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摘要：目的：探讨持续质量改进在乳腺癌患者静脉化疗管理中的应用。
方法：成立持续质量改进小组，分析存在问题，制定及实施质量改进措施，加强护士化疗风险意识，完善化疗药使用管理制度，进行化疗专科知识和操作技能培训考核，加强用药宣教等。结果：输注化疗药采取最佳的输注速度、输注顺序，化疗患者的外周静脉留置针及中心静脉置管率上升。静脉化疗护理的质量和内涵得到提升，患者满意度也得到提升。
结论：持续质量改进在乳腺癌患者静脉化疗管理中效果较好，值得推广。
关键词：静脉化疗；管理；持续质量改进
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，术后化疗是其综合治疗的重要组成部分。由于乳腺癌手术的特殊性（患者因患肢淋巴回流不好，不宜选择患侧上肢静脉穿刺，下肢静脉易于发生血栓，也不适宜化疗，选择静脉穿刺的部位较局限）及化疗药物的刺激性等因素，使乳腺癌者在化疗过程中往往出现输液困难，致病人痛苦，护理人员棘手，严重者甚至可影响化疗疗程的进行。因此如何运用有效的管理手段安全输注化疗药物、提高治疗效果，减轻不良反应，是目前护理人员迫切需要探索的重要问题。持续质量改进（CQI）是现代质量管理的精髓和核心，是一种科学的护理管理方法，它是一种在全面质量管理的基础上，注重过程管理、环节质量控制，需不断地对具体过程进行收集资料、质量评估和改进，从而达到更好的效果和更高的效率。2013年8～12月，本科对乳腺癌患者静脉输注化疗药物实施CQI，效果较好，现报道如下。
1.临床资料
科室护理人员17人均为女性；年龄20～38岁，护龄1～18年；其中主管护师5人，护师4人，护士8人。化疗药物以紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、吡柔比星、环磷酰胺、表阿霉素为主。
2.CQI 方法
组织培训：持续质量改进的概念、内涵、原则、怎样进行分析、如何实施CQI等。其次，建立持续质量改进登记本，定期围绕如何提高静脉穿刺成功率、改革不合理的工作流程、提高效率、避免渗漏等护理缺陷的发生等问题进行分析、讨论。
2.1 查找问题
收集存在的问题，主要有患者静脉穿刺困难、化疗药外渗、静脉炎；化疗药输注速度控制不当（包括不匀速、过快、过慢）；联合化疗时用药顺序安排随意；化疗间隔冲管液选择未考虑化疗药溶媒因素；静脉化疗健康教育掌握率低于90%。
2.2 原因分析
科室化疗药使用管理制度不完善；护士化疗药药理知识掌握不全、技术水平低；护士化疗风险意识匮乏；药物宣教不到位；化疗药输注中观察巡视不够；患者体位改变、患者擅自调节滴速、机械折管、调节开关失灵等原因致化疗药输注速度控制不当。
2.3 制定及实施质量改进措施
2.3.1 加强全科护士的化疗风险意识，完善科室化疗药使用管理制度。
（1）采取多种形式强化护士工作责任心，结合科室及院内的安全警示事件加强全科护士的安全教育，使之知晓静脉化疗药物是易造成患者伤害的高警讯药物[1]。，是临床上一个高风险的治疗手段，护士在整个治疗过程中责任重大；应知晓及时发现化疗药输注中的安全隐患和主动采取防范措施的必要性。
（2）完善科室化疗使用管理制度：①发疱类化疗药禁止周围静脉输入，科室推广PICC 和中心静脉置管；②尽量选派有经验，穿刺技术好的责任组长进行穿刺，争取做到一针见血。护生不得单独输注化疗药。各责任组长长期担任白班工作，并进行轮休，确保周末、节假日也在岗，对化疗护士进行指导，必要时亲自操作。责任护士提前进行血管评估，以便联系中心静脉置管。（目前PICC 的运用，已大大缓解了化疗病人输液的压力，但PICC 医院还没有普及，由于价格高、风险大、维护难度大，很多病人还难以接受，此项技术正在积极开展之中）。（3）根据不同化疗药规定巡视时间：如易致过敏反应的药物输注时前15 分钟密切观察，一般输注2 小时以下的化疗药每半小时巡视一次，输注2 小时以上的化疗药每小时巡视一次。（4）外周静脉化疗采用静脉留置针，当天化疗结束后拔除，禁止在同一条血管反复穿刺。对于外周静脉留置针化疗的病人，住院期间责任护士连续观察、评估穿刺部位，避免迟发性反应所造成的严重损伤。采用一次性静脉留置针为乳腺癌患者输注化疗药物，减少了患者因血管差反复穿刺的痛苦，也使化疗药渗出率大大降低，解决了外周浅静脉注射化疗药物容易渗出的难题，也减轻了护士的工作量，提高工作效率。浅静脉留置针费用低廉，并发症也比中心静脉置管少而轻，容易为病人接受。
2.3.2 加强对科室护士进行化疗专科知识和操作技能的培训考核。
（1）我科将每一种化疗相关药物的说明书装订成册；制定乳腺癌化疗用药手册，包括常用的化疗方案、化疗药的名称、剂量、溶媒、方法、静脉注射时间、保存方法等及毒副作用、处理方法，此手册放在护士站固定的位置，以便护士查询；利用晨会及每月的质控会组织全科护士学习新型化疗药物的说明书、静脉化疗的新进展、留置针及中心静脉置管并发症的预防及处理、规范维护方法，维护操作考核合格后方可单独执行。
（2）不断开展培训，培训内容参照《美国静脉输液治疗护理实践标准》，培训方式包括科内培训（由护士长及责任组长组织培训）、院内培训（护理部组织院内专家进行讲座）、派骨干外出参加学术活动以掌握输液新理论、新技术。
（3）每人考核通过关于静脉炎、化疗药外渗的预防措施及观察处理方法。
2.3.3 加強用药宣教。在侧重饮食、休息、活动、静脉保护等宣教的基础上，化疗前向患者说明药物不良反应特别是在化疗药物输注过程中患者可能出现的即刻反应（即指用药一天内出现的反应），主要以过敏性休克、心律不齐、体位性低血压、注射部位疼痛、化疗药外渗等为主[2]，树立风险共担意识，告知患者擅自加快输液速度的严重后果，指导患者自我观察输液情况，一旦出现心悸、胸闷、呼吸困难、头晕、穿刺处疼痛等症，立即关闭输液器，通知护士及时处理；对于语言沟通障碍、老年或意识欠清的患者要给予重点关注。
2.3.4 控制化疗药物输注速度。不同药物其刺激性强弱、作用机制、动力学原理不同，选择不同给药速度对降低毒副作用、提高疗效有着重要影响[3]，因此临床工作中应根据不同药物的输注时间要求，准确、稳定注药，以有效杀灭肿瘤细胞，减少肿瘤耐药细胞的产生。对可致过敏反应的药物除常规预防用药外，输注的前15 分钟严格控制输液速度，一般每分钟10 滴左右。
3.结果
通过实行CQI，科室乳腺癌静脉化疗患者的外周静脉留置针及中心静脉置管率由CQI前的58%上升为82%。CQI后增强了护士的责任意识和风险意识，强化了细节管理，有效规避了化疗风险。通过开展静脉化疗理论及技能的培训，护士化疗知识、技能均得到持续改进，专业理论考核成绩上升，静脉化疗操作日趋规范，静脉化疗护理的质量和内涵得到明显提升，患者满意度也得到提升。
4.讨论
乳腺癌化疗过程中存在和潜在的护理风险相对较高。为有效防范和处理各种护理风险隐患，保证护理工作的安全，促进患者的身心健康，有必要通过实施CQI对此类患者进行静脉化疗输液管理。CQI 小组能从调查中了解患者的要求，确定存在的问题，进行分析讨论，然后制定出适合患者要求的、切合实际的改进措施，从而提高患者满意度，真正体现了以患者为中心，融洽了护患关系，强化了团队精神。护理人员在新的质量管理模式中变被动为主动，主动参与管理，主动参加静脉输液及肿瘤化疗相关理论及技能的培训，提高了业务素质，促进了质量管理的持续改进。广大护理人员只有树立起这种只有起点，没有终点，只有更好没有最好的质量进取意识，才能不断提高护理质量。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部国家食品药品监督管理局. 药品不良反应报告和监测管理办法[J]. 中国药事，2004，18（4）：203-205.
[2] 秦英，王关芬，王国蓉，等. 化疗药物输注中潜在的护理安全问题及预防措施[J]. 肿瘤预防与治疗，2008，21（3）：312-324.
[3]张惠兰，陈荣秀. 肿瘤护理学[M]. 天津：天津科学技术出版社，2000：168-170.
方法：成立持续质量改进小组，分析存在问题，制定及实施质量改进措施，加强护士化疗风险意识，完善化疗药使用管理制度，进行化疗专科知识和操作技能培训考核，加强用药宣教等。结果：输注化疗药采取最佳的输注速度、输注顺序，化疗患者的外周静脉留置针及中心静脉置管率上升。静脉化疗护理的质量和内涵得到提升，患者满意度也得到提升。
结论：持续质量改进在乳腺癌患者静脉化疗管理中效果较好，值得推广。
关键词：静脉化疗；管理；持续质量改进
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，术后化疗是其综合治疗的重要组成部分。由于乳腺癌手术的特殊性（患者因患肢淋巴回流不好，不宜选择患侧上肢静脉穿刺，下肢静脉易于发生血栓，也不适宜化疗，选择静脉穿刺的部位较局限）及化疗药物的刺激性等因素，使乳腺癌者在化疗过程中往往出现输液困难，致病人痛苦，护理人员棘手，严重者甚至可影响化疗疗程的进行。因此如何运用有效的管理手段安全输注化疗药物、提高治疗效果，减轻不良反应，是目前护理人员迫切需要探索的重要问题。持续质量改进（CQI）是现代质量管理的精髓和核心，是一种科学的护理管理方法，它是一种在全面质量管理的基础上，注重过程管理、环节质量控制，需不断地对具体过程进行收集资料、质量评估和改进，从而达到更好的效果和更高的效率。2013年8～12月，本科对乳腺癌患者静脉输注化疗药物实施CQI，效果较好，现报道如下。
1.临床资料
科室护理人员17人均为女性；年龄20～38岁，护龄1～18年；其中主管护师5人，护师4人，护士8人。化疗药物以紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、吡柔比星、环磷酰胺、表阿霉素为主。
2.CQI 方法
组织培训：持续质量改进的概念、内涵、原则、怎样进行分析、如何实施CQI等。其次，建立持续质量改进登记本，定期围绕如何提高静脉穿刺成功率、改革不合理的工作流程、提高效率、避免渗漏等护理缺陷的发生等问题进行分析、讨论。
2.1 查找问题
收集存在的问题，主要有患者静脉穿刺困难、化疗药外渗、静脉炎；化疗药输注速度控制不当（包括不匀速、过快、过慢）；联合化疗时用药顺序安排随意；化疗间隔冲管液选择未考虑化疗药溶媒因素；静脉化疗健康教育掌握率低于90%。
2.2 原因分析
科室化疗药使用管理制度不完善；护士化疗药药理知识掌握不全、技术水平低；护士化疗风险意识匮乏；药物宣教不到位；化疗药输注中观察巡视不够；患者体位改变、患者擅自调节滴速、机械折管、调节开关失灵等原因致化疗药输注速度控制不当。
2.3 制定及实施质量改进措施
2.3.1 加强全科护士的化疗风险意识，完善科室化疗药使用管理制度。
（1）采取多种形式强化护士工作责任心，结合科室及院内的安全警示事件加强全科护士的安全教育，使之知晓静脉化疗药物是易造成患者伤害的高警讯药物[1]。，是临床上一个高风险的治疗手段，护士在整个治疗过程中责任重大；应知晓及时发现化疗药输注中的安全隐患和主动采取防范措施的必要性。
（2）完善科室化疗使用管理制度：①发疱类化疗药禁止周围静脉输入，科室推广PICC 和中心静脉置管；②尽量选派有经验，穿刺技术好的责任组长进行穿刺，争取做到一针见血。护生不得单独输注化疗药。各责任组长长期担任白班工作，并进行轮休，确保周末、节假日也在岗，对化疗护士进行指导，必要时亲自操作。责任护士提前进行血管评估，以便联系中心静脉置管。（目前PICC 的运用，已大大缓解了化疗病人输液的压力，但PICC 医院还没有普及，由于价格高、风险大、维护难度大，很多病人还难以接受，此项技术正在积极开展之中）。（3）根据不同化疗药规定巡视时间：如易致过敏反应的药物输注时前15 分钟密切观察，一般输注2 小时以下的化疗药每半小时巡视一次，输注2 小时以上的化疗药每小时巡视一次。（4）外周静脉化疗采用静脉留置针，当天化疗结束后拔除，禁止在同一条血管反复穿刺。对于外周静脉留置针化疗的病人，住院期间责任护士连续观察、评估穿刺部位，避免迟发性反应所造成的严重损伤。采用一次性静脉留置针为乳腺癌患者输注化疗药物，减少了患者因血管差反复穿刺的痛苦，也使化疗药渗出率大大降低，解决了外周浅静脉注射化疗药物容易渗出的难题，也减轻了护士的工作量，提高工作效率。浅静脉留置针费用低廉，并发症也比中心静脉置管少而轻，容易为病人接受。
2.3.2 加强对科室护士进行化疗专科知识和操作技能的培训考核。
（1）我科将每一种化疗相关药物的说明书装订成册；制定乳腺癌化疗用药手册，包括常用的化疗方案、化疗药的名称、剂量、溶媒、方法、静脉注射时间、保存方法等及毒副作用、处理方法，此手册放在护士站固定的位置，以便护士查询；利用晨会及每月的质控会组织全科护士学习新型化疗药物的说明书、静脉化疗的新进展、留置针及中心静脉置管并发症的预防及处理、规范维护方法，维护操作考核合格后方可单独执行。
（2）不断开展培训，培训内容参照《美国静脉输液治疗护理实践标准》，培训方式包括科内培训（由护士长及责任组长组织培训）、院内培训（护理部组织院内专家进行讲座）、派骨干外出参加学术活动以掌握输液新理论、新技术。
（3）每人考核通过关于静脉炎、化疗药外渗的预防措施及观察处理方法。
2.3.3 加強用药宣教。在侧重饮食、休息、活动、静脉保护等宣教的基础上，化疗前向患者说明药物不良反应特别是在化疗药物输注过程中患者可能出现的即刻反应（即指用药一天内出现的反应），主要以过敏性休克、心律不齐、体位性低血压、注射部位疼痛、化疗药外渗等为主[2]，树立风险共担意识，告知患者擅自加快输液速度的严重后果，指导患者自我观察输液情况，一旦出现心悸、胸闷、呼吸困难、头晕、穿刺处疼痛等症，立即关闭输液器，通知护士及时处理；对于语言沟通障碍、老年或意识欠清的患者要给予重点关注。
2.3.4 控制化疗药物输注速度。不同药物其刺激性强弱、作用机制、动力学原理不同，选择不同给药速度对降低毒副作用、提高疗效有着重要影响[3]，因此临床工作中应根据不同药物的输注时间要求，准确、稳定注药，以有效杀灭肿瘤细胞，减少肿瘤耐药细胞的产生。对可致过敏反应的药物除常规预防用药外，输注的前15 分钟严格控制输液速度，一般每分钟10 滴左右。
3.结果
通过实行CQI，科室乳腺癌静脉化疗患者的外周静脉留置针及中心静脉置管率由CQI前的58%上升为82%。CQI后增强了护士的责任意识和风险意识，强化了细节管理，有效规避了化疗风险。通过开展静脉化疗理论及技能的培训，护士化疗知识、技能均得到持续改进，专业理论考核成绩上升，静脉化疗操作日趋规范，静脉化疗护理的质量和内涵得到明显提升，患者满意度也得到提升。
4.讨论
乳腺癌化疗过程中存在和潜在的护理风险相对较高。为有效防范和处理各种护理风险隐患，保证护理工作的安全，促进患者的身心健康，有必要通过实施CQI对此类患者进行静脉化疗输液管理。CQI 小组能从调查中了解患者的要求，确定存在的问题，进行分析讨论，然后制定出适合患者要求的、切合实际的改进措施，从而提高患者满意度，真正体现了以患者为中心，融洽了护患关系，强化了团队精神。护理人员在新的质量管理模式中变被动为主动，主动参与管理，主动参加静脉输液及肿瘤化疗相关理论及技能的培训，提高了业务素质，促进了质量管理的持续改进。广大护理人员只有树立起这种只有起点，没有终点，只有更好没有最好的质量进取意识，才能不断提高护理质量。
参考文献：
[1] 中华人民共和国卫生部国家食品药品监督管理局. 药品不良反应报告和监测管理办法[J]. 中国药事，2004，18（4）：203-205.
[2] 秦英，王关芬，王国蓉，等. 化疗药物输注中潜在的护理安全问题及预防措施[J]. 肿瘤预防与治疗，2008，21（3）：312-324.
[3]张惠兰，陈荣秀. 肿瘤护理学[M]. 天津：天津科学技术出版社，2000：168-170.