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【摘要】 呼吸重症监护室（RICU）采用机械通气治疗的患者由于病情危重，全身各组织、器官（包括皮肤）缺氧，患者消耗大，营养差，机械通气期间只能卧床治疗，如何预防压疮是护理工作的难点和重要环节。我科通过一系例的干预措施：如加强评估，卧气垫床，保护受压部位的皮肤，改变压力分布点，有效翻身，改善患者全身状况等方法，取得了满意的成效。
【关键词】 机械通气患者；压疮预防；护理干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.475 文章编号：1004-7484（2013）-11-6525-02
呼吸重症监护室（RICU）是为适应呼吸系统危重症患者进行强化医疗的场所。我科患者年龄大，基础疾病多，入监时由于存在呼吸
衰竭，需机械通气治疗。从2012年06月01日至2013年06月01日，RICU共收治病人总数87人次，其中需机械通气治疗的就有37人次。在对患者进行各种抢救配合中，我们重视了皮肤护理，针对患者采取压疮护理措施。其中有三例COPD、呼吸衰竭患者因机械通气，呼吸机依赖导致脱机困难，长期卧床分别达数月之久，均未发生压疮。
1 临床资料
该三例患者，均为男性，年龄76-84岁，平均年龄80岁，诊断均为COPDⅣ级伴呼吸衰竭。其中两例患者入监时即消瘦明显，三例患者均存在不同程度的低蛋白血症，一例患者全身浮肿明显，入监即有糖尿病病史的有一人，使用激素治疗后有血糖升高的有两人。三人因反复咳嗽咳痰气喘经常住院（通常一年3-4次），其中一位患者已行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸抢救两次。这三位患者入住我科后因呼吸衰竭行无创正压通气→经口（经鼻）气管插管→气管切开，并持续呼吸机辅助呼吸。在此期间因患者自主呼吸微弱，咳嗽无力，痰液黏稠，咳痰困难，无停机条件，以至于持续使用呼吸机长期卧床平均达七个多月，其中最长九个多月，最短三个月。
2 结 果
三例患者中一例患者成功撤机，另两例患者保留气管切开套管接BiPAP呼吸机辅助呼吸，其中一例患者转普通病房继续治疗，另一例患者转康复医院继续治疗。三例患者出院或出RICU时均未发生
压疮。
3 护理干预
3.1 加强评估
3.1.1 正确全面的评估不仅有利于观察了解患者的病情，更重要的是通过评估，要判断全身及局部皮肤的状况，为有针对性地制定护理目标和措施提供依据。
3.1.2 评估患者全身情况 全身的营养、有无低蛋白血症、血糖的高低、血管通路等情况。尤其注意患者的年龄，缺氧程度。因为呼吸衰竭，持续缺氧也带来了皮肤的缺氧、血液循环障碍，对此，护士要有预见性，采取重视认真的态度对待皮肤护理的问题。
3.1.3 全面评估患者局部的皮肤包括 如使用面罩正压通气的患者，要注意面部受压部位的皮肤情况；经鼻器官插管患者注意鼻腔黏膜、鼻中隔、鼻翼有无破损，导管固定带是否松紧适宜；静脉留置针贴膜部位的皮肤有无发红、水泡等异常情况发生；患者骶尾部、后背、足跟等压疮好发部位的皮肤的颜色、温度、有无皮肤过敏、水肿等状况。
3.1.4 每一位入住RICU的患者，从入院起即使用压疮评分表（巴德评分）进行评分，做好记录。然后每天评分一次，评分≥14分者，汇报护士长，并采取相应的措施。
3.2 护理干预
3.2.1 改善全身状况 包括加强营养和支持治疗，纠正低蛋白血症；控制血糖；纠正低氧血症；改善心功能，消除全身水肿。如有局部血栓形成而引起的血管通路不畅者，以治疗和去除原发病为宜。
3.2.2 局部皮肤的处理
3.2.2.1 所有入住RICU的患者均卧气垫床。压疮评分≥14分者，床栏上挂防压疮标志，骶尾部等容易发生压疮的部位贴皮肤保护贴。我科使用的是康乐宝的透明贴。
3.2.2.2 使用面罩无创正压通气的患者，面部受压部位在两小时内贴皮肤保护贴，反生卷边等情况时及时更换。注意面罩佩戴时松紧度适宜。
3.2.2.3 使用有创机械通气的患者，除了妥善固定气官导管外，每天加强口腔护理，注意观察和保持口腔粘膜的清洁和完整性。气管切开伤口处除了每天换药三次之外，有渗血和潮湿时及时更换伤口敷料。妥善固定呼吸机的支撑架，以免管道牵拉而发生局部疼痛和损伤。使用约束用具的患者，注意松紧适宜，并观察局部的皮肤颜色和血运状况，认真做好交接班。
3.2.2.4 有效翻身，改变皮肤受压部位的血液循环。翻身时避免推、拖、拉的动作，正确使用翻身垫支撑。尤其是患者因疾病需采取强迫体位才能减轻胸闷气急症状时，除了耐心做好患者的解释工作，说明翻身的必要性和重要性之外，我们采取改变压力分部点的方法。如在不改变患者的强迫体位的基础上，将患者双足伸直和曲屈交替；将床头抬高30度和45度交替，并可适当抬高床尾；将患者侧卧位的角度适当改变，可使用不同高度的翻身垫来支持患者，以达到改变皮肤受压点的目的，防止某一部位的长时间受压而发生压疮。
3.2.2.5 患者皮肤发生水肿时，注意减少不必要的穿刺和肌肉注射，局部穿刺点按压时间要延长。阴囊水肿可用软枕抬高阴囊，单侧肢体肿胀除了抬高外，要配合医生查明和去除原因。
3.2.2.6 患者皮肤发生过敏或湿疹时，可配合医生用药或对症处理，避免患者自己抓破皮肤。
3.2.2.7 做好患者及家属的心理指导及解释工作，使其认识到皮肤护理的重要性，并能配合翻身及其他预防压疮的护理。
3.3 制度健全，加强落实和督查 我们医院制定了压疮预防、处理、报告、会诊等的制度，我科根据专科特点，有自己专科相应的压疮预防制度。我们加强了对临床护士压疮知识的培训和考核，尤其提高了年轻护士对皮肤护理重要性的认识及压疮已预防为主的观念，并由护士长、大内科及护理部不定期进行督查，发现问题及时处理。
4 小 结
预防压疮是预防护理并发症的重点和要点，RICU机械通气患者预防压疮又是一个难点，只要我们每位护士掌握压疮预防知识，并采取科学、严谨的态度对待，始终坚持以病人为中心，注重安全和质量，我们一定能做得更好。
参考文献
[1] 余新颖.压疮预防管理的实施及效果评价.护士进修杂志，2012，27（7）：601-602.
[2] 江华容，廖键敏.持续压疮危险预敬管理的研究[J].护士进修杂志，2011，26（7）：587-589.
[3] 肖爱华，丁力.压疮护理小组在低年资护士压疮预防能力培训
中的作用.护士进修杂志，2009，24（18）：1670-1671.
[4] 李爱景.机械通气护理及气道管理.中国医药指南，2013，11（11）：737-738.
[5] 任华蓉，范红芬.COPD机械通气并发呼吸机依赖的原因及护理干预.国外医学护理学分册，2005，24（2）：89-91.
【关键词】 机械通气患者；压疮预防；护理干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.475 文章编号：1004-7484（2013）-11-6525-02
呼吸重症监护室（RICU）是为适应呼吸系统危重症患者进行强化医疗的场所。我科患者年龄大，基础疾病多，入监时由于存在呼吸
衰竭，需机械通气治疗。从2012年06月01日至2013年06月01日，RICU共收治病人总数87人次，其中需机械通气治疗的就有37人次。在对患者进行各种抢救配合中，我们重视了皮肤护理，针对患者采取压疮护理措施。其中有三例COPD、呼吸衰竭患者因机械通气，呼吸机依赖导致脱机困难，长期卧床分别达数月之久，均未发生压疮。
1 临床资料
该三例患者，均为男性，年龄76-84岁，平均年龄80岁，诊断均为COPDⅣ级伴呼吸衰竭。其中两例患者入监时即消瘦明显，三例患者均存在不同程度的低蛋白血症，一例患者全身浮肿明显，入监即有糖尿病病史的有一人，使用激素治疗后有血糖升高的有两人。三人因反复咳嗽咳痰气喘经常住院（通常一年3-4次），其中一位患者已行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸抢救两次。这三位患者入住我科后因呼吸衰竭行无创正压通气→经口（经鼻）气管插管→气管切开，并持续呼吸机辅助呼吸。在此期间因患者自主呼吸微弱，咳嗽无力，痰液黏稠，咳痰困难，无停机条件，以至于持续使用呼吸机长期卧床平均达七个多月，其中最长九个多月，最短三个月。
2 结 果
三例患者中一例患者成功撤机，另两例患者保留气管切开套管接BiPAP呼吸机辅助呼吸，其中一例患者转普通病房继续治疗，另一例患者转康复医院继续治疗。三例患者出院或出RICU时均未发生
压疮。
3 护理干预
3.1 加强评估
3.1.1 正确全面的评估不仅有利于观察了解患者的病情，更重要的是通过评估，要判断全身及局部皮肤的状况，为有针对性地制定护理目标和措施提供依据。
3.1.2 评估患者全身情况 全身的营养、有无低蛋白血症、血糖的高低、血管通路等情况。尤其注意患者的年龄，缺氧程度。因为呼吸衰竭，持续缺氧也带来了皮肤的缺氧、血液循环障碍，对此，护士要有预见性，采取重视认真的态度对待皮肤护理的问题。
3.1.3 全面评估患者局部的皮肤包括 如使用面罩正压通气的患者，要注意面部受压部位的皮肤情况；经鼻器官插管患者注意鼻腔黏膜、鼻中隔、鼻翼有无破损，导管固定带是否松紧适宜；静脉留置针贴膜部位的皮肤有无发红、水泡等异常情况发生；患者骶尾部、后背、足跟等压疮好发部位的皮肤的颜色、温度、有无皮肤过敏、水肿等状况。
3.1.4 每一位入住RICU的患者，从入院起即使用压疮评分表（巴德评分）进行评分，做好记录。然后每天评分一次，评分≥14分者，汇报护士长，并采取相应的措施。
3.2 护理干预
3.2.1 改善全身状况 包括加强营养和支持治疗，纠正低蛋白血症；控制血糖；纠正低氧血症；改善心功能，消除全身水肿。如有局部血栓形成而引起的血管通路不畅者，以治疗和去除原发病为宜。
3.2.2 局部皮肤的处理
3.2.2.1 所有入住RICU的患者均卧气垫床。压疮评分≥14分者，床栏上挂防压疮标志，骶尾部等容易发生压疮的部位贴皮肤保护贴。我科使用的是康乐宝的透明贴。
3.2.2.2 使用面罩无创正压通气的患者，面部受压部位在两小时内贴皮肤保护贴，反生卷边等情况时及时更换。注意面罩佩戴时松紧度适宜。
3.2.2.3 使用有创机械通气的患者，除了妥善固定气官导管外，每天加强口腔护理，注意观察和保持口腔粘膜的清洁和完整性。气管切开伤口处除了每天换药三次之外，有渗血和潮湿时及时更换伤口敷料。妥善固定呼吸机的支撑架，以免管道牵拉而发生局部疼痛和损伤。使用约束用具的患者，注意松紧适宜，并观察局部的皮肤颜色和血运状况，认真做好交接班。
3.2.2.4 有效翻身，改变皮肤受压部位的血液循环。翻身时避免推、拖、拉的动作，正确使用翻身垫支撑。尤其是患者因疾病需采取强迫体位才能减轻胸闷气急症状时，除了耐心做好患者的解释工作，说明翻身的必要性和重要性之外，我们采取改变压力分部点的方法。如在不改变患者的强迫体位的基础上，将患者双足伸直和曲屈交替；将床头抬高30度和45度交替，并可适当抬高床尾；将患者侧卧位的角度适当改变，可使用不同高度的翻身垫来支持患者，以达到改变皮肤受压点的目的，防止某一部位的长时间受压而发生压疮。
3.2.2.5 患者皮肤发生水肿时，注意减少不必要的穿刺和肌肉注射，局部穿刺点按压时间要延长。阴囊水肿可用软枕抬高阴囊，单侧肢体肿胀除了抬高外，要配合医生查明和去除原因。
3.2.2.6 患者皮肤发生过敏或湿疹时，可配合医生用药或对症处理，避免患者自己抓破皮肤。
3.2.2.7 做好患者及家属的心理指导及解释工作，使其认识到皮肤护理的重要性，并能配合翻身及其他预防压疮的护理。
3.3 制度健全，加强落实和督查 我们医院制定了压疮预防、处理、报告、会诊等的制度，我科根据专科特点，有自己专科相应的压疮预防制度。我们加强了对临床护士压疮知识的培训和考核，尤其提高了年轻护士对皮肤护理重要性的认识及压疮已预防为主的观念，并由护士长、大内科及护理部不定期进行督查，发现问题及时处理。
4 小 结
预防压疮是预防护理并发症的重点和要点，RICU机械通气患者预防压疮又是一个难点，只要我们每位护士掌握压疮预防知识，并采取科学、严谨的态度对待，始终坚持以病人为中心，注重安全和质量，我们一定能做得更好。
参考文献
[1] 余新颖.压疮预防管理的实施及效果评价.护士进修杂志，2012，27（7）：601-602.
[2] 江华容，廖键敏.持续压疮危险预敬管理的研究[J].护士进修杂志，2011，26（7）：587-589.
[3] 肖爱华，丁力.压疮护理小组在低年资护士压疮预防能力培训
中的作用.护士进修杂志，2009，24（18）：1670-1671.
[4] 李爱景.机械通气护理及气道管理.中国医药指南，2013，11（11）：737-738.
[5] 任华蓉，范红芬.COPD机械通气并发呼吸机依赖的原因及护理干预.国外医学护理学分册，2005，24（2）：89-91.