论文部分内容阅读
摘要：目的 探讨经外周置入中心静脉导管发生堵塞的原因和减少外周置入中心静脉导管堵塞的护理对策。方法 2006年7月至2008年12月，136例留置PICC导管进行静脉输液、静脉高价营养及化疗患者的临床资料进行分析，其中8例留置PICC患者发生堵管，6例经处理后得到再通，2例无法再通而拔管。结果 PICC导管堵塞与护士操作不当、输注高浓度药物前后冲管及封管方法不正确、老年患者血液黏度异常有关。结论 了解并合理应用PICC导管，正确的冲管及正压封管，配制浓度适宜的封管液，合理用药,严密观察，可防止导管堵塞，延长导管留置时间，减轻患者的痛苦及经济负担，提高护理质量，更好地为患者服务。
关键词：导管置入术 中心静脉 导管堵塞 因素 护理对策
中图分类号：R47 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0003-03
外周置入中心静脉导管(peripherally insened centralcatheter)简称PICC导管，是经肘前浅静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入，头端到达上腔静脉的下1／3起到外周血管置管。外周置入中心静脉导管为需要长期输液且静脉条件差的患者提供了良好的静脉通道，给患者带来方便，给抢救患者争取了时间。且操作简单易掌握，成功率高，在床旁即可操作。PICC在临床广泛应用中，并发症的发生也随之增多．如导管相关性感染、静脉炎、导管异位、导管滑脱断裂、导管堵塞、血栓形成等，导管堵塞是临床应用过程中除感染外发生率最高的并发症。我科从2006年7月至2008年12月开展此技术至今共成功穿刺136例，取得良好效果。但有8例发生堵管，2例因处理后无法再通而拔管。因此，预防PICC导管堵塞是护理工作者必须重视的问题。我们结合临床病例，对导管堵塞的原因进行分析，将预防和减少导管堵塞的护理措施和对策总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院化疗科2006年7月至2008年12月接受PICC置管术的肿瘤患者136例。其中男72例，女64例，均为肿瘤患者。血管选择：贵要静脉90例，肘正中静脉37例，头静脉9例。置管时间最长190d．最短7d。其中轻度堵管例6例，严重堵管2例。
1.2 材料
采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式导管与美国BD公司生产的硅胶材料PICC导管。根据患者静脉情况选择导管型号为4F或5F。
1.3判断标准
(1)轻度堵塞：输注速度减慢。(2)完全堵管：患者的输液无法进行。
2 堵管的相关因素
2.1 导管堵塞的原因
分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者是由于封管时机、方法不正确导致血液返流，在管腔内形成凝块或血栓所致：后者是导管管径选择不当，导致扭曲打折、血液黏度异常者，药物结晶沉积所致。
2.2 与护士的操作有关
(1)正压封管操作不正确，造成血液反流，引起导管堵塞。(2)封管液的浓度配制不合适，封管液量少。(3)输液时，更换液体不及时，血液返流，造成堵管。(4)经PICC采血后，未彻底冲管，造成导管堵塞。(5)导管打折或受压。天气炎热时，患者出汗多，使固定导管的3M透明敷贴固定不好，使导管打折；昏迷患者翻身时压迫留置导管的肢体；在置有导管的肢体上部使用血压袖带或止血带，使导管受压，输液暂时停止，引起堵塞。(6)置管时间长。PICC置管较长时间，长期漂浮在血管中，对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓。(7)间断输液患者没有定期冲管、正确封管而造成堵管。
2.3 与输液药物的关系
(1)输注高营养溶液。如高渗性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液体时。因其分子颗粒大，黏稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵塞。(2)甘露醇易结晶，造成晶化堵塞。(3)输入两种以上抗生素时未及时冲管。(4)经常输血患者输血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。
2.4 与老年人血液黏度有关
老年人红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆黏度增高，易促进血液凝固和血栓形成。
2.5 血栓性静脉炎堵塞导管
导管摩擦损伤血管内膜形成血栓性静脉炎，导致导管堵塞。
2.6 导管堵塞的其他原因
(1)导管异位：抽不到回血因纤维蛋白鞘包裹。(2)肝素帽未预充：肝素帽有气泡等。
3 护理
3.1 预防对策
(1)静脉置管前宣教。(2)正确穿刺方法。(3)正确冲管、封管技术：①冲管。重力静脉滴注不能代替冲管，非治疗期间每7天一次．治疗期间在每次静脉输液前、给药后或输注血液制品以及输注TPN后应用20ml生理盐水将导管完全冲干净方可封管。②封管是预防导管堵塞的关键．方法得当，可延长置管时问。封管时，将针头插入肝素帽内，均匀推注肝素盐水封管液，边推注边退针，使封管液充满整个导管腔。使针头退出过程中，导管内始终保持正压状态。不能将针头全部插在肝素帽内，推完封管液后退出针头．这样会使血液随拔针时的负压．倒流入导管，导致血液凝固发生堵塞。(4)防止导管堵塞关键：①先采用无菌生理盐水20ml脉冲式冲管，再用10ml注射器抽25u／ml肝素盐水液3～5 ml正压封管。②不要在置有导管的肢体上部使用血压计袖带或止血带。③经常巡视病房，及时更换液体，防止液体滴空。④穿刺后的第一个24h内必须更换敷贴，无菌透明敷贴可保持1周无菌，夏季天气炎热应及时更换敷贴，一般每周更换2次或隔天1次．敷贴可保证导管穿刺点的无菌状态及避免导管移位或脱落。⑤一般不从留置PICC中采集血液标本，如需采血。采血后要用20ml生理鹽水脉冲式冲洗导管，消毒导管接口，清除残留血迹。⑥封管后的留置导管每天启用时需先用生理盐水15～20ml推注通畅后，再连接输液装置。⑦长期留置PICC导管的老年患者或高血黏度的老年患者．使用低分子肝素钠5000U，12 h一次皮下注射。可防止血栓，减少导管堵塞。⑧注意药物之间的不相容性，合理安排输注液体的顺序，注意药物配伍。尽量不将高营养液体放在最后一组，两组高营养液体之间应输注等渗液体，原则是先输注高营养液体，后输等渗液体。(10)输血时加强巡视．输血时可用生理盐水冲管1～2次，输完用100ml生理盐水快速冲管，减少有形成分的附着，防止导管堵塞。(11)置管超过2周后，每周使用0.1mmol／L的碳酸氢钠2ml冲洗管腔1次，以分解磷酸盐沉淀，减少导管堵管机会，每周更换肝素帽，肝素帽有血渍、污渍及时更换。
3.2 导管输液不畅时的处理
未完全堵塞时应立即注入5～10ml(125U／ml)肝素钠稀释液，夹管20min进行溶栓；当堵塞发生时，首先检查外部因素和患者体位，导管是否扭曲打折，排除其他因素，导管堵塞一般是血凝块形成所致。
3.2.1血凝块堵塞者可用肝素+挤压导管法再通方法：(1)此方法要求两人配合。(2)用10ml注射器吸取配有50～100U／ml的肝素盐水5ml。(3)取下肝素帽接头，注射器接导管回抽，助手从导管接头处开始用手挤压导管，用空注射器边抽边停交替进行，将导管体外血凝块抽入空注射器内，助手用手不停挤压导管，当挤压到穿刺部位时，持空注射器者加大回抽力度，见抽出回血后导管通畅．如未抽出回血可调整导管位置或将导管拔出0.5～1cm。导管通畅后不可将空注射器内液体注入体内，应更换5～10ml注射器抽生理盐水或肝素盐水冲管及正压封管，更换肝素帽接头，接静脉输液器。
3.2.2如回抽不成功，可用溶栓法PICC管去除肝素帽，连接三通管，一通连接稀释的尿激酶(10万U／ml)注射器，另一通连接10ml空注射器，回抽空注射器5～6ml后关闭，打开连接稀释尿激酶侧通，尿激酶因负压进入导管，关闭，5min后用空注射器抽回血。若无回血再回抽一次。在导管堵塞后6h内溶栓，对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大。
总之，正压封管、定期冲管(2d或3d一次)、脉冲式冲管和及时更换肝素帽是预防导管堵塞的关键所在，经以上处理无效时拔管。
4 讨论
导管堵塞根据原因可分为机械性、非血栓性和血栓性3种类型，与导管使用(如输注脂肪乳等高营养液体后冲管不彻底)、封管液种类和用量以及方法不当、患者凝血机制异常等因素有关。有研究表明，导管堵塞的主要原因为血凝性堵塞，其次是非血凝性堵塞。
分析导管堵塞相关因素：正确的冲管和封管方法是临床护士必须掌握的一项重要技术。正确判断堵塞导管的性质，合理配制封管液及浓度、合理使用冲管与封管的注射器。封管方式、方法、合理安排输液顺序、严密观察，专人护理，掌握常见问题的处理方法，能有效地预防和减少导管堵塞的发生。另外，对血凝性堵塞，我科应用溶栓法、肝素+挤压导管再通处理法，能有效再通。患者无并发症，导管也无损伤，既延长PICC管留的时间，减少了患者反复扎针而增加的痛苦，也降低了医疗费用，从而充分发挥PICC的优点。
参考文献
[1] 蒋丽.PICC置管化疗的护理[J].中华现代临床护理学杂志,2006,(11):986～988.
[2] 蔡丽华.PICC置管在恶性血液病化疗患者中的应用及护理[J].现代医院,2008,8(2).
[3] 王晓燕,余燕朝,公庆华,等.中心静脉导管堵塞原因及对策[J].护理研究,2007,21（6B）:1519～1521．
关键词：导管置入术 中心静脉 导管堵塞 因素 护理对策
中图分类号：R47 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0003-03
外周置入中心静脉导管(peripherally insened centralcatheter)简称PICC导管，是经肘前浅静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置入，头端到达上腔静脉的下1／3起到外周血管置管。外周置入中心静脉导管为需要长期输液且静脉条件差的患者提供了良好的静脉通道，给患者带来方便，给抢救患者争取了时间。且操作简单易掌握，成功率高，在床旁即可操作。PICC在临床广泛应用中，并发症的发生也随之增多．如导管相关性感染、静脉炎、导管异位、导管滑脱断裂、导管堵塞、血栓形成等，导管堵塞是临床应用过程中除感染外发生率最高的并发症。我科从2006年7月至2008年12月开展此技术至今共成功穿刺136例，取得良好效果。但有8例发生堵管，2例因处理后无法再通而拔管。因此，预防PICC导管堵塞是护理工作者必须重视的问题。我们结合临床病例，对导管堵塞的原因进行分析，将预防和减少导管堵塞的护理措施和对策总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院化疗科2006年7月至2008年12月接受PICC置管术的肿瘤患者136例。其中男72例，女64例，均为肿瘤患者。血管选择：贵要静脉90例，肘正中静脉37例，头静脉9例。置管时间最长190d．最短7d。其中轻度堵管例6例，严重堵管2例。
1.2 材料
采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式导管与美国BD公司生产的硅胶材料PICC导管。根据患者静脉情况选择导管型号为4F或5F。
1.3判断标准
(1)轻度堵塞：输注速度减慢。(2)完全堵管：患者的输液无法进行。
2 堵管的相关因素
2.1 导管堵塞的原因
分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者是由于封管时机、方法不正确导致血液返流，在管腔内形成凝块或血栓所致：后者是导管管径选择不当，导致扭曲打折、血液黏度异常者，药物结晶沉积所致。
2.2 与护士的操作有关
(1)正压封管操作不正确，造成血液反流，引起导管堵塞。(2)封管液的浓度配制不合适，封管液量少。(3)输液时，更换液体不及时，血液返流，造成堵管。(4)经PICC采血后，未彻底冲管，造成导管堵塞。(5)导管打折或受压。天气炎热时，患者出汗多，使固定导管的3M透明敷贴固定不好，使导管打折；昏迷患者翻身时压迫留置导管的肢体；在置有导管的肢体上部使用血压袖带或止血带，使导管受压，输液暂时停止，引起堵塞。(6)置管时间长。PICC置管较长时间，长期漂浮在血管中，对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓。(7)间断输液患者没有定期冲管、正确封管而造成堵管。
2.3 与输液药物的关系
(1)输注高营养溶液。如高渗性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液体时。因其分子颗粒大，黏稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵塞。(2)甘露醇易结晶，造成晶化堵塞。(3)输入两种以上抗生素时未及时冲管。(4)经常输血患者输血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。
2.4 与老年人血液黏度有关
老年人红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆黏度增高，易促进血液凝固和血栓形成。
2.5 血栓性静脉炎堵塞导管
导管摩擦损伤血管内膜形成血栓性静脉炎，导致导管堵塞。
2.6 导管堵塞的其他原因
(1)导管异位：抽不到回血因纤维蛋白鞘包裹。(2)肝素帽未预充：肝素帽有气泡等。
3 护理
3.1 预防对策
(1)静脉置管前宣教。(2)正确穿刺方法。(3)正确冲管、封管技术：①冲管。重力静脉滴注不能代替冲管，非治疗期间每7天一次．治疗期间在每次静脉输液前、给药后或输注血液制品以及输注TPN后应用20ml生理盐水将导管完全冲干净方可封管。②封管是预防导管堵塞的关键．方法得当，可延长置管时问。封管时，将针头插入肝素帽内，均匀推注肝素盐水封管液，边推注边退针，使封管液充满整个导管腔。使针头退出过程中，导管内始终保持正压状态。不能将针头全部插在肝素帽内，推完封管液后退出针头．这样会使血液随拔针时的负压．倒流入导管，导致血液凝固发生堵塞。(4)防止导管堵塞关键：①先采用无菌生理盐水20ml脉冲式冲管，再用10ml注射器抽25u／ml肝素盐水液3～5 ml正压封管。②不要在置有导管的肢体上部使用血压计袖带或止血带。③经常巡视病房，及时更换液体，防止液体滴空。④穿刺后的第一个24h内必须更换敷贴，无菌透明敷贴可保持1周无菌，夏季天气炎热应及时更换敷贴，一般每周更换2次或隔天1次．敷贴可保证导管穿刺点的无菌状态及避免导管移位或脱落。⑤一般不从留置PICC中采集血液标本，如需采血。采血后要用20ml生理鹽水脉冲式冲洗导管，消毒导管接口，清除残留血迹。⑥封管后的留置导管每天启用时需先用生理盐水15～20ml推注通畅后，再连接输液装置。⑦长期留置PICC导管的老年患者或高血黏度的老年患者．使用低分子肝素钠5000U，12 h一次皮下注射。可防止血栓，减少导管堵塞。⑧注意药物之间的不相容性，合理安排输注液体的顺序，注意药物配伍。尽量不将高营养液体放在最后一组，两组高营养液体之间应输注等渗液体，原则是先输注高营养液体，后输等渗液体。(10)输血时加强巡视．输血时可用生理盐水冲管1～2次，输完用100ml生理盐水快速冲管，减少有形成分的附着，防止导管堵塞。(11)置管超过2周后，每周使用0.1mmol／L的碳酸氢钠2ml冲洗管腔1次，以分解磷酸盐沉淀，减少导管堵管机会，每周更换肝素帽，肝素帽有血渍、污渍及时更换。
3.2 导管输液不畅时的处理
未完全堵塞时应立即注入5～10ml(125U／ml)肝素钠稀释液，夹管20min进行溶栓；当堵塞发生时，首先检查外部因素和患者体位，导管是否扭曲打折，排除其他因素，导管堵塞一般是血凝块形成所致。
3.2.1血凝块堵塞者可用肝素+挤压导管法再通方法：(1)此方法要求两人配合。(2)用10ml注射器吸取配有50～100U／ml的肝素盐水5ml。(3)取下肝素帽接头，注射器接导管回抽，助手从导管接头处开始用手挤压导管，用空注射器边抽边停交替进行，将导管体外血凝块抽入空注射器内，助手用手不停挤压导管，当挤压到穿刺部位时，持空注射器者加大回抽力度，见抽出回血后导管通畅．如未抽出回血可调整导管位置或将导管拔出0.5～1cm。导管通畅后不可将空注射器内液体注入体内，应更换5～10ml注射器抽生理盐水或肝素盐水冲管及正压封管，更换肝素帽接头，接静脉输液器。
3.2.2如回抽不成功，可用溶栓法PICC管去除肝素帽，连接三通管，一通连接稀释的尿激酶(10万U／ml)注射器，另一通连接10ml空注射器，回抽空注射器5～6ml后关闭，打开连接稀释尿激酶侧通，尿激酶因负压进入导管，关闭，5min后用空注射器抽回血。若无回血再回抽一次。在导管堵塞后6h内溶栓，对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大。
总之，正压封管、定期冲管(2d或3d一次)、脉冲式冲管和及时更换肝素帽是预防导管堵塞的关键所在，经以上处理无效时拔管。
4 讨论
导管堵塞根据原因可分为机械性、非血栓性和血栓性3种类型，与导管使用(如输注脂肪乳等高营养液体后冲管不彻底)、封管液种类和用量以及方法不当、患者凝血机制异常等因素有关。有研究表明，导管堵塞的主要原因为血凝性堵塞，其次是非血凝性堵塞。
分析导管堵塞相关因素：正确的冲管和封管方法是临床护士必须掌握的一项重要技术。正确判断堵塞导管的性质，合理配制封管液及浓度、合理使用冲管与封管的注射器。封管方式、方法、合理安排输液顺序、严密观察，专人护理，掌握常见问题的处理方法，能有效地预防和减少导管堵塞的发生。另外，对血凝性堵塞，我科应用溶栓法、肝素+挤压导管再通处理法，能有效再通。患者无并发症，导管也无损伤，既延长PICC管留的时间，减少了患者反复扎针而增加的痛苦，也降低了医疗费用，从而充分发挥PICC的优点。
参考文献
[1] 蒋丽.PICC置管化疗的护理[J].中华现代临床护理学杂志,2006,(11):986～988.
[2] 蔡丽华.PICC置管在恶性血液病化疗患者中的应用及护理[J].现代医院,2008,8(2).
[3] 王晓燕,余燕朝,公庆华,等.中心静脉导管堵塞原因及对策[J].护理研究,2007,21（6B）:1519～1521．