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摘要：目的 系统评价针灸对轻度认知功能障碍（Mild Cognitive Impairment，MCI）的有效性与安全性。方法 计算机检索CNKI、PubMed、EMBASE、Springer、VIP等数据库，手工检索相关领域的杂志，同时从纳入文献的参考文献中全面搜集有关针灸对MCI影响的随机对照试验，用RevMan5.3软件进行统计分析。结果 共纳入10篇随机对照试验，666例患者。Meta分析结果显示：试验组与对照组比较，其简易精神状态检查量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估表（MoCA）评分、日常生活能力量表（ADL）评分、画钟测验（CDT）评分、总有效率等差异均有统计学意义。结论 本研究结果说明针灸对于治疗MCI有一定的疗效优势，但所纳入研究文献质量不高，其有效性及安全性仍有待高质量的临床试验进一步验证。
关键词：轻度认知功能障碍；针灸；系统评价；Meta分析
中图分类号：R749.1+6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0073-04
轻度认知功能障碍（Mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化与痴呆之间的一种认知缺损状态。MCI患者是痴呆的高危人群，国外诸多关于MCI的流行病学调查显示，MCI的发病呈现不断上升的趋势，并且MCI患者在数年内进展成痴呆的概率明显高于认知功能正常的老年人群，严重危害人们的身心健康，影响人们的生活质量和工作效率，其防治日益成为国内外研究者关注的热点[1]。近年来，越来越多的研究者开始关注针灸在MCI临床防治中的作用，其操作简便，疗效肯定，无毒副作用，患者易于接受[2]。国内采用针灸治疗MCI的临床试验日益增多，但目前关于针灸治疗该病的随机对照試验尚缺乏系统评价。因此，本研究采用循证医学的原则和方法，对针灸治疗MCI的相关文献进行全面检索和证据评价，以明确其有效性及安全性，为临床应用提供循证依据。
1 临床资料
1.1 纳入标准 ①研究类型：临床随机对照研究（RCT）或半随机对照研究（q-RCT），不管是否采用盲法。②研究对象：根据诊断标准确诊为MCI患者，无性别及病例来源限制。诊断标准参照国际MCI工作组标准：认知功能下降，主诉或知情者报告的认知损害，客观检查证实或客观检查证实较以往认知功能减退；日常基本能力正常，复杂工具性日常生活能力可以有轻微损害；无痴呆。③干预措施：试验组采用针灸疗法（对针灸的类别及治疗部位不加以区别）；对照组不采用针灸疗法。④结局指标：随访期末和（或）治疗结束时的简易精神状态检查量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估表（MoCA）评分、日常生活能力量表（ADL）评分、画钟测验（CDT）评分、Blessed行为指数（BBS）评分、血管性痴呆辨证量表（SDSVD）评分、图形再认实验评分、波士顿命名测试（BNT）评分、临床神经功能评分（MESSS）评分、总有效率等各项指标。
1.2 排除标准 治疗组干预措施未使用针灸疗法、非随机对照研究。
2 文献检索及资料收集
以“轻度认知功能障碍”或“轻度认知功能损害”加“针灸”、“针刺”、“透刺”、“头针”、“电针”等关键词检索数据库，包括PubMed、Embase、Springer、维普科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据医药信息系统的医药期刊库、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、学位论文库等，根据文献发表的时间，将检索的文献发表时间限定在建库至2017年12月30日，并查阅出所有文献的参考文献及相关文献作为补充，文献筛选流程及结果见图1。
3 评价方法
3.1 资料提取 由2名研究员独立评阅文献和筛选，分歧部分通过协商决定或由第3名研究员协助解决。
3.2 纳入研究偏倚风险评估 2名研究员独立按照Cochrane系统评价手册5.1版推荐的偏倚风险评估工具进行评价，并交叉核对结果。
4 统计学方法
采用RevMan5.3软件进行Meta分析。首先对纳入研究进行异质性检验，I2≦50%时，其异质性可以接受。具有同质性，采用固定效应模型；存在异质性，采用随机效应模型，尽可能分析异质性的原因，并进行亚组分析。计数资料用相对危险度（RR），计量资料用加权均数差（WMD），区间估计采用95%可信区间（95%CI）。必要时，做敏感性分析。
5 结果
5.1 检索结果
5.1.1 纳入研究的一般情况 初检得到相关文献207篇，经过逐层筛选，最终共纳入10篇中文文献，666例患者。纳入文献基本特征见表1。
5.1.2 纳入研究的偏倚风险评估 根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行评价。本次系统评价纳入的10项研究[3-12]中，8项[4、5、6、7、8、10、11、12]研究描述了具体的随机方法和过程，另外2项研究[3、9]仅报道采用了随机方法；0项研究报道了分配方案隐藏的方法和对研究对象、干预实施者及测量者的盲法，故纳入的研究存在选择性、实施性及测量性偏倚的可能；5项研究[3、4、8、10、12]报道了完整的数据，见表2。
5.2 Meta分析
5.2.1 总有效率分析 2个试验[4、5]疗效根据以简易精神状态检查量表（MMSE）评分提高分率进行评价。提高分率=[（治疗后评分-治疗前评分）/治疗前评分]×100%。即：显效：提高分率≧20%；有效：提高分率≧12%，且>20%；无效：提高分率未达到上述有效指标。总有效率以显效+有效进行统计计算。异质性检验P=0.35；I2=0%，具有同质性，选固定效应模型，合并效应量RR=2.38，95%CI（1.11，5.11），Z=2.23（P=0.03），表明试验组治疗MCI的总有效率优于对照组，见图2、图3。 5.2.2 简易精神状态评分量表（MMSE）评分比较 9个试验[4-12]进行了简易精神状态评分量表（MMSE）评分比较，Meta分析显示各研究间不具有同质性（P<0.00001），差异有统计学意义，表明治疗后试验组简易精神状态评分量表（MMSE）评分改善优于对照组，见图4。
5.2.3 日常生活能力评定量表（ADL）评分比较 3个试验[4、8、11]进行了日常生活能力评定量表（ADL）评分比较，Meta分析显示各研究间不具有同质性（P=0.03；I2=71%），选随机效应模型，合并效应量WMD=2.00，95%CI（0.88，3.12），Z=3.49（P=0.0005），差异有统计学意义，表明治疗后试验组日常生活能力评定量表（ADL）评分改善优于对照组，见图6、图7。
5.2.4 画钟测验（CDT）评分比较 2个试验[11-12]进行了画钟测验（CDT）评分比较，Meta分析显示各研究间不具有同质性（P<0.00001），差异有统计学意义，表明治疗后试验组画钟测验（CDT）评分改善优于对照组，见图8。
6 讨论
基于纳入的10个临床试验系统分析，针灸治疗轻度认知功能障碍有一定的治疗优势，临床治疗的简易精神状态检查量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估表（MoCA）评分、日常生活能力量表（ADL）评分、画钟测验（CDT）评分、Blessed行为指数（BBS）评分、血管性痴呆辨证量表（SDSVD）评分、图形再认实验评分、波士顿命名测试（BNT）评分、临床神经功能评分（MESSS）评分、总有效率比较的Meta分析结果均提示试验组疗效优于对照组，且安全可靠，无不良反应。但纳入文献的数量偏少，总体研究质量不高；纳入的文献在针灸选穴及手法上并不一致，可能导致研究结果出现实施偏倚；纳入的研究在疗程和随访时间上不同，治疗时间长短不一也可能出现偏倚；纳入的文献仅限于中文文献。因为存在以上偏倚，因此，本研究纳入的证据强度较弱，存在较高的偏倚风险。要得到更可靠的证据仍需更多严格设计的大样本、高质量的研究来证实针灸治疗轻度认知功能障碍的疗效及安全性，为临床提供可靠依据。
参考文献：
[1]Jia B，Liu Z，Min B，et al.The Effects of Acupuncture at Real or Sham Acupoints on the Intrinsic Brain Activity in Mild Cognitive Impairment Patients.Evidence-based Complementary and Alternative Medicine？：eCAM.2015；2015：529675.doi：10.1155/2015/529675.
[2]Bai L，Zhang M，Chen S，et al.Characterizing Acupuncture De Qi in Mild Cognitive Impairment：Relations with Small-World Efficiency of Functional Brain Networks.Evidence-based Complementary and Alternative Medicine？：eCAM.2013；2013：304804.doi：10.1155/2013/304804.
[3]曹华，王宇，邢艳丽.头穴丛刺结合认知训练对轻度认知功能障碍的影响[J].针灸临床杂志，2010，26（10）：4-6.
[4]焦志宏，时国臣，徐福年，等.头穴透刺配合药物治疗轻度认知功能障碍的临床疗效观察[J].针灸临床杂志，2011，27（6）：23-24.
[5]佟欣，刘丹丹，寇吉友，等.透刺结合认知训练治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍[J].中国民间疗法，2012，20（3）：28-29.
[6]赵延红.针灸结合尼莫地平治疗轻度认知功能障碍的疗效研究[J].临床合理用药杂志，2012，5（21）：16-17.
[7]赵煜，刘军，刘耀.针灸结合尼莫地平治疗轻度认知功能障碍的疗效观察[J].西南军医，2012，14（1）：36-38.
[8]李小宏，余和平，曹万群，等.电针联合安理申治疗轻度认知障碍的临床研究[J].激光杂志，2013，34（5）：75-76.
[9]罗展，郑立卿，李航，等.药物联合针刺对轻度认知功能障碍患者认知功能的疗效观察[J].中国医药导报，2013，10（3）：118-122.
[10]朱才丰，蔡圣朝，徐斌，等.通督调神针灸疗法治疗遗忘型轻度认知功能障碍临床观察[J].安徽中医药大学学报，2015，34（3）：55-58.
[11]冯华，李瑶.针灸治疗改善老年轻度认知功能障礙患者认知功能及生活质量的临床研究[J].神经损伤与功能重建，2016，11（1）：89-92.
[12]徐建国，彭从斌.电针治疗遗忘型轻度认知功能障碍的临床研究[J].中华全科医学，2017，15（3）：393-396.
关键词：轻度认知功能障碍；针灸；系统评价；Meta分析
中图分类号：R749.1+6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0073-04
轻度认知功能障碍（Mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化与痴呆之间的一种认知缺损状态。MCI患者是痴呆的高危人群，国外诸多关于MCI的流行病学调查显示，MCI的发病呈现不断上升的趋势，并且MCI患者在数年内进展成痴呆的概率明显高于认知功能正常的老年人群，严重危害人们的身心健康，影响人们的生活质量和工作效率，其防治日益成为国内外研究者关注的热点[1]。近年来，越来越多的研究者开始关注针灸在MCI临床防治中的作用，其操作简便，疗效肯定，无毒副作用，患者易于接受[2]。国内采用针灸治疗MCI的临床试验日益增多，但目前关于针灸治疗该病的随机对照試验尚缺乏系统评价。因此，本研究采用循证医学的原则和方法，对针灸治疗MCI的相关文献进行全面检索和证据评价，以明确其有效性及安全性，为临床应用提供循证依据。
1 临床资料
1.1 纳入标准 ①研究类型：临床随机对照研究（RCT）或半随机对照研究（q-RCT），不管是否采用盲法。②研究对象：根据诊断标准确诊为MCI患者，无性别及病例来源限制。诊断标准参照国际MCI工作组标准：认知功能下降，主诉或知情者报告的认知损害，客观检查证实或客观检查证实较以往认知功能减退；日常基本能力正常，复杂工具性日常生活能力可以有轻微损害；无痴呆。③干预措施：试验组采用针灸疗法（对针灸的类别及治疗部位不加以区别）；对照组不采用针灸疗法。④结局指标：随访期末和（或）治疗结束时的简易精神状态检查量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估表（MoCA）评分、日常生活能力量表（ADL）评分、画钟测验（CDT）评分、Blessed行为指数（BBS）评分、血管性痴呆辨证量表（SDSVD）评分、图形再认实验评分、波士顿命名测试（BNT）评分、临床神经功能评分（MESSS）评分、总有效率等各项指标。
1.2 排除标准 治疗组干预措施未使用针灸疗法、非随机对照研究。
2 文献检索及资料收集
以“轻度认知功能障碍”或“轻度认知功能损害”加“针灸”、“针刺”、“透刺”、“头针”、“电针”等关键词检索数据库，包括PubMed、Embase、Springer、维普科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据医药信息系统的医药期刊库、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、学位论文库等，根据文献发表的时间，将检索的文献发表时间限定在建库至2017年12月30日，并查阅出所有文献的参考文献及相关文献作为补充，文献筛选流程及结果见图1。
3 评价方法
3.1 资料提取 由2名研究员独立评阅文献和筛选，分歧部分通过协商决定或由第3名研究员协助解决。
3.2 纳入研究偏倚风险评估 2名研究员独立按照Cochrane系统评价手册5.1版推荐的偏倚风险评估工具进行评价，并交叉核对结果。
4 统计学方法
采用RevMan5.3软件进行Meta分析。首先对纳入研究进行异质性检验，I2≦50%时，其异质性可以接受。具有同质性，采用固定效应模型；存在异质性，采用随机效应模型，尽可能分析异质性的原因，并进行亚组分析。计数资料用相对危险度（RR），计量资料用加权均数差（WMD），区间估计采用95%可信区间（95%CI）。必要时，做敏感性分析。
5 结果
5.1 检索结果
5.1.1 纳入研究的一般情况 初检得到相关文献207篇，经过逐层筛选，最终共纳入10篇中文文献，666例患者。纳入文献基本特征见表1。
5.1.2 纳入研究的偏倚风险评估 根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行评价。本次系统评价纳入的10项研究[3-12]中，8项[4、5、6、7、8、10、11、12]研究描述了具体的随机方法和过程，另外2项研究[3、9]仅报道采用了随机方法；0项研究报道了分配方案隐藏的方法和对研究对象、干预实施者及测量者的盲法，故纳入的研究存在选择性、实施性及测量性偏倚的可能；5项研究[3、4、8、10、12]报道了完整的数据，见表2。
5.2 Meta分析
5.2.1 总有效率分析 2个试验[4、5]疗效根据以简易精神状态检查量表（MMSE）评分提高分率进行评价。提高分率=[（治疗后评分-治疗前评分）/治疗前评分]×100%。即：显效：提高分率≧20%；有效：提高分率≧12%，且>20%；无效：提高分率未达到上述有效指标。总有效率以显效+有效进行统计计算。异质性检验P=0.35；I2=0%，具有同质性，选固定效应模型，合并效应量RR=2.38，95%CI（1.11，5.11），Z=2.23（P=0.03），表明试验组治疗MCI的总有效率优于对照组，见图2、图3。 5.2.2 简易精神状态评分量表（MMSE）评分比较 9个试验[4-12]进行了简易精神状态评分量表（MMSE）评分比较，Meta分析显示各研究间不具有同质性（P<0.00001），差异有统计学意义，表明治疗后试验组简易精神状态评分量表（MMSE）评分改善优于对照组，见图4。
5.2.3 日常生活能力评定量表（ADL）评分比较 3个试验[4、8、11]进行了日常生活能力评定量表（ADL）评分比较，Meta分析显示各研究间不具有同质性（P=0.03；I2=71%），选随机效应模型，合并效应量WMD=2.00，95%CI（0.88，3.12），Z=3.49（P=0.0005），差异有统计学意义，表明治疗后试验组日常生活能力评定量表（ADL）评分改善优于对照组，见图6、图7。
5.2.4 画钟测验（CDT）评分比较 2个试验[11-12]进行了画钟测验（CDT）评分比较，Meta分析显示各研究间不具有同质性（P<0.00001），差异有统计学意义，表明治疗后试验组画钟测验（CDT）评分改善优于对照组，见图8。
6 讨论
基于纳入的10个临床试验系统分析，针灸治疗轻度认知功能障碍有一定的治疗优势，临床治疗的简易精神状态检查量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知评估表（MoCA）评分、日常生活能力量表（ADL）评分、画钟测验（CDT）评分、Blessed行为指数（BBS）评分、血管性痴呆辨证量表（SDSVD）评分、图形再认实验评分、波士顿命名测试（BNT）评分、临床神经功能评分（MESSS）评分、总有效率比较的Meta分析结果均提示试验组疗效优于对照组，且安全可靠，无不良反应。但纳入文献的数量偏少，总体研究质量不高；纳入的文献在针灸选穴及手法上并不一致，可能导致研究结果出现实施偏倚；纳入的研究在疗程和随访时间上不同，治疗时间长短不一也可能出现偏倚；纳入的文献仅限于中文文献。因为存在以上偏倚，因此，本研究纳入的证据强度较弱，存在较高的偏倚风险。要得到更可靠的证据仍需更多严格设计的大样本、高质量的研究来证实针灸治疗轻度认知功能障碍的疗效及安全性，为临床提供可靠依据。
参考文献：
[1]Jia B，Liu Z，Min B，et al.The Effects of Acupuncture at Real or Sham Acupoints on the Intrinsic Brain Activity in Mild Cognitive Impairment Patients.Evidence-based Complementary and Alternative Medicine？：eCAM.2015；2015：529675.doi：10.1155/2015/529675.
[2]Bai L，Zhang M，Chen S，et al.Characterizing Acupuncture De Qi in Mild Cognitive Impairment：Relations with Small-World Efficiency of Functional Brain Networks.Evidence-based Complementary and Alternative Medicine？：eCAM.2013；2013：304804.doi：10.1155/2013/304804.
[3]曹华，王宇，邢艳丽.头穴丛刺结合认知训练对轻度认知功能障碍的影响[J].针灸临床杂志，2010，26（10）：4-6.
[4]焦志宏，时国臣，徐福年，等.头穴透刺配合药物治疗轻度认知功能障碍的临床疗效观察[J].针灸临床杂志，2011，27（6）：23-24.
[5]佟欣，刘丹丹，寇吉友，等.透刺结合认知训练治疗缺血性脑卒中后轻度认知功能障碍[J].中国民间疗法，2012，20（3）：28-29.
[6]赵延红.针灸结合尼莫地平治疗轻度认知功能障碍的疗效研究[J].临床合理用药杂志，2012，5（21）：16-17.
[7]赵煜，刘军，刘耀.针灸结合尼莫地平治疗轻度认知功能障碍的疗效观察[J].西南军医，2012，14（1）：36-38.
[8]李小宏，余和平，曹万群，等.电针联合安理申治疗轻度认知障碍的临床研究[J].激光杂志，2013，34（5）：75-76.
[9]罗展，郑立卿，李航，等.药物联合针刺对轻度认知功能障碍患者认知功能的疗效观察[J].中国医药导报，2013，10（3）：118-122.
[10]朱才丰，蔡圣朝，徐斌，等.通督调神针灸疗法治疗遗忘型轻度认知功能障碍临床观察[J].安徽中医药大学学报，2015，34（3）：55-58.
[11]冯华，李瑶.针灸治疗改善老年轻度认知功能障礙患者认知功能及生活质量的临床研究[J].神经损伤与功能重建，2016，11（1）：89-92.
[12]徐建国，彭从斌.电针治疗遗忘型轻度认知功能障碍的临床研究[J].中华全科医学，2017，15（3）：393-396.