研究背景腰硬联合麻醉(Combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)因其起效快、效果确切等优点广泛应用于下肢及腹盆腔手术,尤其在下肢关节和产科手术。传统手法定位椎管内穿刺技术对于大多数的患者来说已经足够,但手法定位困难或椎管内穿刺困难的患者常常会造成反复多次穿刺或穿刺失败,导致各种并发症发生、降低患者满意度甚至形成医患纠纷。近年来,超声引导外周神经阻滞得到了广泛和深入的研究。此项新技术在某些椎管内穿刺困难的患者(如脊柱侧弯、肥胖或既往脊柱手术史)也体现出其独特的优势。大部分关于超声辅助椎管内穿刺的临床研究集中于穿刺前超声定位,可定位穿刺点、预测进针深度,从而提高穿刺成功率、减少进针次数。近年来超声实时引导椎管内穿刺的研究亦有报道,但主要评估硬膜外穿刺或单纯腰麻,缺少腰硬联合麻醉穿刺的研究,而且研究对象多为解剖正常患者。目前,无论穿刺前超声定位还是超声实时引导椎管内穿刺,尚缺乏高质量针对手法定位困难患者的随机对照临床研究。目的本研究拟从穿刺点个数、进针次数、操作者操作难度评分、超声视图评分以及并发症等方面对穿刺前超声定位和超声实时引导椎管内穿刺在手法定位困难产妇中的应用效果进行比较,以期寻找一种简便有效的超声辅助椎管内穿刺技术。方法本研究方案经医院伦理委员会批准,择2017年1月至2018年1月拟在腰硬联合麻醉下行择期剖宫产孕妇41例,所有产妇经具有椎管内穿刺经验十年以上麻醉医师手法定位确认为手法定位困难。随机数字表法随机分为超声定位组(P组)和超声实时引导组(R组)。两组产妇均取坐位,P组穿刺前通过超声扫描L3、L4棘突和L3-4间隙确定穿刺点,然后进行椎管内穿刺注药并置管;R组先进行超声扫描确定穿刺点,再超声旁正中斜矢状位扫描实时引导平面外进针行椎管内穿刺注药并置管。记录年龄、身高、体重、体重指数(body mass index,BMI)、孕周、ASA分级、水肿分级等患者一般情况。比较两组穿刺点个数、穿刺次数、穿刺时间以及穿刺即刻和术后并发症情况。分析两组患者腰椎超声视图特点,比较两组患者腰椎超声视图清晰度评分,并分别测量皮肤到棘突和皮肤至黄韧带或后复合物的距离。由操作者对两种超声辅助椎管内穿刺技术操作难度进行评分并记录,由患者对整个麻醉穿刺过程进行满意度评分并记录。结果1.P组一例产妇因L3-4间隙穿刺点个数和穿刺次数均超过上限而判定为腰硬联合穿刺失败被剔除出组;2.两组产妇年龄、体重、身高、体重指数、孕周、水肿分级及ASA分级、合并重度子痫前期或妊娠期糖尿病例数、造成手法定位困难的原因等差别无统计学意义(P>0.05);3.两组穿刺针进针深度、超声定位时间、穿刺时间、皮肤至棘突距离、皮肤至黄韧带距离、超声视图清晰度评分、脑脊液回流率、并发症情况、住院天数及患者满意度评分差别无统计学意义(P>0.05);R组需额外时间(2.15±0.52min)对探头进行无菌准备,P组无需探头准备;4.与P组相比,R组穿刺点个数、硬膜外针及腰麻针进针次数更少,差异有统计学意义(P<0.05);5.与P组相比,操作者对R组操作难度评分更低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论穿刺前超声定位和超声实时引导均可用于手法定位困难产妇的椎管内穿刺。两种方法在超声定位时间、穿刺时间、超声视图评分、患者满意度评分、麻醉效果及并发症等差别无统计学意义;与穿刺前超声定位相比,超声实时引导穿刺点个数、硬膜外针及腰麻针进针次数更少;但超声实时引导需额外时间对探头进行无菌准备,且操作难度较穿刺前超声定位组更高。