论文部分内容阅读
[摘要]目的：探究乳头括约肌小切开（EST）加大口径气囊扩张术（ESBD）对治疗胆总管结石的有效性。方法：随机抽取我院胆总管结石患者120人，随机分为两组试验组和对照组，每组60人，试验组其采用内镜下乳头括弧肌小切开加大口径气囊扩张术（ESBD），对照组实施内镜下乳头括弧肌切开术（EST），比较两组患者取石成功率、碎石器使用率以及并发症情况。结果：试验组与对照组患者在取石成功率（96.7% vs78.3%）、碎石器使用率（21.7% vs70.0%），多次取石率（30.0% vs71.7%）和结石清除时间（22.4±6.78 min vs28.7±9.97 min）比较有统计学差异，p<0.05，试验组的近期并发症发生率，远期并发症发生率显著低于对照组对照组，p<0.05。结论：乳头括弧肌小切开加大口径气囊扩张术在治疗胆总管结石方面治疗效果显著，应该在临床治疗中推广应用。
[关键字]乳头括约肌小切开加大口径气囊扩张术；胆总管结石；有效性
Observation of Effectiveness of Minor Endoscopic Sphincterotomy Plus Large-diameter Balloon Dilatation for Removal of Common Bile Duct Stones
Zhu-WudongDeng-Guanghua
Fenjie Health Center，Gaozhou，Guangdong 525248，China
AbstractObjective: To study the effectiveness of minor endoscopic sphincterotomy plus large-diameter balloon dilatation for removal(ESBD) of common bile duct stones. Methods: 120 patients with common bile duct stones chose randomly were divided into treatment group with 60 patients and control group with 60 patients. Treatment group were treated by ESBD. Control group were treated by EST. Stones clearance, the rate of mechanical lithotripsy and complications in two groups were observed and compared.Results: Stones clearance（96.7% vs78.3%）, the rate of mechanical lithotripsy （21.7% vs70.0%），Repeatedly stone rate（30.0% vs71.7%）and Stone clearance time（22.4±6.78 min vs28.7±9.97 min），compare with significant difference, p<0.05.the Recent and long-term complication rate in the experimental group was significant lower than that in the control group.p<0.05.Conclusions: ESBD is a effective method for common bile duct stones. It is worth popularization and application.
Key WordsESBD; Common Bile Duct Stones; Effectiveness
膽总管结石是指在患者胆总管内存在结石，其临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎[1]。在临床治疗中，该病主要有内镜下乳头括约肌切开术(EST)和内镜下乳头括约肌小切开加大口径气囊扩张术（ESBD）两种治疗方法[2]。本研究将120名患者分为两组，分别采用两种治疗方法治疗，对比其治疗效果。
1 一般资料与方法
1.1一般资料 2013年7月至9月，随机抽取我院胆总管结石患者120人，随机分为两组实验组和对照组，每组60人，试验组采用内镜下乳头括弧肌小切开加大口径气囊扩张术（ESBD），对照组实施内镜下乳头括弧肌切开术（EST），将这120名患者的基本资料进行记录整理，得到试验组患者中有男性患者35名，女性患者25名，平均年龄为45.56±7.8，患者的平均结石数目为2.1±1.7，结石的直径为12.9±0.78cm；对照组患者中男性患者37名，女性患者23名，平均年龄47.53±3.8，患者的平均结石数目为2.2±1.4，结石的直径为13.4±0.37cm。两组患者在年龄、性别、结石数目及结石直径相比较无明显统计学差异，p>0.05。
1.2方法 手术前，两组患者均需禁食水8小时，指导患者如何进行手术配合，说明EST联合ESBD及EST手术中可能存在不适感，消除患者不良心理情绪，术前采用丁溴酸东莨菪碱20mg，盐酸哌替啶 50mg及地西泮 5mg进行肌肉注射，术中体位均取患者的俯卧位，头部偏向右侧。EST联合ESBD手术方法：常规进行内镜下胰胆管造影，确认胆总管结石的位置、大小等情况，沿导丝方向放置切开刀，后沿纵轴11-12点方向逐步将乳头切开，切开长度小于乳头长度的1/3，沿导丝置入柱状扩张气囊于胆总管末端，后采用取石篮网或取石球囊将胆总管结石取出，若出现取石失败，则稍微扩张乳头括约肌切开后取石，术后常规留置鼻胆引流管，引流完成后取出。EST取石方法：常规进行胰胆管造影，确认结石情况，11-12点切开乳头，乳头切开长度根据胆总管结石情况而定，常规采用篮网取石或取石球囊取石。
1.3观察指标 术中记录结石的数量、大小、取石程序、取石次数、一期结石清除率、结石清除时间(从造影显示结石至结石完全清除的时间)、碎石器使用率等。检测术后 3 h、24 h 血淀粉酶，观察有无呕血、黑便、腹痛等症状，术后胰腺炎、出血、穿孔及胆管炎及反流性胆管炎、结石残留等并发症情况[6]。
1.4统计学方法 数据输入采用excel2007软件，数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采取χ2检验，取显著性水准α=0.05进行双侧检验。
2.结果
2.1 取石情况比较 实验组与对照组的取石成功率、碎石器应用、多次取石及结石清除时间与对照组比较有统计学差异，p<0.05。详见表1。
表1两组胆总管结石患者治疗效果比较
组别 例数 取石成功 碎石器应用 多次取石 结石清除时间
对照组 60 47（78.3） 42（70.0） 43（71.7） 28.7±9.97
试验组 60 58（96.7） 13（21.7） 18（30.0） 22.4±6.78
统计值 9.219 28.229 20.839 6.15
P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 并发症情况 EST与EST联合ESBD术后出现的近期并发症主要有出血、高淀粉酶血症、穿孔、胆管炎及胰腺炎，试验组患者的出血及总并发症发生率显著低于对照组，p<0.05。
表2 两组患者取石后的近期并发症情况比较（n，%）
组别 例数 出血 高淀粉酶血症 穿孔 胆管炎 胰腺炎 总计
对照组 60 4（6.7） 6（10.0） 0（0.0） 2（3.3） 1（1.7） 13（21.7）
试验组 60 1（1.7） 2（3.3） 0（0.0） 1（1.7） 0（0.0） 3（5.0）
统计值 1.878 2.143 0.00 0.342 1.008 7.212
P值 0.171 0.143 1.00 0.559 0.315 0.007
2.3 远期并发症 EST与EST联合ESBD术后的远期并发症主要有反流性胆管炎、结石残留，试验组患者的结石残留及总并发症发生率均显著低于对照组，p<0.05。
表3 两组患者的远期并发症情况比较（n，%）
组别 例数 反流性胆管炎 结石残留 总计
对照组 60 4（6.7） 4（6.7） 8（13.3）
试验组 60 1（1.7） 0（0.0） 1（1.7）
统计值 1.878 4.138 5.886
P值 0.171 0.042 0.015
3 讨论
本研究的结果表明，将两组患者的治疗情况及近远期的并发症情况进行对比分析发现：试验组的取石成功率显著高于对照组，碎石器应用次数、多次取石率及结石清除时间均显著低于对照组，p<0.05。提示EST联合ESBD取石与EST取石比较拥有更低的取石时间、一次性取石成功率高、碎石器应用少及取石成功率高等特点。关于影响胆总管取石成功率的相关影响因素，研究[8]发现与患者的年龄、性别、胆总管直径、胆总管结石数量无，其主要与结石直径、凝血功能障碍、胆道管狭窄及乳头扁平有关。本研究中采用胰胆管造影发现多数患者的结石直径在15mm以下，采用无论是EST还是EST联合ESBD篮网取石均较为方便，取石成功率高且缩短了取石时间。而通过EST联合ESBD在切开扁平乳头后，采用球囊扩张，手术视野更加开阔，取石更加便捷，因而拥有更低的碎石器使用率及多次取石率。
EST手术中出血并发症的发生主要与手术切口方向有关，而EST联合ESBD手术通过小切口的方式，有效控制了切开方向的偏差，降低了手术切口引发出血几率增加的风险性因素，因而有效降低了出血的风险。关于高淀粉酶血症，EST联合ESBD的高淀粉血症发生率低于EST手术，原因可能为①EST联合ESBD手术中的小切口有效起到了阴道扩张作用，气囊扩张更容易偏向胆管侧，乳头扩张后，可将靠近胰管开口周围组织水肿的程度降至最低；② EST联合ESBD手术的小切口方式更有利于胆汁引流，减少胆汁的反流率，进而降低了高淀粉酶血症；③ 术后进行胆管插管，对于胰管的刺激性更小，通过内科的保守治疗，恢复时间快，因而可减少高淀粉血症。EST手术的远期并发症主要有反流性胆管炎及结石残留，反流性胆管炎的发生主要与EST手术破坏患者的部分括约肌功能有关，而EST手术的大切口是反流性胆管炎的高危因素，因而EST手术具有更高几率的反流性胆管炎。结石残留主要与十二直肠胆管的反流感染有关，EST术后约有60%比例的患者将发生胆道细菌性感染，感染后易形成胆红素结石。
参考文献
[1] 苏进根，王建平，陈跃宇.乳頭括约肌小切开加大口径气囊扩张术治疗胆总管结石的价值[J]肝胆外科杂志，2012，20(5):340-342.
[2] 王蓉，王富文，华国安.内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者并发症的作用[J].中国老年学杂志，2010，30(16):2275-2277.
[3] 王建平，苏进根， 陆奕宁，等. ERCP 诊治胆囊切除术后胆道病变的体会[J].肝胆胰外科杂志, 2007, 19(5): 311-312.
[4] 朱峰，宛新建， 陆伦根，等.乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对不规则乳头的胆总管结石患者的疗效观察[J].中华肝胆外科杂志，2011，17(10): 823-825.
[5] 龚彪.改良内镜下乳头气囊扩张术应用的可行性研究[J].中华消化内镜杂志，2006， 23(6)：407-409.
[6]傅继宁，孙亚新，杨维生，等.内镜下十二指肠乳头肌部分切开并气囊扩张取石术与胆管内压力变化的相关研究[J].中国内镜杂志，2005，11(4): 385-387.
姓名：朱武东；性别：男；学历：本科：出生年月：1970年1月；职称：普通外科主治医师；职务：院长；邮编：525248；所在省市：广东省高州市：工作单位：广东省高州市分界镇中心卫生院；
[关键字]乳头括约肌小切开加大口径气囊扩张术；胆总管结石；有效性
Observation of Effectiveness of Minor Endoscopic Sphincterotomy Plus Large-diameter Balloon Dilatation for Removal of Common Bile Duct Stones
Zhu-WudongDeng-Guanghua
Fenjie Health Center，Gaozhou，Guangdong 525248，China
AbstractObjective: To study the effectiveness of minor endoscopic sphincterotomy plus large-diameter balloon dilatation for removal(ESBD) of common bile duct stones. Methods: 120 patients with common bile duct stones chose randomly were divided into treatment group with 60 patients and control group with 60 patients. Treatment group were treated by ESBD. Control group were treated by EST. Stones clearance, the rate of mechanical lithotripsy and complications in two groups were observed and compared.Results: Stones clearance（96.7% vs78.3%）, the rate of mechanical lithotripsy （21.7% vs70.0%），Repeatedly stone rate（30.0% vs71.7%）and Stone clearance time（22.4±6.78 min vs28.7±9.97 min），compare with significant difference, p<0.05.the Recent and long-term complication rate in the experimental group was significant lower than that in the control group.p<0.05.Conclusions: ESBD is a effective method for common bile duct stones. It is worth popularization and application.
Key WordsESBD; Common Bile Duct Stones; Effectiveness
膽总管结石是指在患者胆总管内存在结石，其临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎[1]。在临床治疗中，该病主要有内镜下乳头括约肌切开术(EST)和内镜下乳头括约肌小切开加大口径气囊扩张术（ESBD）两种治疗方法[2]。本研究将120名患者分为两组，分别采用两种治疗方法治疗，对比其治疗效果。
1 一般资料与方法
1.1一般资料 2013年7月至9月，随机抽取我院胆总管结石患者120人，随机分为两组实验组和对照组，每组60人，试验组采用内镜下乳头括弧肌小切开加大口径气囊扩张术（ESBD），对照组实施内镜下乳头括弧肌切开术（EST），将这120名患者的基本资料进行记录整理，得到试验组患者中有男性患者35名，女性患者25名，平均年龄为45.56±7.8，患者的平均结石数目为2.1±1.7，结石的直径为12.9±0.78cm；对照组患者中男性患者37名，女性患者23名，平均年龄47.53±3.8，患者的平均结石数目为2.2±1.4，结石的直径为13.4±0.37cm。两组患者在年龄、性别、结石数目及结石直径相比较无明显统计学差异，p>0.05。
1.2方法 手术前，两组患者均需禁食水8小时，指导患者如何进行手术配合，说明EST联合ESBD及EST手术中可能存在不适感，消除患者不良心理情绪，术前采用丁溴酸东莨菪碱20mg，盐酸哌替啶 50mg及地西泮 5mg进行肌肉注射，术中体位均取患者的俯卧位，头部偏向右侧。EST联合ESBD手术方法：常规进行内镜下胰胆管造影，确认胆总管结石的位置、大小等情况，沿导丝方向放置切开刀，后沿纵轴11-12点方向逐步将乳头切开，切开长度小于乳头长度的1/3，沿导丝置入柱状扩张气囊于胆总管末端，后采用取石篮网或取石球囊将胆总管结石取出，若出现取石失败，则稍微扩张乳头括约肌切开后取石，术后常规留置鼻胆引流管，引流完成后取出。EST取石方法：常规进行胰胆管造影，确认结石情况，11-12点切开乳头，乳头切开长度根据胆总管结石情况而定，常规采用篮网取石或取石球囊取石。
1.3观察指标 术中记录结石的数量、大小、取石程序、取石次数、一期结石清除率、结石清除时间(从造影显示结石至结石完全清除的时间)、碎石器使用率等。检测术后 3 h、24 h 血淀粉酶，观察有无呕血、黑便、腹痛等症状，术后胰腺炎、出血、穿孔及胆管炎及反流性胆管炎、结石残留等并发症情况[6]。
1.4统计学方法 数据输入采用excel2007软件，数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采取χ2检验，取显著性水准α=0.05进行双侧检验。
2.结果
2.1 取石情况比较 实验组与对照组的取石成功率、碎石器应用、多次取石及结石清除时间与对照组比较有统计学差异，p<0.05。详见表1。
表1两组胆总管结石患者治疗效果比较
组别 例数 取石成功 碎石器应用 多次取石 结石清除时间
对照组 60 47（78.3） 42（70.0） 43（71.7） 28.7±9.97
试验组 60 58（96.7） 13（21.7） 18（30.0） 22.4±6.78
统计值 9.219 28.229 20.839 6.15
P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 并发症情况 EST与EST联合ESBD术后出现的近期并发症主要有出血、高淀粉酶血症、穿孔、胆管炎及胰腺炎，试验组患者的出血及总并发症发生率显著低于对照组，p<0.05。
表2 两组患者取石后的近期并发症情况比较（n，%）
组别 例数 出血 高淀粉酶血症 穿孔 胆管炎 胰腺炎 总计
对照组 60 4（6.7） 6（10.0） 0（0.0） 2（3.3） 1（1.7） 13（21.7）
试验组 60 1（1.7） 2（3.3） 0（0.0） 1（1.7） 0（0.0） 3（5.0）
统计值 1.878 2.143 0.00 0.342 1.008 7.212
P值 0.171 0.143 1.00 0.559 0.315 0.007
2.3 远期并发症 EST与EST联合ESBD术后的远期并发症主要有反流性胆管炎、结石残留，试验组患者的结石残留及总并发症发生率均显著低于对照组，p<0.05。
表3 两组患者的远期并发症情况比较（n，%）
组别 例数 反流性胆管炎 结石残留 总计
对照组 60 4（6.7） 4（6.7） 8（13.3）
试验组 60 1（1.7） 0（0.0） 1（1.7）
统计值 1.878 4.138 5.886
P值 0.171 0.042 0.015
3 讨论
本研究的结果表明，将两组患者的治疗情况及近远期的并发症情况进行对比分析发现：试验组的取石成功率显著高于对照组，碎石器应用次数、多次取石率及结石清除时间均显著低于对照组，p<0.05。提示EST联合ESBD取石与EST取石比较拥有更低的取石时间、一次性取石成功率高、碎石器应用少及取石成功率高等特点。关于影响胆总管取石成功率的相关影响因素，研究[8]发现与患者的年龄、性别、胆总管直径、胆总管结石数量无，其主要与结石直径、凝血功能障碍、胆道管狭窄及乳头扁平有关。本研究中采用胰胆管造影发现多数患者的结石直径在15mm以下，采用无论是EST还是EST联合ESBD篮网取石均较为方便，取石成功率高且缩短了取石时间。而通过EST联合ESBD在切开扁平乳头后，采用球囊扩张，手术视野更加开阔，取石更加便捷，因而拥有更低的碎石器使用率及多次取石率。
EST手术中出血并发症的发生主要与手术切口方向有关，而EST联合ESBD手术通过小切口的方式，有效控制了切开方向的偏差，降低了手术切口引发出血几率增加的风险性因素，因而有效降低了出血的风险。关于高淀粉酶血症，EST联合ESBD的高淀粉血症发生率低于EST手术，原因可能为①EST联合ESBD手术中的小切口有效起到了阴道扩张作用，气囊扩张更容易偏向胆管侧，乳头扩张后，可将靠近胰管开口周围组织水肿的程度降至最低；② EST联合ESBD手术的小切口方式更有利于胆汁引流，减少胆汁的反流率，进而降低了高淀粉酶血症；③ 术后进行胆管插管，对于胰管的刺激性更小，通过内科的保守治疗，恢复时间快，因而可减少高淀粉血症。EST手术的远期并发症主要有反流性胆管炎及结石残留，反流性胆管炎的发生主要与EST手术破坏患者的部分括约肌功能有关，而EST手术的大切口是反流性胆管炎的高危因素，因而EST手术具有更高几率的反流性胆管炎。结石残留主要与十二直肠胆管的反流感染有关，EST术后约有60%比例的患者将发生胆道细菌性感染，感染后易形成胆红素结石。
参考文献
[1] 苏进根，王建平，陈跃宇.乳頭括约肌小切开加大口径气囊扩张术治疗胆总管结石的价值[J]肝胆外科杂志，2012，20(5):340-342.
[2] 王蓉，王富文，华国安.内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对胆总管结石患者并发症的作用[J].中国老年学杂志，2010，30(16):2275-2277.
[3] 王建平，苏进根， 陆奕宁，等. ERCP 诊治胆囊切除术后胆道病变的体会[J].肝胆胰外科杂志, 2007, 19(5): 311-312.
[4] 朱峰，宛新建， 陆伦根，等.乳头括约肌小切开联合气囊扩张术对不规则乳头的胆总管结石患者的疗效观察[J].中华肝胆外科杂志，2011，17(10): 823-825.
[5] 龚彪.改良内镜下乳头气囊扩张术应用的可行性研究[J].中华消化内镜杂志，2006， 23(6)：407-409.
[6]傅继宁，孙亚新，杨维生，等.内镜下十二指肠乳头肌部分切开并气囊扩张取石术与胆管内压力变化的相关研究[J].中国内镜杂志，2005，11(4): 385-387.
姓名：朱武东；性别：男；学历：本科：出生年月：1970年1月；职称：普通外科主治医师；职务：院长；邮编：525248；所在省市：广东省高州市：工作单位：广东省高州市分界镇中心卫生院；