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【摘要】目的分析子宫内膜异位症术后的复发率及复发相关因素，指导个体化治疗。方法对240例经术后病检证实为子宫内膜异位症的患者进行5年随访，将其中复发74例患者的临床资料进行回顾性分析，明确其病理类型和分期，分析复发与病理类型、分期、术式、术后是否用药情况的关系。结果术后5年内患者每年复发的概率几乎相同。行保守性手术、半根治性手术和根治性手术的复发率比较有统计学意义。结论盆腔子宫内膜异位症是一种容易复发的进行性疾病，其治疗应尽可能依据子宫内膜异位症的分期、病理类型等选择个体化的治疗方案。
【关键词】子宫内膜异位症；复发；临床病理分期；治疗
1资料与方法
1.1一般资料选自2008年1月至2013年1月在我院住院行开腹手术并经病理证实为盆腔EMs患者240例，年龄在22-53岁，平均年龄为37.5岁。
1.2分组方法将240例术后证实为EMs的患者按：①临床病理类型分为4型：卵巢子宫内膜异位囊肿型（卵巢型）143例，腹膜型15例，深部结节型30例，混合型52例；②根据美国生育学会（AFS）1985年修订的EMs分期法（r.AFS）分為I-Ⅳ期，I期50例，Ⅱ期72例，Ⅲ期92例，Ⅳ期26例；③根据手术方式分为保守性手术组110例，半根治性手术组90例，根治性手术组40例；④按术后是否加用米非司酮分为用药组189例，未用药组51例；⑤据CA125>35U/mL为界限划分复发组74例中有26例高于界限，未复发组166例中有50例高于界限。
1.3复发判定标准复发诊断标准：①术后症状缓解3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的EMs病灶；④血清CA125下降后又复升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3项标准之一且伴或不伴有1项标准者诊断为复发。
1.4随访所有病例术后第1年每隔3个月随访1次，1年后每隔6个月随访1次，术后随访5年。如果患者有任何不适，则随时就诊。随诊内容包括：病史、盆腔检查、血清CA125和术后辅助治疗情况以及盆腹腔B超检查。本研究共发现复发病例74例，复发率30.83%（74/240）。
1.5统计学方法所有数据均采用SPSS13.0统计学软件包进行分析，计数资料的比较采用卡方检验。
2结果
2.1术后患者复发率和累积复发率240例随访到的患者中，共有74例复发，每年复发例数，复发率和累积复发率为：第1年14例、5.83%（14/240）和5.83%（14/240）；第2年16例、6.67%（16/240）和12.5%（30/240）；第3年15例、6.25%（15/240）和18.75%（45/240）；第4年14例、5.83%（14/240）和24.58%（59/240）；第5年15例、6.25%（15/240）和30.83%（74/240）。术后5年内，EMs手术后的复发危险性基本恒定，即在术后5年内患者每年复发的概率几乎相同。
2.2子宫内膜异位症患者复发率与临床病理类型的关系卵巢型与深部结节型及混合型患者的复发率比较，差异有统计学意义（χ2分别为6.02、4.71，均P<0.05）；腹膜型与卵巢型患者的复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.02，P>0.05）；腹膜型与深部结节型及混合型患者的复发率比较，差异无统计学意义（χ2分别为1.67、0.94，均P>0.05）；深部结节型与混合型患者的复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.31，P>0.05）。
2.3子宫内膜异位症患者复发率与r-AFS分期的关系随着r-AFS分期的增加复发率有所升高。Ⅰ期与Ⅱ期患者复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.15，P>0.05）；Ⅰ期与Ⅲ期、Ⅳ期患者复发率比较，差异有统计学意义（χ2分别为5.51、14.69，均P<0.05）；Ⅱ期与Ⅲ期、Ⅳ期患者复发率比较，差异有统计学意义（χ2分别为5.01、14.64，均P<0.05）；Ⅲ期与Ⅳ期患者复发率比较，差异有统计学意义（χ2=5.02，P<0.05）。
3讨论
子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，虽为良性病变，但是具有类似恶性肿瘤远处转移和种植转移的特点。由于病灶可以多发，反复发作致使局部粘连，给手术带来难度，通常无法将其一次性彻底清除干净，易复发，从而给患者带来痛苦。本研究表明复发与病理类型、分期、术式、术后是否用药情况密切相关。
本研究结果表明，EMs分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者术后的复发率分别为18.00%、20.83%、35.96%、61.54%，Ⅰ-Ⅱ与Ⅲ期和Ⅳ期比较，及Ⅲ期和Ⅳ期之间比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明随着EMs病变程度的加重，复发率逐渐升高。
本研究结果表明，保守性手术、半根治手术和根治性手术的复发率分别为41.82%、26.67%和10%，说明手术越彻底复发率越低，卵巢激素的保留是导致病变复发的主要因素。性激素影响下容易复发。值得注意的是，亦有文献报道根治性手术后如果患者接受激素替代治疗，其复发的几率可达5%-10%。因此，为减少复发，在可能的情况下，手术应尽量切除病灶，以减少或控制激素生成。在切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维组织，切除范围至少应距病灶处1cm，不宜姑息，以免复发。如病灶范围大、边界不清或可能累及肛门括约肌的患者术前应辅以一定时间的药物治疗，以提高病灶的手术切除率。手术的方式按病变部位、范围及对生育要求而异。
综上所述，盆腔EMs是一种容易复发的进行性疾病，为减少和延缓子宫内膜异位术后的复发，其治疗应尽可能依据患者病理类型、EMs分期、以及是否有生育要求等方面等选用创伤小且能彻底清除病灶的个体化治疗方案，术后短期应用抑制卵巢功能的药物以减少复发。本研究的结果将有利于EMs患者预后的了解以及设计临床治疗方案。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2000.
[2]潘军，狄文，陈德甫.盆腔子宫内膜异位症55例不同手术范围与术后卵巢功能关系分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：102.
[3]柯应.临床妇科学[M].天津：天津科学技术出版社，2001：1126.
【关键词】子宫内膜异位症；复发；临床病理分期；治疗
1资料与方法
1.1一般资料选自2008年1月至2013年1月在我院住院行开腹手术并经病理证实为盆腔EMs患者240例，年龄在22-53岁，平均年龄为37.5岁。
1.2分组方法将240例术后证实为EMs的患者按：①临床病理类型分为4型：卵巢子宫内膜异位囊肿型（卵巢型）143例，腹膜型15例，深部结节型30例，混合型52例；②根据美国生育学会（AFS）1985年修订的EMs分期法（r.AFS）分為I-Ⅳ期，I期50例，Ⅱ期72例，Ⅲ期92例，Ⅳ期26例；③根据手术方式分为保守性手术组110例，半根治性手术组90例，根治性手术组40例；④按术后是否加用米非司酮分为用药组189例，未用药组51例；⑤据CA125>35U/mL为界限划分复发组74例中有26例高于界限，未复发组166例中有50例高于界限。
1.3复发判定标准复发诊断标准：①术后症状缓解3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的EMs病灶；④血清CA125下降后又复升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3项标准之一且伴或不伴有1项标准者诊断为复发。
1.4随访所有病例术后第1年每隔3个月随访1次，1年后每隔6个月随访1次，术后随访5年。如果患者有任何不适，则随时就诊。随诊内容包括：病史、盆腔检查、血清CA125和术后辅助治疗情况以及盆腹腔B超检查。本研究共发现复发病例74例，复发率30.83%（74/240）。
1.5统计学方法所有数据均采用SPSS13.0统计学软件包进行分析，计数资料的比较采用卡方检验。
2结果
2.1术后患者复发率和累积复发率240例随访到的患者中，共有74例复发，每年复发例数，复发率和累积复发率为：第1年14例、5.83%（14/240）和5.83%（14/240）；第2年16例、6.67%（16/240）和12.5%（30/240）；第3年15例、6.25%（15/240）和18.75%（45/240）；第4年14例、5.83%（14/240）和24.58%（59/240）；第5年15例、6.25%（15/240）和30.83%（74/240）。术后5年内，EMs手术后的复发危险性基本恒定，即在术后5年内患者每年复发的概率几乎相同。
2.2子宫内膜异位症患者复发率与临床病理类型的关系卵巢型与深部结节型及混合型患者的复发率比较，差异有统计学意义（χ2分别为6.02、4.71，均P<0.05）；腹膜型与卵巢型患者的复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.02，P>0.05）；腹膜型与深部结节型及混合型患者的复发率比较，差异无统计学意义（χ2分别为1.67、0.94，均P>0.05）；深部结节型与混合型患者的复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.31，P>0.05）。
2.3子宫内膜异位症患者复发率与r-AFS分期的关系随着r-AFS分期的增加复发率有所升高。Ⅰ期与Ⅱ期患者复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.15，P>0.05）；Ⅰ期与Ⅲ期、Ⅳ期患者复发率比较，差异有统计学意义（χ2分别为5.51、14.69，均P<0.05）；Ⅱ期与Ⅲ期、Ⅳ期患者复发率比较，差异有统计学意义（χ2分别为5.01、14.64，均P<0.05）；Ⅲ期与Ⅳ期患者复发率比较，差异有统计学意义（χ2=5.02，P<0.05）。
3讨论
子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，虽为良性病变，但是具有类似恶性肿瘤远处转移和种植转移的特点。由于病灶可以多发，反复发作致使局部粘连，给手术带来难度，通常无法将其一次性彻底清除干净，易复发，从而给患者带来痛苦。本研究表明复发与病理类型、分期、术式、术后是否用药情况密切相关。
本研究结果表明，EMs分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者术后的复发率分别为18.00%、20.83%、35.96%、61.54%，Ⅰ-Ⅱ与Ⅲ期和Ⅳ期比较，及Ⅲ期和Ⅳ期之间比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明随着EMs病变程度的加重，复发率逐渐升高。
本研究结果表明，保守性手术、半根治手术和根治性手术的复发率分别为41.82%、26.67%和10%，说明手术越彻底复发率越低，卵巢激素的保留是导致病变复发的主要因素。性激素影响下容易复发。值得注意的是，亦有文献报道根治性手术后如果患者接受激素替代治疗，其复发的几率可达5%-10%。因此，为减少复发，在可能的情况下，手术应尽量切除病灶，以减少或控制激素生成。在切除病灶时，应同时切除病灶周围的纤维组织，切除范围至少应距病灶处1cm，不宜姑息，以免复发。如病灶范围大、边界不清或可能累及肛门括约肌的患者术前应辅以一定时间的药物治疗，以提高病灶的手术切除率。手术的方式按病变部位、范围及对生育要求而异。
综上所述，盆腔EMs是一种容易复发的进行性疾病，为减少和延缓子宫内膜异位术后的复发，其治疗应尽可能依据患者病理类型、EMs分期、以及是否有生育要求等方面等选用创伤小且能彻底清除病灶的个体化治疗方案，术后短期应用抑制卵巢功能的药物以减少复发。本研究的结果将有利于EMs患者预后的了解以及设计临床治疗方案。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2000.
[2]潘军，狄文，陈德甫.盆腔子宫内膜异位症55例不同手术范围与术后卵巢功能关系分析.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：102.
[3]柯应.临床妇科学[M].天津：天津科学技术出版社，2001：1126.