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【摘 要】把医院、养老院和养老社区三者结合起来，是建立一个高效、经济的养老模式的必要手段，但建立一个怎么医养结合模式目前尚值得探索。本文从医院学科设置角度，对医院、养老院和养老社区的建立模式进行分析探讨。
【关键词】医院；养老院；养老社区；医养结合
任何生命的个体都是向死而生的。老年是离死亡最近的年龄阶段，也是利用医疗资源最为集中的阶段。医养结合，把医院、养老院和养老社区三者结合起来，是建立一个高效、经济的养老模式的必要手段。因此探索一个合适的医养结合模式对于处于老龄化浪潮席卷下的当代中国而言，不仅对解决养老问题，而且对提振区域经济都会产生深远的影响。
一、以医院为中心的医养结合体
目前，我国在养老模式主要存在家庭养老、自我养老、社会养老等不同形式。从长远来看，家庭养老、自我养老都难以适应社会的快速老年化趋势，社会养老模式会最终取代其他养老形式成为未来养老体系的主导。医养结合模式是对传统社会养老模式的创新，区别于传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务，重新审视了养老服务内容之间的关系，对医疗机构和养老机构之间功能进行整合，将为老年人的健康提供基本医疗服务放在首位，将医护与养老相结合，有助于满足高龄、失能、空巢、患病老人的医疗与养老的多重需求。因此医疗服务是医养结合体的中心环节。一个患病老人，首先需要的得到该病的优质便利的医疗救治，如果同时其又社会养老需求的话，那他会倾向选择与其治疗有关的专业化养老机构。那么此人在疾病急性期是这家医院的住院患者，在疾病缓解期可以是该养老机构的客户兼作医院的门诊患者，因此我们建立怎样的医院是医养结合体经营成败的关键。笔者的建议是建立一个以老年多发疾病为特色科室的综合性医院，并配套以疾病为特色的养护院，可考虑从如下科室选择一至数个建立以该学科为特色的医养结合体。
1.医院的医疗学科设置
（1） 透析中心——肾脏病科——肾病养护院
截至2013年底，中国终末期肾脏疾病（ESRD）患者需要透析患者）数量达到200万左右，但实际接受透析治疗的患者人数仅34.5万左右。因此建立透析中心的市场广阔。肾透析是肾脏替代治疗，治疗方法分为血液透析和腹膜透析，单次治疗时间长，且需要频繁治疗，就近治疗非常必要。可以以透析中心为特色，吸引包括肾透析患者在内的各种慢性肾病患者来肾脏病科救治。并引导其就近养老，选择肾病养护院，保证其救治便利、养老服务专业，有利于提高他们晚年的生活质量。
（2 ）肿瘤治疗中心 ——肿瘤养护院
据2012年癌癥有关报告显示，我国每年新发癌症病例约337万。国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室在《国际癌症杂志》上发布我国2003年—2005年以人群为基础的癌症生存数据我国年龄标准化后的全部癌症5年生存率为30.9%。其中，女性乳腺癌的生存率最高（73%），其次是结直肠癌（47.2%）。而美国目前全部癌症的5年生存率约为70%，其中预后较好的前列腺癌、乳腺癌等癌症5年生存率都超过90%，因此癌症日渐成为慢性疾病。恶性肿瘤患者除需接受除手术、介入、放化疗外，还有很大部分的工作是癌症康复。这部分工作如果是由患者或其家属来完成，对其家庭来说是一个相对大的负担。因此在医院有能力吸纳癌症患者来接受治疗的同时，也应尽可能的将患者留在肿瘤养护院来完成养老。
（3） 神经精神病科——康复中心——神经精神病养护院
目前，我国神经精神疾病，尤其是老年相关的神经精神疾病，如脑血管病、老年退行性的中枢神经疾病发病率高，该类疾病的致残率高，除治疗手段特殊外，其远期康复、生活护理等也相当专业，依赖无专业背景的家庭成员恐难以奏效，因此神经精神病科-康复中心——神经精神病养护院的路径是该类患者难以拒绝的选择。
（4） 中医科——养生中心——传统医疗养护院
现代医学对有相当大部分的老年性疾病，尤其是功能性疾病缺乏一套系统的行之有效的治疗方法，而传统医学，主要是中医，其他如苗医、傣医、蒙医，甚至是印度传统医学都是可以用来帮助患者缓解病情，改善健康的。目前老年人关注健康，热衷养生也是一种普遍的潮流。与其放任这种潮流无序发展，不如建立一个中医科——养生中心——传统医疗养护院平台，引导他们成为科学的规范的救治手段，以期让这部分患者获得更大的助益。
（5） 其他多学科配套发展
从病人的需求上看，该模式需要建立在一个二级以上综合医院的框架上展开。强势的专科特色是吸引大量病员就诊的亮点，是继而进行分类性的专业养老的基础。但是老年人的生理特点是基础疾病多，如果缺乏多学科配套，缺少对其他系统常见疾病的诊治能力，就会导致病源流失，使专科-专业养护机构的模式难以为继。
2.学科设置的需注意的几个问题：（1）市场：可考虑目前需救治病人数量庞大，现有医疗资源相对紧张的领域：如肾透析；可适当考虑某疾病领域虽患病人数有限，但治疗上仍有盲点的（2）设备：后起的医院缺乏历史的沉淀，要在短时间内异军突起，宜优先选择高度依赖设备，从业人员可经短期培训即可上岗的专科。
3.应用该模式的几个优点
（1）将养老作为医疗的后续环节：赵艺研究认为医养结合养老机构普遍存在的问题是医疗服务层次有待提高，其在实地考察中发现，现有的医养结合型养老机构中能达到较高医疗层次的较少，只有少数专业医院附属的养老机构或由医院直接转为养老院的才具有较高的医疗服务，大多数医养结合型养老仅内设医疗机构，医疗水平还达不到专业医准，医护水平偏低，难以满足病患老人的需求。我们提倡的模式就是建立在医院基础上，可以满足大部分病患老人的医疗需求，而由医生推荐选择的有专科护理背景的养老机构使病人更放心入住。（2）分类管理：养老产业的大量人力投入注定其是一个微利行业。由医疗机构对老人进行分类，入住养老机构后实施专科管理，可以提供劳动效率，提高利润空间。理由如下：i 专业化对护理效率的提高：一个护理人员看护的对象由包含慢性肾功能不全、帕金森病、痴呆、糖尿病等多种不同类型老人组成，其护理是相当困难的。如果我们训练一个护理人员主要看护以帕金森病为主要疾病的老人，其看护的人数可以增加，护理的内容也更专业；ii 自护的成分增加：orem护理理论把护理分为自我护护部分和补偿护理部分，有类似疾病的病人聚集在一起通过健康教育，首先可以增加其自我护理的能力的，其次不同护理能力的病人在一起可以相互协作，互相帮助，是可以提高其完成其部分补偿护理的能力的，这也是减少护理人员劳动强度的一个重要途径。 二、医养结合体基础上的老年地产及老年社区建设
20世纪八九十年代，美国养老服务实现了社会化转向，大大小小数以万计的养老社区遍布全美各州，带动养老产业经济蓬勃发展，成为新的经济增长点。据有关报道，1986年美国老年人消费额达到8000亿美元，占当年美国GDP的18%，而在2008年以来的新一轮经济危机中，美国养老社区发展并未受到太大冲击，在普遍疲软的美国房地产可谓一枝独秀。。美国养老社区的发展经验告诉我们养老社区开发可带动养老产业发展，形成新的经济增长点，进一步促进社会繁荣与稳定。美国最早的养老社区开端于独立前的“凯斯利养老社区”（Kearsley Retirement
Community）。1772年，费城教会根据约翰·凯斯利（John Kearsley）医生的遗嘱，用他的遗产在费城建立一所基督教堂医院（Christ ChurchHospital），占地13英亩，专门收容穷人和体弱的寡妇，后来逐渐发展成为一个独立的非营利性高级护理社区，为低收入老年人提供持续照顾，由此可见美国老年社区也是从医院发轫的。从西方国家的养老发展阶段上看，其初起阶段是基于老年生存需求和安全需求，建立养老院，继而是因健康需求和生活需求而建立养老公寓阶段，到当代为满足老人精神、社会、自我实现需求而设立老年社区阶段。中国的老年化是与生育政策相伴随的，来势汹涌，不再具有分阶段发展的历史机遇，可考虑三阶段合一，尝试在医疗健康产业上的三合一老年社区建立。
三、老年社区促进老年相关产业的集中化发展
以美国“太阳城”为例，在老年社区内必然要发展与社区规模相配套的衣食住行、娱乐、体育服务。另外，鉴于老年健康产业的巨大经济前景，老年社区注定是吸引各路资本进入、各种新生事物产出的平台，老年健康产业与老年社区结合必获得长足发展。中国目前的家庭和人口年龄特点，笔者认为老年产业不可能长期作为一个劳动力密集的产业，其劳动力替代手段的研究已迫在眉睫，老年社区也是其探索发展的重要舞台。
参考文献：
[1]孙雯芊.丁先存.公立医院医养结合模式可行性研究——以合肥市滨湖医院老年科為例.-安徽农业大学学报（社会科学版） 2013（5）：69-74
[2]http：//www.jkb.com.cn/news/depth/2014/1103/354070.html.
[3]刘旦中国养老社区开发和运营模式研究，经济论坛 2015（7）：79-84.
[4]张卫国 美国养老社区研究，世界经济与政治论坛 2012（5）：136-149.
[5]李沛霖.美国养老产业的发展及其对中国的启示.广东经济，2008（6）50.
作者简介：
陈杰.医学博士，内科主治医师。
【关键词】医院；养老院；养老社区；医养结合
任何生命的个体都是向死而生的。老年是离死亡最近的年龄阶段，也是利用医疗资源最为集中的阶段。医养结合，把医院、养老院和养老社区三者结合起来，是建立一个高效、经济的养老模式的必要手段。因此探索一个合适的医养结合模式对于处于老龄化浪潮席卷下的当代中国而言，不仅对解决养老问题，而且对提振区域经济都会产生深远的影响。
一、以医院为中心的医养结合体
目前，我国在养老模式主要存在家庭养老、自我养老、社会养老等不同形式。从长远来看，家庭养老、自我养老都难以适应社会的快速老年化趋势，社会养老模式会最终取代其他养老形式成为未来养老体系的主导。医养结合模式是对传统社会养老模式的创新，区别于传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务，重新审视了养老服务内容之间的关系，对医疗机构和养老机构之间功能进行整合，将为老年人的健康提供基本医疗服务放在首位，将医护与养老相结合，有助于满足高龄、失能、空巢、患病老人的医疗与养老的多重需求。因此医疗服务是医养结合体的中心环节。一个患病老人，首先需要的得到该病的优质便利的医疗救治，如果同时其又社会养老需求的话，那他会倾向选择与其治疗有关的专业化养老机构。那么此人在疾病急性期是这家医院的住院患者，在疾病缓解期可以是该养老机构的客户兼作医院的门诊患者，因此我们建立怎样的医院是医养结合体经营成败的关键。笔者的建议是建立一个以老年多发疾病为特色科室的综合性医院，并配套以疾病为特色的养护院，可考虑从如下科室选择一至数个建立以该学科为特色的医养结合体。
1.医院的医疗学科设置
（1） 透析中心——肾脏病科——肾病养护院
截至2013年底，中国终末期肾脏疾病（ESRD）患者需要透析患者）数量达到200万左右，但实际接受透析治疗的患者人数仅34.5万左右。因此建立透析中心的市场广阔。肾透析是肾脏替代治疗，治疗方法分为血液透析和腹膜透析，单次治疗时间长，且需要频繁治疗，就近治疗非常必要。可以以透析中心为特色，吸引包括肾透析患者在内的各种慢性肾病患者来肾脏病科救治。并引导其就近养老，选择肾病养护院，保证其救治便利、养老服务专业，有利于提高他们晚年的生活质量。
（2 ）肿瘤治疗中心 ——肿瘤养护院
据2012年癌癥有关报告显示，我国每年新发癌症病例约337万。国家癌症中心全国肿瘤防治研究办公室在《国际癌症杂志》上发布我国2003年—2005年以人群为基础的癌症生存数据我国年龄标准化后的全部癌症5年生存率为30.9%。其中，女性乳腺癌的生存率最高（73%），其次是结直肠癌（47.2%）。而美国目前全部癌症的5年生存率约为70%，其中预后较好的前列腺癌、乳腺癌等癌症5年生存率都超过90%，因此癌症日渐成为慢性疾病。恶性肿瘤患者除需接受除手术、介入、放化疗外，还有很大部分的工作是癌症康复。这部分工作如果是由患者或其家属来完成，对其家庭来说是一个相对大的负担。因此在医院有能力吸纳癌症患者来接受治疗的同时，也应尽可能的将患者留在肿瘤养护院来完成养老。
（3） 神经精神病科——康复中心——神经精神病养护院
目前，我国神经精神疾病，尤其是老年相关的神经精神疾病，如脑血管病、老年退行性的中枢神经疾病发病率高，该类疾病的致残率高，除治疗手段特殊外，其远期康复、生活护理等也相当专业，依赖无专业背景的家庭成员恐难以奏效，因此神经精神病科-康复中心——神经精神病养护院的路径是该类患者难以拒绝的选择。
（4） 中医科——养生中心——传统医疗养护院
现代医学对有相当大部分的老年性疾病，尤其是功能性疾病缺乏一套系统的行之有效的治疗方法，而传统医学，主要是中医，其他如苗医、傣医、蒙医，甚至是印度传统医学都是可以用来帮助患者缓解病情，改善健康的。目前老年人关注健康，热衷养生也是一种普遍的潮流。与其放任这种潮流无序发展，不如建立一个中医科——养生中心——传统医疗养护院平台，引导他们成为科学的规范的救治手段，以期让这部分患者获得更大的助益。
（5） 其他多学科配套发展
从病人的需求上看，该模式需要建立在一个二级以上综合医院的框架上展开。强势的专科特色是吸引大量病员就诊的亮点，是继而进行分类性的专业养老的基础。但是老年人的生理特点是基础疾病多，如果缺乏多学科配套，缺少对其他系统常见疾病的诊治能力，就会导致病源流失，使专科-专业养护机构的模式难以为继。
2.学科设置的需注意的几个问题：（1）市场：可考虑目前需救治病人数量庞大，现有医疗资源相对紧张的领域：如肾透析；可适当考虑某疾病领域虽患病人数有限，但治疗上仍有盲点的（2）设备：后起的医院缺乏历史的沉淀，要在短时间内异军突起，宜优先选择高度依赖设备，从业人员可经短期培训即可上岗的专科。
3.应用该模式的几个优点
（1）将养老作为医疗的后续环节：赵艺研究认为医养结合养老机构普遍存在的问题是医疗服务层次有待提高，其在实地考察中发现，现有的医养结合型养老机构中能达到较高医疗层次的较少，只有少数专业医院附属的养老机构或由医院直接转为养老院的才具有较高的医疗服务，大多数医养结合型养老仅内设医疗机构，医疗水平还达不到专业医准，医护水平偏低，难以满足病患老人的需求。我们提倡的模式就是建立在医院基础上，可以满足大部分病患老人的医疗需求，而由医生推荐选择的有专科护理背景的养老机构使病人更放心入住。（2）分类管理：养老产业的大量人力投入注定其是一个微利行业。由医疗机构对老人进行分类，入住养老机构后实施专科管理，可以提供劳动效率，提高利润空间。理由如下：i 专业化对护理效率的提高：一个护理人员看护的对象由包含慢性肾功能不全、帕金森病、痴呆、糖尿病等多种不同类型老人组成，其护理是相当困难的。如果我们训练一个护理人员主要看护以帕金森病为主要疾病的老人，其看护的人数可以增加，护理的内容也更专业；ii 自护的成分增加：orem护理理论把护理分为自我护护部分和补偿护理部分，有类似疾病的病人聚集在一起通过健康教育，首先可以增加其自我护理的能力的，其次不同护理能力的病人在一起可以相互协作，互相帮助，是可以提高其完成其部分补偿护理的能力的，这也是减少护理人员劳动强度的一个重要途径。 二、医养结合体基础上的老年地产及老年社区建设
20世纪八九十年代，美国养老服务实现了社会化转向，大大小小数以万计的养老社区遍布全美各州，带动养老产业经济蓬勃发展，成为新的经济增长点。据有关报道，1986年美国老年人消费额达到8000亿美元，占当年美国GDP的18%，而在2008年以来的新一轮经济危机中，美国养老社区发展并未受到太大冲击，在普遍疲软的美国房地产可谓一枝独秀。。美国养老社区的发展经验告诉我们养老社区开发可带动养老产业发展，形成新的经济增长点，进一步促进社会繁荣与稳定。美国最早的养老社区开端于独立前的“凯斯利养老社区”（Kearsley Retirement
Community）。1772年，费城教会根据约翰·凯斯利（John Kearsley）医生的遗嘱，用他的遗产在费城建立一所基督教堂医院（Christ ChurchHospital），占地13英亩，专门收容穷人和体弱的寡妇，后来逐渐发展成为一个独立的非营利性高级护理社区，为低收入老年人提供持续照顾，由此可见美国老年社区也是从医院发轫的。从西方国家的养老发展阶段上看，其初起阶段是基于老年生存需求和安全需求，建立养老院，继而是因健康需求和生活需求而建立养老公寓阶段，到当代为满足老人精神、社会、自我实现需求而设立老年社区阶段。中国的老年化是与生育政策相伴随的，来势汹涌，不再具有分阶段发展的历史机遇，可考虑三阶段合一，尝试在医疗健康产业上的三合一老年社区建立。
三、老年社区促进老年相关产业的集中化发展
以美国“太阳城”为例，在老年社区内必然要发展与社区规模相配套的衣食住行、娱乐、体育服务。另外，鉴于老年健康产业的巨大经济前景，老年社区注定是吸引各路资本进入、各种新生事物产出的平台，老年健康产业与老年社区结合必获得长足发展。中国目前的家庭和人口年龄特点，笔者认为老年产业不可能长期作为一个劳动力密集的产业，其劳动力替代手段的研究已迫在眉睫，老年社区也是其探索发展的重要舞台。
参考文献：
[1]孙雯芊.丁先存.公立医院医养结合模式可行性研究——以合肥市滨湖医院老年科為例.-安徽农业大学学报（社会科学版） 2013（5）：69-74
[2]http：//www.jkb.com.cn/news/depth/2014/1103/354070.html.
[3]刘旦中国养老社区开发和运营模式研究，经济论坛 2015（7）：79-84.
[4]张卫国 美国养老社区研究，世界经济与政治论坛 2012（5）：136-149.
[5]李沛霖.美国养老产业的发展及其对中国的启示.广东经济，2008（6）50.
作者简介：
陈杰.医学博士，内科主治医师。