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摘要：目的 基于“手法以柔和为贵，筋喜柔不喜刚”的传统中医推拿理论，旨在研究“柔和手法”对家兔骨骼肌慢性损伤过程超微结构的影响，为临床上应用“柔和类手法”治疗慢性软组织损伤提供客观依据。方法 选用40只健康成年家兔，30只家兔成功造模后，随机分为柔和手法治疗组、重刺激手法治疗组、模型组，余下10只为正常组。柔和手法治療组采用大鱼际揉法和指摩法治疗；重刺激手法治疗组采用点按法和弹拨法治疗；模型组，不采取任何治疗；正常组，不做任何治疗。采用电镜观察家骨骼肌超微结构的变化。结果 实验组，肌纤维，Z线结构基本正常、部分残体，肌丝排列整齐，肌节排列正常，线粒体正常，肌浆网正常，间质小血管正常；对照组：肌肌纤维，Z线结构模糊、部分扭曲，肌丝溶解，肌节轻度肿大、A带明显增宽，线粒体固缩，肌浆网显示扩张，间质小血管显示出血；模型组显示：肌纤维，Z线模糊、呈波浪排列、明显收缩，肌丝溶解；肌节轻度肿大，线粒体固缩，肌浆网扩张，间质小血管轻度淤血；正常组：肌纤维显示正常、Z线结构正常，肌丝排列整齐，肌节正常；线粒体正常，肌浆网正常，间质小血管轻度瘀血。结论 “柔和手法”在家兔慢性软组织损伤修复过程中能够明显改善骼肌超微结构的损伤变化，能够促进骨骼肌肌纤维排列更加整齐，肌节更加清晰，线粒体结构更加完整，促进损伤修复，疗效明显优于“重刺激手法”治疗组，揭示“柔和手法”治疗慢性软组织损伤的作用机制。
关键词：柔和手法；重刺激手法；慢性软组织损伤；电镜
中图分类号：R244 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）10-0062-05
【Abstract】Objective：To study the effect of gentle manipulation on the ultrastructure of rabbit skeletal muscle during chronic injury process on the bases of traditional Chinese medicine theory of “softness is more expensive，tendon prefers softness to hardness”，and provides an objective basis for the treatment of chronic soft tissue injuries in clinic. Methods：40 healthy adult rabbits were selected. After successful modeling，30 rabbits were randomly divided into gentle manipulation treatment group，re-stimulation treatment group and model group. The remaining 10 rabbits were in normal group. The gentle manipulation treatment group was treated with thenar eminence method and finger pressing method，and the re-stimulation treatment group was treated with point pressing method and poking channels manipulation. The model group was given no treatment and the normal group was given no treatment. The ultrastructural changes of skeletal muscle were observed by electron microscopy. Results：In the experimental group，the muscle fiber and Z-line structure of the rabbits were basically normal，partially residual body and the myofilament was in alignment，with normal sarcomere arrangement，normal mitochondria，normal sarcoplasmic reticulum and normal interstitial small vessels. In the control group，the myofiber and Z-line structure were blurred，partially distorted，and the myofilament dissolved，with mild swelling of sarcomere，markedly widened A，mitochondrial pyknosis，dilatate sarcoplasmic reticulumm and bleeding interstitial small vessels. In the model group，the muscle fibers and Z-line were blurred，presenting wave arrangement，obvious contraction and myofilament dissolution，mild swelling of sarcomere，mitochondrial pyknosis，sarcoplasmic reticulum expansion，mild interstitial small blood vessels. In the normal group，the muscle fibers and Z-line structure were normal，myofilament in alignment，normal sarcomere，normal mitochondria and normal sarcoplasmic reticulum and the interstitial small blood vessels were mildly stasis. Conclusion：The gentle manipulation can significantly improve the damage of skeletal muscle ultrastructure during the repair of chronic soft tissue injury in rabbits and promote the skeletal muscle fiber arrangement neater，make sarcomere more clear and mitochondrial structure more complete，thus promoting damage repair. Its curative effect is significantly better than the re-stimulation treatment. 【Key words】Key words：gentle manipulation，re-stimulation，chronic soft tissue injury，electron microscopy
慢性软组织损伤属于中医的“伤筋”[1]范畴，是临床中一种常见病、多发病、疑难病，严重影响着人们的身心健康甚至劳动能力，临床主要表现为慢性疼痛[2]。推拿手法在临床中是治疗慢性软组织损伤疾患的一种重要手段[3]。前期的实验研究表明“柔和手法”能够明显降低家兔血清中肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）含量[4]。本实验基于“手法以柔和为贵，筋喜柔不喜刚”的传统中医推拿理论，旨在研究“柔和类手法”能够明显改善骼肌超微结构的损伤变化，促进损伤软组织的修复。
1 材料与方法
1.1 实验动物 健康成年家兔均由昆明医科大学实验动物学部提供，级别：普通级别，数量：40只，体重：1.8～2.5 kg，雌雄不限。
1.2 造模 软组织损伤动物模型，参考朱利敏[5]等机械冲击挫伤的造模方法。实验前1 d用8% 硫化钠脱毛剂除去一侧臀部及后腿被毛。实验时固定动物，在右后肢大腿外侧做好标记，模型组用10 g砝码从1 m高处坠落，造成标记处局部软组织损伤，打击点面积为2 cm×2 cm。連续打击10下，连续3周后停止打击，无骨折及皮肤破裂，不做任何处理正常饲养20 d，完成慢性软组织损伤兔模型的制备。
1.3 分组 30只采用机械冲击挫伤的造模方法造模。随机分为柔和手法治疗组、重手法治疗组、模型组，余下10只设立正常组，共4组。
2 分组治疗
2.1 柔和手法治疗组（实验组） 采用专人治疗，手法治疗参照《推拿手法学》[6]，治疗部位，选取软组织损伤局部为操作部位；手法选用揉法和摩法；操作：先用大鱼际揉法在治疗部位操作3 min，再采用四指摩法治疗2 min，结束治疗。连续治疗10 d。
2.2 重刺激手法治疗组（对照组） 采用专人治疗，手法治疗参照《推拿手法学》[6]，治疗部位，选取软组织损伤局部为操作部位；手法，选用拇指点法和弹拨法；操作：先用拇指指端点压治疗部位3 min，再采用拇指着力于治疗部位，作于肌纤维垂直方向的拨动2 min，结束治疗。连续治疗10 d。
2.3 模型组 造模完成后，不作任何处理，仅给饲料喂养。
2.4 正常组 未做处理，仅给正常饲料喂养。
3 取材
治疗结束后，静脉栓塞处死家兔，然后在家兔腓肠肌治疗局部取材，采用无菌操作，剔除皮毛、筋膜暴露分离出腓肠肌，锐性切取腓肠肌肌腹中段的病灶组织，宽度、厚度约1 cm。生理盐水冲洗，迅速置于2.5%戊二醛固定液中4 ℃保存，送做电镜标本制作。
4 检测
骨骼肌标本采用2.5%戊二醛固定，4℃下用3%的戊二醛（0.2M，PBS、pH7.4）前固定2 h以上，1%的锇酸后固定2 h，丙酮逐级脱水，618 环氧树脂包埋，半薄切片定位，LKB-5 型超薄切片机切片，厚度700 nm，醋酸双氧铀和柠檬酸铅双重染色。电镜主要观察肌原纤维和肌节排列的规则程度，肌节明带（I带）和暗带（A带）的完整情况与位置关系；Z线异常率，Z线异常变化包括Z线流、Z线模糊、Z线扭曲和Z线消失，有上述任何一种情况出现的Z线均算作异常Z线。
5 结果
电镜观察家兔肌纤维结构及骨骼肌变化描述：
实验组：肌纤维，Z线结构基本正常、部分显示残体；肌丝排列整齐；肌节正常；M2T（线粒体）正常；肌浆网正常；间质小血管显示正常，见图1～4。
对照组：肌纤维，Z线结构模糊、部分扭曲；肌丝溶解；肌节轻度肿大、A带明显增宽；M2T（线粒体）显示固缩；肌浆网显示扩张；间质小血管显示出血，见图5-8。
模型组：肌纤维，Z线模糊、呈波浪排列，排列紊乱；肌丝溶解；肌节轻度肿大；M2T（线粒体）显示固缩；肌浆网显示扩张；间质小血管轻度淤血，见图9-12。
正常组：肌纤维显示正常、Z线结构正常；肌丝排列整齐；肌节正常；M2T（线粒体）正常；肌浆网正常；间质小血管轻度瘀血，见图13～16。
6 讨论
“柔和类手法”治疗慢性软组织损伤的中医理论基础。喜柔：慢性软组织损伤属于中医的“伤筋”范畴。在推拿手法治疗的疾病范畴中，“伤筋”是临床治疗中的重要部分。慢性软组织损伤[7]是指患者只要有头、颈、背、肩、臂、腰、臀、腿部的疼痛、酸胀、麻木、冷热异常等症状，无论疼痛等症有无放射，又可排除其他系统性疾病、传染性疾病和肿瘤，均可诊断为某某部位慢性软组织损害。“筋”，《说文解字》作“肉之力也”，《释名》作“筋，力也，肉中之力，气之元也，靳固于身形也”，《黄帝内经》记载“诸筋者皆属于节”，“宗筋主束骨而利机关”，《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》记载“筋也者，所以束节络骨，为一身之关纽，利全体之运动者也”，可见筋是指代具有力量，能发挥束骨、利机关、保护周身的筋肉组织的总称。“经筋”是十二经脉的附属部分，是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系。“经筋”禀受卫气，始发于足太阳之筋，《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉……主筋所生病者”，足太阳膀胱经是阳气最盛的经脉，其禀受“出于下焦”之卫气，而足太阳经筋有赖于足太阳经脉的温养补充，足太阳经脉之阳气强弱直接关系到经筋之刚柔强健，故足太阳经脉“主筋所生病者”，张志聪《灵枢集注·卷二》解释道：“太阳之气，生于膀胱水中，而为诸阳主气，阳气者，柔则养筋”。“筋者”为肝所主，肝者体阳而用阴，肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活。衷敬柏[8]认为要保持“筋”的运动功能正常，一要有动力，二要筋柔顺，动力由肝气提供，而柔顺则为肝血的作用。《素问·平人气象论》记载“藏真散于肝，肝藏筋膜之气也”，说明肝气充足才能淫气于筋，肝血充盈才能养筋，全身筋膜得到肝血滋养才能运动灵活，而一旦肝气衰，不能养筋则筋不能动，如《素问·上古天真论》记载“七八，肝气衰，筋不能动。”可见，“筋”的生理属性与肝相通，肝主疏泄、条达为顺，柔韧为常。 手法以柔和为贵：明代“刚强手法”的滥用引起手法意外的频繁发生，1624年，明代张介宾在其撰写的《类经》中描述：“今见按摩之流，不知利害，专用刚强手法，极力困人，开人关节，走人元气，莫此为甚……，多见强者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而适以增害……。”他对手法治疗过程中选用“刚强类手法”提出了严厉的批评。到了清代，手法又重新进行梳理，在治“筋”方面，手法应以柔和为贵，清乾隆四年由太医吴谦负责编修的一部汉医丛书《医宗金鉴》阐述手法治筋以“轻、柔、透、巧”为主旨。对手法的具体要求是“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，“法之所施，重而不滞，轻而不浮”。治筋方面刘寿山先生主张“治筋喜柔不喜刚”，即在治疗筋伤疾病中手法应当轻柔巧妙，不应乱用大力、暴力。 已故著名推拿学家朱春霆老先生也经常提出：“手法以柔和为贵，要柔中透刚”，他认为：“人虚证虚，用柔和手法处理不待言，人虚证实，也应以柔和的手法为主，即使人实证实，也不能多用刚强的手法取快一时，如果一味蛮用刚强的手法对付实证，反而会造成气动而成的病证，甚至无形中转为瘤疾，实证變为虚证。”[9]前辈们的这些精辟论述，再一次强调柔和手法的重要性。而在众多的推拿学教材中提到，手法的基本是：“持久、有力、均匀、柔和”，其中柔和是手法的基础。柔和是指手法动作的稳柔灵活及力量的缓和，以使手法“轻而不浮，重而不滞”。现代医学也证明着这一点，对于肌肉来说，当遇到强刺激的时候，会自主收缩甚至发生痉挛，其目的是保护重要的骨骼及内脏组织。当肌肉处于紧张状态下其对外力产生抵抗作用，术者的手法不易向肌肉深层渗透，从而不能取得好的疗效。而轻柔的手法，不但令患者舒适、配合度提高，更能直接缓解肌肉紧张、增加血液循环，从而起到治疗的作用[10]。
电镜观察“柔和”手法对慢性骨骼肌损伤的超微结构的改变：从实验结果显示可以看出，柔和手法实验组电镜下超微结构显示：肌纤维，Z线结构基本正常、部分显示残体；肌丝排列整齐；肌节正常；M2T（线粒体）正常；肌浆网正常；间质小血管显示正常。充分说明通过“柔和类”手法治疗后，损伤的骨骼肌超微结构得到修复；而模型组和对照组显示，Z线模糊，排列紊乱；肌丝溶解；M2T（线粒体）显示固缩、体积缩小，充分显示慢性骨骼肌损伤后，线粒体的体积缩小，肌纤维结构紊乱等形态学改变。由此可见柔和手法对骨骼慢性损伤修复过程中疗效明显优于对照组。
7 结论
慢性软组织损伤是临床的常见病、多发病，发病率逐年的上升且呈年轻化趋势，不仅严重影响患者躯体上的酸麻胀痛，还会引起精神上的焦虑抑郁[12-13]，推拿手法是慢性软组织损伤的重要的治疗手段，但是在是手法的选择上应遵循中医传统理论基础“筋喜柔恶刚”，手法应以“柔和为贵”，不可一味蛮用强刺激类手法治疗。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》对手法的定义：“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也……”。
参考文献：
[1]孙树椿，孙之镐.中医筋伤学[M].北京：人民卫生出版社，1990，1.
[2]WHO scien t if ic group，THE BURDEN OF MU SCULOSKELETALCOND ITIONS AT TH E START OF TH E NEW M ILLEN UIM，WHOTechn ical Report Series：2003：919.
[3]胡艳.董磊，刘晓红，等.声脉冲辐射力成像技术评价家兔肌肉损伤后组织修复的动态变化.中华超声影像学杂志.2012，21（6）：533-536.
[4]向勇，王春林，董有康，等.“柔和手法”对家兔骨骼肌慢性损伤修复过程中血清CK、LDH含量的影响[J].按摩与康复医学，2015，6（23）：153-154.
[5]朱利敏，何忠平，朱欣，等.软组织损伤兔模型的复制.上海实验动物科学.1999，19（4）：22-223.
[6]赵毅，季远.推拿手法学[M].北京：中国中国医药出版社，2013.
[7]江亿甲.慢性软组织损害的概念与纤维肌痛综合征及肌筋膜疼痛综合征的比较[J].2005，9（30）：204-206.
[8]衷敬柏.从《黄帝内经》肝主筋论慢性疲劳病因病机与证治[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（12）：1587-1594.
[9]裴旭海.推拿手法柔和性的生物力学机理探讨[J].按摩与导引.2000.2（17）：2-4.
[10]孙文博.宫廷理筋术经验总结及九步八分法治疗膝骨性关节炎临床疗效观察（D）.北京：北京中医药大学，2013.
[11]姚雄，姚凯，范晶晶，等.颈椎病患者焦虑抑郁情绪及心理伦理干预的研究[J].中国医学伦理学，2010，23（5）：61-62.
[12]黄春兰，陆青梅，黄连欣，等.颈椎病患者疾病不确定感与焦虑、抑郁相关性调查分析[J].中国医药导报，2013，10（9）：109-113.
（收稿日期：2018-07-10）
关键词：柔和手法；重刺激手法；慢性软组织损伤；电镜
中图分类号：R244 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）10-0062-05
【Abstract】Objective：To study the effect of gentle manipulation on the ultrastructure of rabbit skeletal muscle during chronic injury process on the bases of traditional Chinese medicine theory of “softness is more expensive，tendon prefers softness to hardness”，and provides an objective basis for the treatment of chronic soft tissue injuries in clinic. Methods：40 healthy adult rabbits were selected. After successful modeling，30 rabbits were randomly divided into gentle manipulation treatment group，re-stimulation treatment group and model group. The remaining 10 rabbits were in normal group. The gentle manipulation treatment group was treated with thenar eminence method and finger pressing method，and the re-stimulation treatment group was treated with point pressing method and poking channels manipulation. The model group was given no treatment and the normal group was given no treatment. The ultrastructural changes of skeletal muscle were observed by electron microscopy. Results：In the experimental group，the muscle fiber and Z-line structure of the rabbits were basically normal，partially residual body and the myofilament was in alignment，with normal sarcomere arrangement，normal mitochondria，normal sarcoplasmic reticulum and normal interstitial small vessels. In the control group，the myofiber and Z-line structure were blurred，partially distorted，and the myofilament dissolved，with mild swelling of sarcomere，markedly widened A，mitochondrial pyknosis，dilatate sarcoplasmic reticulumm and bleeding interstitial small vessels. In the model group，the muscle fibers and Z-line were blurred，presenting wave arrangement，obvious contraction and myofilament dissolution，mild swelling of sarcomere，mitochondrial pyknosis，sarcoplasmic reticulum expansion，mild interstitial small blood vessels. In the normal group，the muscle fibers and Z-line structure were normal，myofilament in alignment，normal sarcomere，normal mitochondria and normal sarcoplasmic reticulum and the interstitial small blood vessels were mildly stasis. Conclusion：The gentle manipulation can significantly improve the damage of skeletal muscle ultrastructure during the repair of chronic soft tissue injury in rabbits and promote the skeletal muscle fiber arrangement neater，make sarcomere more clear and mitochondrial structure more complete，thus promoting damage repair. Its curative effect is significantly better than the re-stimulation treatment. 【Key words】Key words：gentle manipulation，re-stimulation，chronic soft tissue injury，electron microscopy
慢性软组织损伤属于中医的“伤筋”[1]范畴，是临床中一种常见病、多发病、疑难病，严重影响着人们的身心健康甚至劳动能力，临床主要表现为慢性疼痛[2]。推拿手法在临床中是治疗慢性软组织损伤疾患的一种重要手段[3]。前期的实验研究表明“柔和手法”能够明显降低家兔血清中肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）含量[4]。本实验基于“手法以柔和为贵，筋喜柔不喜刚”的传统中医推拿理论，旨在研究“柔和类手法”能够明显改善骼肌超微结构的损伤变化，促进损伤软组织的修复。
1 材料与方法
1.1 实验动物 健康成年家兔均由昆明医科大学实验动物学部提供，级别：普通级别，数量：40只，体重：1.8～2.5 kg，雌雄不限。
1.2 造模 软组织损伤动物模型，参考朱利敏[5]等机械冲击挫伤的造模方法。实验前1 d用8% 硫化钠脱毛剂除去一侧臀部及后腿被毛。实验时固定动物，在右后肢大腿外侧做好标记，模型组用10 g砝码从1 m高处坠落，造成标记处局部软组织损伤，打击点面积为2 cm×2 cm。連续打击10下，连续3周后停止打击，无骨折及皮肤破裂，不做任何处理正常饲养20 d，完成慢性软组织损伤兔模型的制备。
1.3 分组 30只采用机械冲击挫伤的造模方法造模。随机分为柔和手法治疗组、重手法治疗组、模型组，余下10只设立正常组，共4组。
2 分组治疗
2.1 柔和手法治疗组（实验组） 采用专人治疗，手法治疗参照《推拿手法学》[6]，治疗部位，选取软组织损伤局部为操作部位；手法选用揉法和摩法；操作：先用大鱼际揉法在治疗部位操作3 min，再采用四指摩法治疗2 min，结束治疗。连续治疗10 d。
2.2 重刺激手法治疗组（对照组） 采用专人治疗，手法治疗参照《推拿手法学》[6]，治疗部位，选取软组织损伤局部为操作部位；手法，选用拇指点法和弹拨法；操作：先用拇指指端点压治疗部位3 min，再采用拇指着力于治疗部位，作于肌纤维垂直方向的拨动2 min，结束治疗。连续治疗10 d。
2.3 模型组 造模完成后，不作任何处理，仅给饲料喂养。
2.4 正常组 未做处理，仅给正常饲料喂养。
3 取材
治疗结束后，静脉栓塞处死家兔，然后在家兔腓肠肌治疗局部取材，采用无菌操作，剔除皮毛、筋膜暴露分离出腓肠肌，锐性切取腓肠肌肌腹中段的病灶组织，宽度、厚度约1 cm。生理盐水冲洗，迅速置于2.5%戊二醛固定液中4 ℃保存，送做电镜标本制作。
4 检测
骨骼肌标本采用2.5%戊二醛固定，4℃下用3%的戊二醛（0.2M，PBS、pH7.4）前固定2 h以上，1%的锇酸后固定2 h，丙酮逐级脱水，618 环氧树脂包埋，半薄切片定位，LKB-5 型超薄切片机切片，厚度700 nm，醋酸双氧铀和柠檬酸铅双重染色。电镜主要观察肌原纤维和肌节排列的规则程度，肌节明带（I带）和暗带（A带）的完整情况与位置关系；Z线异常率，Z线异常变化包括Z线流、Z线模糊、Z线扭曲和Z线消失，有上述任何一种情况出现的Z线均算作异常Z线。
5 结果
电镜观察家兔肌纤维结构及骨骼肌变化描述：
实验组：肌纤维，Z线结构基本正常、部分显示残体；肌丝排列整齐；肌节正常；M2T（线粒体）正常；肌浆网正常；间质小血管显示正常，见图1～4。
对照组：肌纤维，Z线结构模糊、部分扭曲；肌丝溶解；肌节轻度肿大、A带明显增宽；M2T（线粒体）显示固缩；肌浆网显示扩张；间质小血管显示出血，见图5-8。
模型组：肌纤维，Z线模糊、呈波浪排列，排列紊乱；肌丝溶解；肌节轻度肿大；M2T（线粒体）显示固缩；肌浆网显示扩张；间质小血管轻度淤血，见图9-12。
正常组：肌纤维显示正常、Z线结构正常；肌丝排列整齐；肌节正常；M2T（线粒体）正常；肌浆网正常；间质小血管轻度瘀血，见图13～16。
6 讨论
“柔和类手法”治疗慢性软组织损伤的中医理论基础。喜柔：慢性软组织损伤属于中医的“伤筋”范畴。在推拿手法治疗的疾病范畴中，“伤筋”是临床治疗中的重要部分。慢性软组织损伤[7]是指患者只要有头、颈、背、肩、臂、腰、臀、腿部的疼痛、酸胀、麻木、冷热异常等症状，无论疼痛等症有无放射，又可排除其他系统性疾病、传染性疾病和肿瘤，均可诊断为某某部位慢性软组织损害。“筋”，《说文解字》作“肉之力也”，《释名》作“筋，力也，肉中之力，气之元也，靳固于身形也”，《黄帝内经》记载“诸筋者皆属于节”，“宗筋主束骨而利机关”，《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》记载“筋也者，所以束节络骨，为一身之关纽，利全体之运动者也”，可见筋是指代具有力量，能发挥束骨、利机关、保护周身的筋肉组织的总称。“经筋”是十二经脉的附属部分，是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系。“经筋”禀受卫气，始发于足太阳之筋，《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉……主筋所生病者”，足太阳膀胱经是阳气最盛的经脉，其禀受“出于下焦”之卫气，而足太阳经筋有赖于足太阳经脉的温养补充，足太阳经脉之阳气强弱直接关系到经筋之刚柔强健，故足太阳经脉“主筋所生病者”，张志聪《灵枢集注·卷二》解释道：“太阳之气，生于膀胱水中，而为诸阳主气，阳气者，柔则养筋”。“筋者”为肝所主，肝者体阳而用阴，肝之气血充盛，筋膜得其所养，则筋力强健，运动灵活。衷敬柏[8]认为要保持“筋”的运动功能正常，一要有动力，二要筋柔顺，动力由肝气提供，而柔顺则为肝血的作用。《素问·平人气象论》记载“藏真散于肝，肝藏筋膜之气也”，说明肝气充足才能淫气于筋，肝血充盈才能养筋，全身筋膜得到肝血滋养才能运动灵活，而一旦肝气衰，不能养筋则筋不能动，如《素问·上古天真论》记载“七八，肝气衰，筋不能动。”可见，“筋”的生理属性与肝相通，肝主疏泄、条达为顺，柔韧为常。 手法以柔和为贵：明代“刚强手法”的滥用引起手法意外的频繁发生，1624年，明代张介宾在其撰写的《类经》中描述：“今见按摩之流，不知利害，专用刚强手法，极力困人，开人关节，走人元气，莫此为甚……，多见强者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而适以增害……。”他对手法治疗过程中选用“刚强类手法”提出了严厉的批评。到了清代，手法又重新进行梳理，在治“筋”方面，手法应以柔和为贵，清乾隆四年由太医吴谦负责编修的一部汉医丛书《医宗金鉴》阐述手法治筋以“轻、柔、透、巧”为主旨。对手法的具体要求是“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，“法之所施，重而不滞，轻而不浮”。治筋方面刘寿山先生主张“治筋喜柔不喜刚”，即在治疗筋伤疾病中手法应当轻柔巧妙，不应乱用大力、暴力。 已故著名推拿学家朱春霆老先生也经常提出：“手法以柔和为贵，要柔中透刚”，他认为：“人虚证虚，用柔和手法处理不待言，人虚证实，也应以柔和的手法为主，即使人实证实，也不能多用刚强的手法取快一时，如果一味蛮用刚强的手法对付实证，反而会造成气动而成的病证，甚至无形中转为瘤疾，实证變为虚证。”[9]前辈们的这些精辟论述，再一次强调柔和手法的重要性。而在众多的推拿学教材中提到，手法的基本是：“持久、有力、均匀、柔和”，其中柔和是手法的基础。柔和是指手法动作的稳柔灵活及力量的缓和，以使手法“轻而不浮，重而不滞”。现代医学也证明着这一点，对于肌肉来说，当遇到强刺激的时候，会自主收缩甚至发生痉挛，其目的是保护重要的骨骼及内脏组织。当肌肉处于紧张状态下其对外力产生抵抗作用，术者的手法不易向肌肉深层渗透，从而不能取得好的疗效。而轻柔的手法，不但令患者舒适、配合度提高，更能直接缓解肌肉紧张、增加血液循环，从而起到治疗的作用[10]。
电镜观察“柔和”手法对慢性骨骼肌损伤的超微结构的改变：从实验结果显示可以看出，柔和手法实验组电镜下超微结构显示：肌纤维，Z线结构基本正常、部分显示残体；肌丝排列整齐；肌节正常；M2T（线粒体）正常；肌浆网正常；间质小血管显示正常。充分说明通过“柔和类”手法治疗后，损伤的骨骼肌超微结构得到修复；而模型组和对照组显示，Z线模糊，排列紊乱；肌丝溶解；M2T（线粒体）显示固缩、体积缩小，充分显示慢性骨骼肌损伤后，线粒体的体积缩小，肌纤维结构紊乱等形态学改变。由此可见柔和手法对骨骼慢性损伤修复过程中疗效明显优于对照组。
7 结论
慢性软组织损伤是临床的常见病、多发病，发病率逐年的上升且呈年轻化趋势，不仅严重影响患者躯体上的酸麻胀痛，还会引起精神上的焦虑抑郁[12-13]，推拿手法是慢性软组织损伤的重要的治疗手段，但是在是手法的选择上应遵循中医传统理论基础“筋喜柔恶刚”，手法应以“柔和为贵”，不可一味蛮用强刺激类手法治疗。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》对手法的定义：“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也……”。
参考文献：
[1]孙树椿，孙之镐.中医筋伤学[M].北京：人民卫生出版社，1990，1.
[2]WHO scien t if ic group，THE BURDEN OF MU SCULOSKELETALCOND ITIONS AT TH E START OF TH E NEW M ILLEN UIM，WHOTechn ical Report Series：2003：919.
[3]胡艳.董磊，刘晓红，等.声脉冲辐射力成像技术评价家兔肌肉损伤后组织修复的动态变化.中华超声影像学杂志.2012，21（6）：533-536.
[4]向勇，王春林，董有康，等.“柔和手法”对家兔骨骼肌慢性损伤修复过程中血清CK、LDH含量的影响[J].按摩与康复医学，2015，6（23）：153-154.
[5]朱利敏，何忠平，朱欣，等.软组织损伤兔模型的复制.上海实验动物科学.1999，19（4）：22-223.
[6]赵毅，季远.推拿手法学[M].北京：中国中国医药出版社，2013.
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（收稿日期：2018-07-10）