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[摘要]：目的 探讨儿童颞部蛛网膜囊肿的手术治疗效果。方法 回顾性分析56例儿童颞部蛛网膜囊肿的临床资料，36例采用囊肿-腹腔分流手术（A组），20例采用显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通术治疗（B组），比较术后12个月两组患者的囊肿变化情况、复发率情况及并发症情况。结果 A组、B组患者的囊肿变化有效率分别为（55.6% vs 85.0%），两组囊肿变化情况比较，p<0.05；A组、B组患者的复发率分别为（19.4% vs5.0%），P>0.05；两组患者在颅内血肿、颅内积气、皮下积液、转流障碍、感染及总并发症相比较无统计学差异，P >0.05。结论 显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通术在儿童颞部蛛网膜囊肿治疗效果较好，可作为治疗的首选方式。
[关键词] 颞部；蛛网膜囊肿；不同术式；效果
颅内蛛网膜囊肿（Intracranial arachnoid cyst，IAC）是一种以颅内良性占位性病变，颅内脊液无色清亮被蛛网膜包裹所形成囊袋状结构[1]。临床报道显示IAC发病在颅内占位性病变中的比例为0.4%-1.0%，而接近2/3的儿童蛛网膜囊肿位于颞部[2]。本文回顾性分析了我院采用囊肿-腹腔分流手术、显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通手术治疗儿童颞部蛛网膜囊肿二种手术的疗效比较，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 将钦州市二医院于2008年 1月至2012年12月在我院收治的儿童颞部蛛网膜囊肿56例作为研究对象，56例患者中36例采用囊肿-腹腔分流手术（A组），20例采用显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通术治疗（B组），A组患者中男23例，女13例，年龄1-14岁，平均年龄7.2±3.8岁，囊肿直径3-10mm，平均6.0±1.8mm，病程7d-43个月，中位病程12个月，临床症状：头痛头晕21例，呕吐19例，癫痫5例，神经性症状6例，脑电图异常4例，囊肿占位效应27例，Galassi II型16例，III型20例，先天性蛛网膜囊肿19例，感染性蛛网膜囊肿8例，损伤性蛛网膜囊肿9例；B组患者中男13例，女7例，年龄1-13岁，平均年龄6.9±3.6岁；囊肿直径3-10mm，平均6.1±1.8mm，病程7d-40个月，中位病程11个月，临床症状：头痛头晕15例，呕吐9例，癫痫4例，神经性症状4例，脑电图异常3例，囊肿占位效应16例，Galassi II型11例，III型9例，先天性蛛网膜囊肿10例，感染性蛛网膜囊肿6例，损伤性蛛网膜囊肿4例。二组患者在年龄、性别、囊肿直径、病程、临床症状、脑电图异常比例、囊肿占位效应、Galassi分型及病因分型相比较无统计学差异，P >0.05。详见表1。
1.2 患者的纳入与排除标准 纳入标准① 所有患者均根据患儿的临床表现、CT、MRI等影像学检查，并结合囊液的生化检查确诊为颞部蛛网膜囊肿，② 患儿年龄在1-14岁；③ 首次接受手术治疗；③ 囊肿直径≥3mm；④ 所有患儿均接受至少1年随访。排除标准① 将合并有心、肝、肾脏器官障碍、恶性血液病及其它恶性疾病患者排除在外；② 将有家族癫痫史、精神病史的儿童排除在外；③将伴有严重脑部畸形、重度痴呆的患者排除在外；④ 将囊肿直径<3mm的儿童排除在外；④ 将1年随访期内中途失访的患者排除在外。
1.3 治疗方法 A组：36例采用囊肿-腹腔分流手术，根据术前的CT及MRI片定位以囊肿的最大直径为中心做头皮的直切口2cm，颅骨钻孔1个，采用“十”字将硬脑膜切开，显露下囊壁，穿刺抽取囊液5ml进行生化检查，后于儿童囊腔内置放儿童V-P中压分流管，同时于剑突下2cm的直切口逐层切口，将分流管经颈、胸部皮下进入腹腔。B组：20例在显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通术，经由翼点入路，切口长度约5cm，利用铣刀开出3 cm×3 cm骨窗后，尽可能剥离漂浮的囊肿脏壁层，打通侧裂与深部鞍上池，保护侧裂血管。术后所有患者均在我院神经外科NICU密切监测8-24h，监测及住院期间进行常规抗生素抗感染及止血处理。
1.4 观察指标① 囊肿消失及缩小率 术后12个月时囊肿变化情况。术后囊肿体积萎缩30%或以上成为缩小，萎缩至100%成为消失，有效率=缩小+消失。② 复发率 术后经由CT或MRI检查提示囊肿体积消失后再次出现囊肿或囊肿缩小后重新增大，或经手术治疗后临床头痛、头晕、呕吐、癫痫等症状先改善后加重的发生率③术后并发症率 术后进行12m的随访，观察颅内血肿、颅内积气、皮下积液、转流障碍、感染的发生率。
1.5 统计学处理 数据处理采用spss 17.0统计学软件，计数资料采用卡方检验或连续校正卡方检验，计量资料符合正态分布采用独立样本t检验，非正态分布采用Mann-Whitney U检验，等级资料采用Ridit分析，以P <0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1囊肿消失及缩小率 手术12个月后，A组患者的有效率为52.9%，显著低于B组的85.0%。详见表2。
表2 二组患者治疗12个月后囊肿变化情况比较（n，%）
组别 n 消失 缩小 无效 有效率
A组 36 14（38.9） 6（16.7） 16（44.4） 20（55.6）
B组 20 11（55.0） 6（30.0 3（15.0） 17（85.0）*
注：A组R=0.548，B组R=0.413，U=1.823，P =0.074，*表示有效率进行卡方检验χ2=4.972，
P=0.026
2.3 复发率比较 通过12个月的随访，两组患者的复发率相比较无统计学差异，P >0.05。详见表3。
表3 二组患者随访12个月的复发率比较（n，%）
组别 例数 复发 未复发
A组 36 7（19.4） 29（80.6）
B组 20 1（5.0） 19（95.0）
注：χ2=1.170，p=0.279
2.4 并发症情况比较 二组患者的颅内血肿、颅内积气、皮下积液、转流障碍、感染及总并发症相比较无统计学差异，P >0.05。详见表4。
表4 二组患者随访12个月并发症情况比较（n，%）
复发情况 A组（n=36例） B组（n=20例） χ2值 P值
颅内血肿 1 1 0.184 0.668
颅内积气 2 2 0.383 0.536
皮下积液 1 2 1.323 0.250
转流障碍 2 0 1.152 0.283
感染 5 2 0.178 0.673
总计 11（27.8） 7（35.0） 0.116 0.773
3 討论[重点不突出，逻辑性不好。]
伴随着CT及MRI在临床上的广泛应用，IAC在人群中的检出率逐渐增高[3]。IAC发病后以头痛、呕吐、抽搐、神经精神症状、头围增大、生长发育迟缓、偏瘫及不行不稳等，IAC发病的病理机制目前多认为是蛛网膜先天性发育异常及炎症、损伤，导致蛛网膜广泛性粘连。IAC分为先天性蛛网膜囊肿、感染性蛛网膜囊肿及损伤性蛛网膜囊肿，先天性蛛网膜囊肿多属于良性囊肿，囊液通常为无色清亮，体积发展相对缓慢，危险性相对较低，而感染性蛛网膜囊肿及损伤性蛛网膜囊肿，体积发展较快，危险性相对较高。
3.1 病理资料及手术方法 目前临床上诊断的IAC多为原发性，本组资料中原发性IAC比例为59.0%，与文献报道相近[4]。本文中囊肿直径在3-10mm间 ，出现脑室、蛛网膜下腔推挤变形及脑组织的中线结构受压移位占比高达86.0%，略高于杨磊的报道[5]，可能与本组患者的囊肿直径相对偏大有关。儿童IAC的手术要求是切出囊液、切除囊壁以尽可能解除脑组织的压迫，进而更好改善症状，利于大脑的发育。目前对IAC所引发的局部病灶性神经症状体征均采用手术治疗已形成共识，但对于无症状或症状不明显的患者是否应采用手术治疗，争议较多。普遍认可的观点为[6]：对无症状的IAC可不采用手术进行治疗，原因主要为儿童颞部蛛网膜囊肿具有自行消失或缩小的可能性，若通过手术治疗一方面无法做到彻底清除囊肿，另外，手术治疗后仍旧有一定的复发可能，且对儿童来说手术风险往往相对较大，因而建议采用保守治疗。但亦有不少学者[7]认为应当采用积极的手术治疗，其观点主要为IAC是一种具有扩大及出血可能的致死性病灶，潜在的生长情况往往难以预测，且病情可能伴随病情恶化，因而早期积极治疗可一定几率的斩断病根，保证儿童的生命及正常健康发育。
3.2 手术方法与疗效 本研究在两组儿童囊肿采用显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿及囊肿-腹腔分流术进行12个月的随访后发现，采用显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿效果要优于囊肿-腹腔分流手术，p<0.01,与孙莲萍报道[8]不一，可能与随访时间、样本量及再次手术率有关。两组患者的复发情况比较虽未见明显统计学差异，但显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通术的复发率要低于囊肿-腹腔分流术（5.0% vs19.4%），未见统计学意义的原因可能为本研究样本量较小， 有待临床上更大样本的研究证实。本研究中采用囊肿-腹腔分流手术、显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通手术后的复发率分别为19.4%、5.0%，显然分流手术具有更高的复发率，二种手术方式后的颅内血肿、颅内积气、皮下积液、转流障碍、感染及总并发症无统计学差异，P >0.05。笔者认为囊肿-腹腔分流术具有颅脑损伤小，囊肿伴随囊液缓慢、持续排出，清除等优点，尤其是对于Galasssi III型的儿童，可更好的减少术后硬模下血肿的发生率，但术后所带来的高感染率、随时可能出现的转流障碍应引起临床医生广泛的重视。显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通手术的优势在与① 微创、安全 该手术方式可分离显露的囊肿、穿刺抽取囊液、囊壁切除，显微外科所具有的技术优势可确保手术的侵袭性损伤降至最低，且止血方便。② 复发率低 本文中采用该术式的复发率为5.0%，低于分流术的19.4%，这与显微镜手术操作灵活、剥膜彻底，术中在确保囊肿大部分切除后，有效保护周围脑池及蛛网膜下腔的广泛交通有关。
虽然从囊肿复发率、并发症率两组比较无明显统计学差异，但从囊肿缩小及消失的有效率比较来看，显微镜下囊肿部分切除联合脑池通手术优势明显，笔者认为儿童蛛网膜颞部囊肿具有的自身特点及特殊性，手术者应充分掌握好手术技巧，在与患儿家属说明手术情况后，尽可能选择显微镜下囊肿部分切除联合脑池通这一微创性的手术，以获得更好的中远期效果。
参考文献[如可能，建议引用本刊相关近期文献1-2条。]
[1] Gosalakkal JA． Intracranial arachnoid cysts in children: a review of pathogenesis，clinical features and management[J].Pediatr Neurol,2002,26: 93．
[2] 孫维晔，王富元，李爱民，等.儿童颞部蛛网膜囊肿的手术治疗[J].临床神经外科杂志，2012，9（5）：296-297.
[3] 覃柳生，左仁杰，韦文华.外伤性蛛网膜下腔出血的CT表现[J].右江医学，2012,40(4):553-555.
[4] 王鹏，詹升全，李昭杰，等.神经内镜治疗颅内蛛网膜囊肿108例临床分析中国临床神经外科杂志，2012，17（2）：82-84.
[5] 杨磊，宋来君，郭付有.颅内蛛网膜囊肿手术治疗的临床分析[J].河南医学研究，2013，22（5）：679-671.
[6] 黄齐兵，张源，张泽立，等.蛛网膜囊肿手术适应证[J].山东大学学报(医学版)，2013，51（12）：82-84.
[7] 蒋栋毅，王之敏，陈寒春，等.侧裂区/中颅窝蛛网膜囊肿显微手术治疗的效果分析[J].实用临床医药杂志，2013，17（1）：53-55.
[8] 孙莲萍,金惠明,马杰等.儿童颞部蛛网膜囊肿不同术式的疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(6):343-345.
个人简历 ：姓名:周传凯性别:男出生年月:1979年02月籍贯：广西钦州最高学历:大学本科职称:主治医师
[关键词] 颞部；蛛网膜囊肿；不同术式；效果
颅内蛛网膜囊肿（Intracranial arachnoid cyst，IAC）是一种以颅内良性占位性病变，颅内脊液无色清亮被蛛网膜包裹所形成囊袋状结构[1]。临床报道显示IAC发病在颅内占位性病变中的比例为0.4%-1.0%，而接近2/3的儿童蛛网膜囊肿位于颞部[2]。本文回顾性分析了我院采用囊肿-腹腔分流手术、显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通手术治疗儿童颞部蛛网膜囊肿二种手术的疗效比较，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料 将钦州市二医院于2008年 1月至2012年12月在我院收治的儿童颞部蛛网膜囊肿56例作为研究对象，56例患者中36例采用囊肿-腹腔分流手术（A组），20例采用显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通术治疗（B组），A组患者中男23例，女13例，年龄1-14岁，平均年龄7.2±3.8岁，囊肿直径3-10mm，平均6.0±1.8mm，病程7d-43个月，中位病程12个月，临床症状：头痛头晕21例，呕吐19例，癫痫5例，神经性症状6例，脑电图异常4例，囊肿占位效应27例，Galassi II型16例，III型20例，先天性蛛网膜囊肿19例，感染性蛛网膜囊肿8例，损伤性蛛网膜囊肿9例；B组患者中男13例，女7例，年龄1-13岁，平均年龄6.9±3.6岁；囊肿直径3-10mm，平均6.1±1.8mm，病程7d-40个月，中位病程11个月，临床症状：头痛头晕15例，呕吐9例，癫痫4例，神经性症状4例，脑电图异常3例，囊肿占位效应16例，Galassi II型11例，III型9例，先天性蛛网膜囊肿10例，感染性蛛网膜囊肿6例，损伤性蛛网膜囊肿4例。二组患者在年龄、性别、囊肿直径、病程、临床症状、脑电图异常比例、囊肿占位效应、Galassi分型及病因分型相比较无统计学差异，P >0.05。详见表1。
1.2 患者的纳入与排除标准 纳入标准① 所有患者均根据患儿的临床表现、CT、MRI等影像学检查，并结合囊液的生化检查确诊为颞部蛛网膜囊肿，② 患儿年龄在1-14岁；③ 首次接受手术治疗；③ 囊肿直径≥3mm；④ 所有患儿均接受至少1年随访。排除标准① 将合并有心、肝、肾脏器官障碍、恶性血液病及其它恶性疾病患者排除在外；② 将有家族癫痫史、精神病史的儿童排除在外；③将伴有严重脑部畸形、重度痴呆的患者排除在外；④ 将囊肿直径<3mm的儿童排除在外；④ 将1年随访期内中途失访的患者排除在外。
1.3 治疗方法 A组：36例采用囊肿-腹腔分流手术，根据术前的CT及MRI片定位以囊肿的最大直径为中心做头皮的直切口2cm，颅骨钻孔1个，采用“十”字将硬脑膜切开，显露下囊壁，穿刺抽取囊液5ml进行生化检查，后于儿童囊腔内置放儿童V-P中压分流管，同时于剑突下2cm的直切口逐层切口，将分流管经颈、胸部皮下进入腹腔。B组：20例在显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通术，经由翼点入路，切口长度约5cm，利用铣刀开出3 cm×3 cm骨窗后，尽可能剥离漂浮的囊肿脏壁层，打通侧裂与深部鞍上池，保护侧裂血管。术后所有患者均在我院神经外科NICU密切监测8-24h，监测及住院期间进行常规抗生素抗感染及止血处理。
1.4 观察指标① 囊肿消失及缩小率 术后12个月时囊肿变化情况。术后囊肿体积萎缩30%或以上成为缩小，萎缩至100%成为消失，有效率=缩小+消失。② 复发率 术后经由CT或MRI检查提示囊肿体积消失后再次出现囊肿或囊肿缩小后重新增大，或经手术治疗后临床头痛、头晕、呕吐、癫痫等症状先改善后加重的发生率③术后并发症率 术后进行12m的随访，观察颅内血肿、颅内积气、皮下积液、转流障碍、感染的发生率。
1.5 统计学处理 数据处理采用spss 17.0统计学软件，计数资料采用卡方检验或连续校正卡方检验，计量资料符合正态分布采用独立样本t检验，非正态分布采用Mann-Whitney U检验，等级资料采用Ridit分析，以P <0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1囊肿消失及缩小率 手术12个月后，A组患者的有效率为52.9%，显著低于B组的85.0%。详见表2。
表2 二组患者治疗12个月后囊肿变化情况比较（n，%）
组别 n 消失 缩小 无效 有效率
A组 36 14（38.9） 6（16.7） 16（44.4） 20（55.6）
B组 20 11（55.0） 6（30.0 3（15.0） 17（85.0）*
注：A组R=0.548，B组R=0.413，U=1.823，P =0.074，*表示有效率进行卡方检验χ2=4.972，
P=0.026
2.3 复发率比较 通过12个月的随访，两组患者的复发率相比较无统计学差异，P >0.05。详见表3。
表3 二组患者随访12个月的复发率比较（n，%）
组别 例数 复发 未复发
A组 36 7（19.4） 29（80.6）
B组 20 1（5.0） 19（95.0）
注：χ2=1.170，p=0.279
2.4 并发症情况比较 二组患者的颅内血肿、颅内积气、皮下积液、转流障碍、感染及总并发症相比较无统计学差异，P >0.05。详见表4。
表4 二组患者随访12个月并发症情况比较（n，%）
复发情况 A组（n=36例） B组（n=20例） χ2值 P值
颅内血肿 1 1 0.184 0.668
颅内积气 2 2 0.383 0.536
皮下积液 1 2 1.323 0.250
转流障碍 2 0 1.152 0.283
感染 5 2 0.178 0.673
总计 11（27.8） 7（35.0） 0.116 0.773
3 討论[重点不突出，逻辑性不好。]
伴随着CT及MRI在临床上的广泛应用，IAC在人群中的检出率逐渐增高[3]。IAC发病后以头痛、呕吐、抽搐、神经精神症状、头围增大、生长发育迟缓、偏瘫及不行不稳等，IAC发病的病理机制目前多认为是蛛网膜先天性发育异常及炎症、损伤，导致蛛网膜广泛性粘连。IAC分为先天性蛛网膜囊肿、感染性蛛网膜囊肿及损伤性蛛网膜囊肿，先天性蛛网膜囊肿多属于良性囊肿，囊液通常为无色清亮，体积发展相对缓慢，危险性相对较低，而感染性蛛网膜囊肿及损伤性蛛网膜囊肿，体积发展较快，危险性相对较高。
3.1 病理资料及手术方法 目前临床上诊断的IAC多为原发性，本组资料中原发性IAC比例为59.0%，与文献报道相近[4]。本文中囊肿直径在3-10mm间 ，出现脑室、蛛网膜下腔推挤变形及脑组织的中线结构受压移位占比高达86.0%，略高于杨磊的报道[5]，可能与本组患者的囊肿直径相对偏大有关。儿童IAC的手术要求是切出囊液、切除囊壁以尽可能解除脑组织的压迫，进而更好改善症状，利于大脑的发育。目前对IAC所引发的局部病灶性神经症状体征均采用手术治疗已形成共识，但对于无症状或症状不明显的患者是否应采用手术治疗，争议较多。普遍认可的观点为[6]：对无症状的IAC可不采用手术进行治疗，原因主要为儿童颞部蛛网膜囊肿具有自行消失或缩小的可能性，若通过手术治疗一方面无法做到彻底清除囊肿，另外，手术治疗后仍旧有一定的复发可能，且对儿童来说手术风险往往相对较大，因而建议采用保守治疗。但亦有不少学者[7]认为应当采用积极的手术治疗，其观点主要为IAC是一种具有扩大及出血可能的致死性病灶，潜在的生长情况往往难以预测，且病情可能伴随病情恶化，因而早期积极治疗可一定几率的斩断病根，保证儿童的生命及正常健康发育。
3.2 手术方法与疗效 本研究在两组儿童囊肿采用显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿及囊肿-腹腔分流术进行12个月的随访后发现，采用显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿效果要优于囊肿-腹腔分流手术，p<0.01,与孙莲萍报道[8]不一，可能与随访时间、样本量及再次手术率有关。两组患者的复发情况比较虽未见明显统计学差异，但显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通术的复发率要低于囊肿-腹腔分流术（5.0% vs19.4%），未见统计学意义的原因可能为本研究样本量较小， 有待临床上更大样本的研究证实。本研究中采用囊肿-腹腔分流手术、显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通手术后的复发率分别为19.4%、5.0%，显然分流手术具有更高的复发率，二种手术方式后的颅内血肿、颅内积气、皮下积液、转流障碍、感染及总并发症无统计学差异，P >0.05。笔者认为囊肿-腹腔分流术具有颅脑损伤小，囊肿伴随囊液缓慢、持续排出，清除等优点，尤其是对于Galasssi III型的儿童，可更好的减少术后硬模下血肿的发生率，但术后所带来的高感染率、随时可能出现的转流障碍应引起临床医生广泛的重视。显微镜下囊肿部分切除联合脑池穿通手术的优势在与① 微创、安全 该手术方式可分离显露的囊肿、穿刺抽取囊液、囊壁切除，显微外科所具有的技术优势可确保手术的侵袭性损伤降至最低，且止血方便。② 复发率低 本文中采用该术式的复发率为5.0%，低于分流术的19.4%，这与显微镜手术操作灵活、剥膜彻底，术中在确保囊肿大部分切除后，有效保护周围脑池及蛛网膜下腔的广泛交通有关。
虽然从囊肿复发率、并发症率两组比较无明显统计学差异，但从囊肿缩小及消失的有效率比较来看，显微镜下囊肿部分切除联合脑池通手术优势明显，笔者认为儿童蛛网膜颞部囊肿具有的自身特点及特殊性，手术者应充分掌握好手术技巧，在与患儿家属说明手术情况后，尽可能选择显微镜下囊肿部分切除联合脑池通这一微创性的手术，以获得更好的中远期效果。
参考文献[如可能，建议引用本刊相关近期文献1-2条。]
[1] Gosalakkal JA． Intracranial arachnoid cysts in children: a review of pathogenesis，clinical features and management[J].Pediatr Neurol,2002,26: 93．
[2] 孫维晔，王富元，李爱民，等.儿童颞部蛛网膜囊肿的手术治疗[J].临床神经外科杂志，2012，9（5）：296-297.
[3] 覃柳生，左仁杰，韦文华.外伤性蛛网膜下腔出血的CT表现[J].右江医学，2012,40(4):553-555.
[4] 王鹏，詹升全，李昭杰，等.神经内镜治疗颅内蛛网膜囊肿108例临床分析中国临床神经外科杂志，2012，17（2）：82-84.
[5] 杨磊，宋来君，郭付有.颅内蛛网膜囊肿手术治疗的临床分析[J].河南医学研究，2013，22（5）：679-671.
[6] 黄齐兵，张源，张泽立，等.蛛网膜囊肿手术适应证[J].山东大学学报(医学版)，2013，51（12）：82-84.
[7] 蒋栋毅，王之敏，陈寒春，等.侧裂区/中颅窝蛛网膜囊肿显微手术治疗的效果分析[J].实用临床医药杂志，2013，17（1）：53-55.
[8] 孙莲萍,金惠明,马杰等.儿童颞部蛛网膜囊肿不同术式的疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(6):343-345.
个人简历 ：姓名:周传凯性别:男出生年月:1979年02月籍贯：广西钦州最高学历:大学本科职称:主治医师