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中图分类号：R74 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0110-03
更年期综合征是指绝经期前后首次出现抑郁、焦虑、易激惹、疑病及伴植物神经功能紊乱等。我国由于长期受生物医学模式影响，药物治疗更年期综合征为首选，而忽略了非药物治疗和心理方面的治疗。作者采用非药物疗法中推拿治疗联合心理治疗与单纯药物治疗进行疗效对比，以探讨推拿和心理疗法在更年期综合征中的作用，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
收集2009年6 月至2011 年6 月以更年期综合征就诊于本门诊患者64 例。均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订本中更年期综合征的诊断标准。64 例均为女性。将其随机分为两组，A 组(推拿疗法合并心理疗法) 33 例，年龄45～58 岁，平均(49.5 ±4.7)岁；病程0.5～4.5 年，平均(2.86 ±1.62) 年；文化程度大学及高中各5 例，初中7 例，小学及以下16 例。B 组(单用多虑平治疗) 31 例，年龄45～56 岁，平均(50 ±6.0) 岁；病程0.5～4.5 年，平均(2.72 ±1.51) 年；文化程度大学及高中各4例，初中6 例，小学及以下17 例。两组间年龄、病程、文化程度等经统计分析均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗方法：B组均服用多虑平治疗，始量25mg，2 次/ d，1 周内加到50 mg，2 次/ d，以后视疗效及不良反应情况调整剂量，最大用量为250mg/ d。
1.2.2 推拿疗法：A组均采用
A.推拿疗法刺激的穴位及经脉：①四肢十二经脉循行线 循行于四肢的除胸、腹部以后外经络循行线，叩击点重点在穴位。②头气街主要取百会、风池、风府；胸、腹气街主要取彧中、神藏、灵墟、神封、步廊、上脘、中脘、下脘、天枢、关元、归来、带脉、足太阳膀胱第一、二侧线穴位；胫气街主要取气冲、太溪、照海、太冲、三阴交、委中、委阳。③四海：水谷之海取气冲、足三里；髓海取百会、风府；气海取颈段夹脊、人迎；十二经脉之海取大杼、巨虚上廉、巨虚下廉。
B.操作步骤：分为患者坐位、俯卧位、仰卧位依次进行。①坐位：点按胸部肾经彧中、神藏、灵墟、神封、步廊，腹部上脘、中脘、下脘、双天枢、关元、归来2次，按压人迎颈总动脉搏动处15秒，放开后按压百会穴15秒，依次点叩双臂部手阳明、手太阳、手少阳、手太阴、手少阴、手厥阴经5遍，以患者有较强胀重感为度。②俯卧位：按揉风池、风府及颈项部两侧肌肉5遍，点叩背部足太阳经第一、二侧线及下肢足太阳经、下肢足少阳经5遍，重点背俞穴，以局部充血发红有热感为度。③仰卧位：按揉睛明、听宫、耳门3次；指掐双上肢井穴1次；指按双侧极泉15秒，以上肢热感为度；四指按脐左腹主动脉处15秒，拇指按压双气冲（股动脉搏动处）15秒；依次点叩双下肢足阳明、足太阴经、足少阴经、足厥阴经5遍；重点足三里、太溪、照海、太冲、三阴交，以较强胀重感为度；指掐双足趾井穴1次；拿腘窝处委中、委阳穴1次，最后坐位拿肩井3次，掌拍背、腰部结束。临床表现以实证为主的予以较重刺激；临床表现以虚证为主的手法宜柔和。全部操作时间一般在10～15分钟之间。
1.2.3 心理疗法：A 组病人给予心理治疗，目的是帮助病人认识了解自己的疾病。每次30～40 min ，病人每周2 次，一共8周。治疗的主要步骤：由本人对每位病人进行治疗， ①首先与病人建立良好的医患关系，认真倾听病人对病情倾诉，取得病人的信任。②了解熟悉病人的家庭背景，性格特点，人生经历及对生活有重大影响的事件。③了解临床症状的演变，结合相应的心理评定量表(SCL -90) ，进一步制定正确的心理治疗措施，对同一病人在不同时期可采用某一种心理治疗方法，主要使患者领悟并纠正其认知结构中错误的思维模式。行为治疗，主要采取放松训练，解除病人紧张情绪及不良行为，顺其自然，让病人带着症状去生活、工作和学习，干一些力所能及的日常劳动。④让病人之间互相交谈，谈自身的病症，让其与痊愈的病人谈体会，从而认识自身疾病。⑤配合用通俗易懂的医学知识和有关科学知识正确解释更年期的有关临床表现及预后，取得病人的配合。
1.3 疗效评定
1.3.1 患者主观评定：治疗结束后由患者根据下列标准评定自己的疗效级别。①无效：主观感觉没有一点好转；②好转：主观感觉有一定好转，但大部分主诉症状仍存在；③显著好转：主观感觉明显好转，大部分症状已经消失；④痊愈：主观感觉恢复正常，所有主诉症状全部消失。
1.3.2 症状自评量表(SCL-90) 评定：在治疗开始前及结束后(8 周末) 分别由患者填写症状自评量表( SCL-90) ，对不明白的问题由医师给予解释，无文化者可由医师代笔。
1.4 统计学处理
计数资料用相对数表示，用x2 检验比较相关组间差异性，计量资料用t 检验进行相关组间资料的比较。
2 结果
2.1 疗效评定
A 组患者中1 例未能进行最后一次(8 周末) 的SCL-90 自评量表的测定，自行脱落，而未纳入分析，其余32 例均完成8 周末治疗。其中无效5 例，进步18 例，显著进步7 例，痊愈2 例：总有效率(进步及以上) 为84.4 %。B 组全部完成治疗，其中无效18 例，进步9 例，显著进步4例，无痊愈者；总有效率为41.9%。A 组总有效率显著高于B 组(x2=12.23 ， P<0.01) 。
2.2 两组治疗前后SCL-90总分及因子分比较
将两组治疗前与治疗后SCL-90总分及因子分比较，A组的躯体化、抑郁、焦虑、其他因子分和总分在治疗结束后均显著性降低。B 組只有抑郁、焦虑因子分显著降低。两组间比较有显著性差异(P<0.05) 。
3 讨论
中医学对围绝经期综合征的描述散见于“脏躁”、“年老血崩”、“年老经断复来”、“百合病”、“心悸”、“郁证”、“不寐”等病证的论述中。罗元恺等多数学者认为肾虚是造成围绝经期综合征的根本原因。综合既往研究，肾虚的特点有三：一是肾虚为主，阴虚型较阴阳两虚为多；二是阴虚、阳虚常同时并存，且有偏颇侧重；三是阴阳极易失衡，临床表现为烘热、畏寒相继出现，对药性寒热极为敏感。
围绝经期综合征的病机以肾虚为病理基础，肝郁为发病的基本环节，以痰湿瘀血内生为结果的多器官的功能紊乱。因此治疗该病在于调节人体脏腑的功能及气血的运行，调节五脏六腑功能，
目前现代医学治疗围绝经期综合征的方法主要采用激素补充疗法，但是长期应用存在潜在危险性。现代中医多根据四诊信息，以补肝肾、疏肝、清肝、理气活血等为法则，辨证分型论治，虽行之有效，但较难掌握，治疗效果因人而异。针灸和推拿治疗本病临床报道不多，但是疗效显著。推拿和针灸对比，推拿手法安全简单，取穴更可以兼顾本病涉及到的各个方面。在继承老一辈临床经验和长期临床观察的基础上，在中医学经络脏腑相关理论和气街四海理论为指导下，我们采用推拿联合心理疗法治疗围绝经期综合征取得良好效果。
四气街是经气汇集之处；四海主持全身的气血、营卫、津液的化生和运行，又是气血汇聚之处，并指出了运行的主要通路。胸气街、气海所在，心肺居之；腹气街、水谷之海所在，脾胃肝肾居之；头气街、髓海所在主要是大脑；下肢的胫气街是部分血海所在。《灵枢•卫气》篇 “故气在头者，止之于脑；气在胸者，止之于膺与背腧；气在腹者，止之背腧与冲脉于脐左右之动脉者；气在胫者，止之气街与承山、踝上以下。”四气街的穴位主要是百会、风府、足太阳膀胱经背俞穴、胸部穴位、腹部腹主动脉搏动处、气冲、承山穴等；《灵枢•海论》“胃者水谷之海，其输上在气街，下至三里；冲脉者为十二经脉之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉，膻中者为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎；脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，四海的穴位主要在气冲、足三里、大杼、巨虚上、下廉、颈部穴位、人迎、百会、风府。四气街加强了经脉脏腑之间的联系，可调节经脉的气血循环，是解除经脉瘀滞的关键；四海聚集人体气血精髓等精微物质，濡养人体脏腑经络、四肢百骸点穴疗法采用叩击、切掐、按点等手法，比较全面地刺激了各个脏腑器官的相关穴位，有助于气血流通，恢复阴平阳秘、气血调和的状态。
本研究证明，推拿联合心理治疗能取得最佳疗效。心理治疗已应用于各科，尤其是精神科广泛应用，疗效较好。我们在治疗更年期综合征病人时，在与病人建立良好的医患关系的基础上，通过交谈分析，挖掘病人的心理因素，以及了解病人的自身病症的感性认识，针对病人不同症状及病情的心理特点，应用通俗易懂的医学知识与病人讲解在步入更年期后机体的变化，所出现的某些躯体上的不适以及可能出现的症状等。再通过病人之间的交流，进一步认识进入更年期后的临床表现有个体差异，通过治疗效果好的实例解除病人对自身疾病的不正确认识，让病人认识到更年期综合征是一种心身疾病。
参考文献
[1] 汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999. 31～35.
[2] 沈渔.精神病学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,1988.378～379.
[3] 夏镇夷.精神病学[M].北京:人民卫生出版社,1984.70～71.
[4] 冯永林,王政科,刘兰花,等.更年期女性抑郁主观感受的流行病学调查[J].中国神经精神疾病杂志,2001,27(2);131.
[5] 张苏明,江红,何池中,等.更年期与阿尔茨海默病[J].国外医学精神病学分册,2001,28 (2);118.
[6] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].第1辑.1993.186.
更年期综合征是指绝经期前后首次出现抑郁、焦虑、易激惹、疑病及伴植物神经功能紊乱等。我国由于长期受生物医学模式影响，药物治疗更年期综合征为首选，而忽略了非药物治疗和心理方面的治疗。作者采用非药物疗法中推拿治疗联合心理治疗与单纯药物治疗进行疗效对比，以探讨推拿和心理疗法在更年期综合征中的作用，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
收集2009年6 月至2011 年6 月以更年期综合征就诊于本门诊患者64 例。均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订本中更年期综合征的诊断标准。64 例均为女性。将其随机分为两组，A 组(推拿疗法合并心理疗法) 33 例，年龄45～58 岁，平均(49.5 ±4.7)岁；病程0.5～4.5 年，平均(2.86 ±1.62) 年；文化程度大学及高中各5 例，初中7 例，小学及以下16 例。B 组(单用多虑平治疗) 31 例，年龄45～56 岁，平均(50 ±6.0) 岁；病程0.5～4.5 年，平均(2.72 ±1.51) 年；文化程度大学及高中各4例，初中6 例，小学及以下17 例。两组间年龄、病程、文化程度等经统计分析均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗方法：B组均服用多虑平治疗，始量25mg，2 次/ d，1 周内加到50 mg，2 次/ d，以后视疗效及不良反应情况调整剂量，最大用量为250mg/ d。
1.2.2 推拿疗法：A组均采用
A.推拿疗法刺激的穴位及经脉：①四肢十二经脉循行线 循行于四肢的除胸、腹部以后外经络循行线，叩击点重点在穴位。②头气街主要取百会、风池、风府；胸、腹气街主要取彧中、神藏、灵墟、神封、步廊、上脘、中脘、下脘、天枢、关元、归来、带脉、足太阳膀胱第一、二侧线穴位；胫气街主要取气冲、太溪、照海、太冲、三阴交、委中、委阳。③四海：水谷之海取气冲、足三里；髓海取百会、风府；气海取颈段夹脊、人迎；十二经脉之海取大杼、巨虚上廉、巨虚下廉。
B.操作步骤：分为患者坐位、俯卧位、仰卧位依次进行。①坐位：点按胸部肾经彧中、神藏、灵墟、神封、步廊，腹部上脘、中脘、下脘、双天枢、关元、归来2次，按压人迎颈总动脉搏动处15秒，放开后按压百会穴15秒，依次点叩双臂部手阳明、手太阳、手少阳、手太阴、手少阴、手厥阴经5遍，以患者有较强胀重感为度。②俯卧位：按揉风池、风府及颈项部两侧肌肉5遍，点叩背部足太阳经第一、二侧线及下肢足太阳经、下肢足少阳经5遍，重点背俞穴，以局部充血发红有热感为度。③仰卧位：按揉睛明、听宫、耳门3次；指掐双上肢井穴1次；指按双侧极泉15秒，以上肢热感为度；四指按脐左腹主动脉处15秒，拇指按压双气冲（股动脉搏动处）15秒；依次点叩双下肢足阳明、足太阴经、足少阴经、足厥阴经5遍；重点足三里、太溪、照海、太冲、三阴交，以较强胀重感为度；指掐双足趾井穴1次；拿腘窝处委中、委阳穴1次，最后坐位拿肩井3次，掌拍背、腰部结束。临床表现以实证为主的予以较重刺激；临床表现以虚证为主的手法宜柔和。全部操作时间一般在10～15分钟之间。
1.2.3 心理疗法：A 组病人给予心理治疗，目的是帮助病人认识了解自己的疾病。每次30～40 min ，病人每周2 次，一共8周。治疗的主要步骤：由本人对每位病人进行治疗， ①首先与病人建立良好的医患关系，认真倾听病人对病情倾诉，取得病人的信任。②了解熟悉病人的家庭背景，性格特点，人生经历及对生活有重大影响的事件。③了解临床症状的演变，结合相应的心理评定量表(SCL -90) ，进一步制定正确的心理治疗措施，对同一病人在不同时期可采用某一种心理治疗方法，主要使患者领悟并纠正其认知结构中错误的思维模式。行为治疗，主要采取放松训练，解除病人紧张情绪及不良行为，顺其自然，让病人带着症状去生活、工作和学习，干一些力所能及的日常劳动。④让病人之间互相交谈，谈自身的病症，让其与痊愈的病人谈体会，从而认识自身疾病。⑤配合用通俗易懂的医学知识和有关科学知识正确解释更年期的有关临床表现及预后，取得病人的配合。
1.3 疗效评定
1.3.1 患者主观评定：治疗结束后由患者根据下列标准评定自己的疗效级别。①无效：主观感觉没有一点好转；②好转：主观感觉有一定好转，但大部分主诉症状仍存在；③显著好转：主观感觉明显好转，大部分症状已经消失；④痊愈：主观感觉恢复正常，所有主诉症状全部消失。
1.3.2 症状自评量表(SCL-90) 评定：在治疗开始前及结束后(8 周末) 分别由患者填写症状自评量表( SCL-90) ，对不明白的问题由医师给予解释，无文化者可由医师代笔。
1.4 统计学处理
计数资料用相对数表示，用x2 检验比较相关组间差异性，计量资料用t 检验进行相关组间资料的比较。
2 结果
2.1 疗效评定
A 组患者中1 例未能进行最后一次(8 周末) 的SCL-90 自评量表的测定，自行脱落，而未纳入分析，其余32 例均完成8 周末治疗。其中无效5 例，进步18 例，显著进步7 例，痊愈2 例：总有效率(进步及以上) 为84.4 %。B 组全部完成治疗，其中无效18 例，进步9 例，显著进步4例，无痊愈者；总有效率为41.9%。A 组总有效率显著高于B 组(x2=12.23 ， P<0.01) 。
2.2 两组治疗前后SCL-90总分及因子分比较
将两组治疗前与治疗后SCL-90总分及因子分比较，A组的躯体化、抑郁、焦虑、其他因子分和总分在治疗结束后均显著性降低。B 組只有抑郁、焦虑因子分显著降低。两组间比较有显著性差异(P<0.05) 。
3 讨论
中医学对围绝经期综合征的描述散见于“脏躁”、“年老血崩”、“年老经断复来”、“百合病”、“心悸”、“郁证”、“不寐”等病证的论述中。罗元恺等多数学者认为肾虚是造成围绝经期综合征的根本原因。综合既往研究，肾虚的特点有三：一是肾虚为主，阴虚型较阴阳两虚为多；二是阴虚、阳虚常同时并存，且有偏颇侧重；三是阴阳极易失衡，临床表现为烘热、畏寒相继出现，对药性寒热极为敏感。
围绝经期综合征的病机以肾虚为病理基础，肝郁为发病的基本环节，以痰湿瘀血内生为结果的多器官的功能紊乱。因此治疗该病在于调节人体脏腑的功能及气血的运行，调节五脏六腑功能，
目前现代医学治疗围绝经期综合征的方法主要采用激素补充疗法，但是长期应用存在潜在危险性。现代中医多根据四诊信息，以补肝肾、疏肝、清肝、理气活血等为法则，辨证分型论治，虽行之有效，但较难掌握，治疗效果因人而异。针灸和推拿治疗本病临床报道不多，但是疗效显著。推拿和针灸对比，推拿手法安全简单，取穴更可以兼顾本病涉及到的各个方面。在继承老一辈临床经验和长期临床观察的基础上，在中医学经络脏腑相关理论和气街四海理论为指导下，我们采用推拿联合心理疗法治疗围绝经期综合征取得良好效果。
四气街是经气汇集之处；四海主持全身的气血、营卫、津液的化生和运行，又是气血汇聚之处，并指出了运行的主要通路。胸气街、气海所在，心肺居之；腹气街、水谷之海所在，脾胃肝肾居之；头气街、髓海所在主要是大脑；下肢的胫气街是部分血海所在。《灵枢•卫气》篇 “故气在头者，止之于脑；气在胸者，止之于膺与背腧；气在腹者，止之背腧与冲脉于脐左右之动脉者；气在胫者，止之气街与承山、踝上以下。”四气街的穴位主要是百会、风府、足太阳膀胱经背俞穴、胸部穴位、腹部腹主动脉搏动处、气冲、承山穴等；《灵枢•海论》“胃者水谷之海，其输上在气街，下至三里；冲脉者为十二经脉之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉，膻中者为气之海，其输上在于柱骨之上下，前在于人迎；脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”，四海的穴位主要在气冲、足三里、大杼、巨虚上、下廉、颈部穴位、人迎、百会、风府。四气街加强了经脉脏腑之间的联系，可调节经脉的气血循环，是解除经脉瘀滞的关键；四海聚集人体气血精髓等精微物质，濡养人体脏腑经络、四肢百骸点穴疗法采用叩击、切掐、按点等手法，比较全面地刺激了各个脏腑器官的相关穴位，有助于气血流通，恢复阴平阳秘、气血调和的状态。
本研究证明，推拿联合心理治疗能取得最佳疗效。心理治疗已应用于各科，尤其是精神科广泛应用，疗效较好。我们在治疗更年期综合征病人时，在与病人建立良好的医患关系的基础上，通过交谈分析，挖掘病人的心理因素，以及了解病人的自身病症的感性认识，针对病人不同症状及病情的心理特点，应用通俗易懂的医学知识与病人讲解在步入更年期后机体的变化，所出现的某些躯体上的不适以及可能出现的症状等。再通过病人之间的交流，进一步认识进入更年期后的临床表现有个体差异，通过治疗效果好的实例解除病人对自身疾病的不正确认识，让病人认识到更年期综合征是一种心身疾病。
参考文献
[1] 汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999. 31～35.
[2] 沈渔.精神病学[M].第二版.北京:人民卫生出版社,1988.378～379.
[3] 夏镇夷.精神病学[M].北京:人民卫生出版社,1984.70～71.
[4] 冯永林,王政科,刘兰花,等.更年期女性抑郁主观感受的流行病学调查[J].中国神经精神疾病杂志,2001,27(2);131.
[5] 张苏明,江红,何池中,等.更年期与阿尔茨海默病[J].国外医学精神病学分册,2001,28 (2);118.
[6] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].第1辑.1993.186.