论文部分内容阅读
摘要：目的 探讨COPDII型呼吸衰竭使用无创呼吸机辅助通气治疗的治疗效果及护理措施。方法 对60例COPDII型呼吸衰竭在常规抗感染、止咳化痰、平喘等治疗基础上，使用BiPAP无创呼吸机辅助通气治疗（面罩），同时进行机械通气相关护理，观察患者临床疗效。结果 60例患者中57例患者呼吸衰竭得到纠正，1例气管插管进行呼吸机辅助通气，2例家属放弃治疗自动出院。60例患者治疗过程中经严密观察和精心护理，无一例发生呼吸机相关性肺炎等并发症。结论 无创呼吸机辅助通气是治疗COPDII型呼吸衰竭最有效治疗方法，针对病人采取有针对的护理措施可降低呼吸机相关并发症的发生。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；II呼吸衰竭；护理
中图分类号：R256.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）10-0093-02
选取本院2014年10月-2017年10月60例COPDII型呼吸衰竭，在积极抗感染、化痰平喘、综合治疗护理的基础上，结合无创呼吸机辅助通气治疗，取得了满意的治疗效果。现将临床护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 60例患者，男50例，女10例，年龄48～80岁，60例患者中均有Ⅱ型呼吸衰竭，在静息状态呼吸空气条件下氧分压（PaO2）≤60 mg，二氧化碳（PaCO2）≥50mg，氧饱和度<90%。60例患者治疗前均表现为呼吸急促，端坐呼吸；意识模糊、嗜睡7例，浅昏迷2例。其余患者意识清楚，但有不同程度球结膜充血水肿，口唇及四肢末梢紫绀。
1.2 疗效标准 常规治疗和无创呼吸机辅助通气治疗2d后，患者紫绀、呼吸困难等临床症状明显减轻，血气分析指标中PO2、PCO2等明显改善。
1.3 治疗方法 60例患者常规行抗感染、止咳化痰、平喘、改善心功能等治疗，同时予BiPAP无创呼吸辅助通气，呼吸机模式为S/T方式，IPAP 8 cm H2O～22cm H2O，EPAP 4 cm～6 cm H2O，呼吸频率16次/min～20次/min。调节通气压力从低压调起，根据患者舒适度、血气分析结果，调整呼吸机参数，每 d使用8～20 h，配合翻身拍背、气道湿化等护理，并予中医定向透药、穴位贴敷等中医特色疗法。
2 结果
经常规治疗及配合无创呼吸机辅助通气，60例患者中57例患者呼吸衰竭得到纠正，1例气管插管进行呼吸机辅助通气，2例家属放弃治疗自动出院。无1例发生呼吸机相关性肺炎等并发症。
3 护理
3.1 通气治疗前护理
3.1.1 心理护理 医护人员需向患者及家屬说明病情，使其认识到使用无创呼吸机必要性，同时向患者及家属讲述无创通气的原理和作用，消除患者对无创呼吸机的抵触、恐惧心理。对于未接受过无创通气患者，使用面罩需要一个适应的过程，要尽可能做好沟通工作，让患者主动配合治疗，以获得最大效果。无创通气前指导患者自主平静的呼吸，尽量放松。
3.1.2 选择合适的呼吸机面罩 根据患者面部大小和自主呼吸方式来选用面罩。佩戴过程中不能让患者有过强的压迫感，在压迫部位用褥疮贴（适当裁剪）外贴，避免面部皮肤压伤和擦伤。
3.1.3 保持呼吸道通畅 使用无创呼吸机前，鼓励患者主动咳痰，采可取拍背等有效排痰措施，促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其适当饮水，可予雾化吸入以稀释痰液，促进痰液排出。也可予以化痰药物，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是确保无创正压通气治疗的前提[1]
3.2 通气治疗中护理
3.2.1 心理护理 由于呼吸机参数设定需要调整，患者短时间能可能会有不适感，要及时进行心理疏导，避免其紧张，嘱其尽量用平时呼吸频率呼吸，保持人机呼吸同步性。无创通气治疗期间，可让患者适度变换体位，不易疲劳。医护人员要注意控制走动、讲话节奏，避免患者产生病情加重的紧张心理。
3.3.2 呼吸机监测 定时检查呼吸机工作状态，有无线路松脱，有无呼吸机管道漏气，注意呼吸机的报警。观察呼吸机能否维持有效的通气量，观察患者自主呼吸频率、节律与通气机是否同步，同时观察吸气压力水平、压力上升时间等指标，每天在《机械通气监护单》上记录呼吸机参数，当呼吸机参数调整后，及时记录。
3.3.3 血气分析监测 血气分析是无创呼吸机辅助通气治疗的重要监测指标，使用1～2 h后应检测血气分析，病情变化时随时检测血气分析，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。从而使患者得到最有效的治疗。
3.3.4 严密观察病情，保持呼吸道通畅 使用呼吸机期间需要严密监测患者神志、瞳孔、血压、心率、呼吸、脉氧的变化，出现异常及时处理。呼吸道管理保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的，患者可采取半卧位、坐位等，使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅。当患者出现咳嗽、咳痰时，可予停机5～10 min，让患者尽量将痰液咳出。使用无创呼吸机辅助通气后，气道自身湿化作用明显降低，气道干燥、分泌物粘稠，增加肺部感染机会，同时影响通气效果加重缺氧。将无菌蒸馏水放入“加温湿化器”，温度调至35℃～45℃，使吸入气体维持在37℃～42℃。使痰液变稀薄，以利于痰液排出。
3.3.5 并发症观察及护理 局部皮肤压伤或破损：压迫性损伤也为常见并发症，在面罩使用过程中，长时间压迫面部可致局部压伤，每次撤机后取下褥疮贴，涂抹红花油并局部按摩5～15 min；胃肠胀气：个别患者在使用使用呼吸机时可出现胃肠胀气，多由于患者张口呼吸所致，嘱患者尽量用鼻呼吸，尽量不说话，防止吸入大量气体引起胀气。腹胀明显者可给予中脘、足三里穴位按摩或加用胃肠动力药物；口咽干燥：由于呼吸机使用可使呼吸道水分丢失增加，患者自觉口干舌燥，湿化器应加合适的温度，撤机时，患者可适量饮水；刺激性角膜炎：鼻梁根部漏气是导致刺激性角膜炎的关键，故应严防鼻梁根部漏气，一旦发生可用抗生素眼药水滴眼。 3.4 通气治疗后护理
3.4.1 氧疗 该类患者氧疗应采用控制性氧疗，对于Ⅱ型呼衰病人，氧浓度一般不超过30%。若给予高浓度氧，虽然缺氧很快纠正即解除了对周围化学感受器的缺氧条件既反射性呼吸功能维持，使呼吸变浅变慢，甚至暂停，使肺泡通气量下降，加重CO2潴留，增加病死率。每天持续吸氧15 h以上。氧中毒的观察与预防，氧中毒可表现为抽搐、癫痫、失明、呼吸困难加重等症状。氧中毒无特殊治疗方法，关键在于预防。首先让患者及家属明确氧疗的意义，教育他们不要随意调节氧流量，其次应正确控制氧浓度。
3.4.2 呼吸功能锻炼 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者，常呈浅快呼吸，呼吸效率差，指导其作深而慢的腹式呼吸，病情缓解期可作适度的体育锻炼，如八段锦、保肺功。
3.4.3 中医特色疗法 在本科制定的慢性阻塞性肺疾病中医优势病种及临床路径中提倡中医定向透药疗法、穴位贴敷疗法等中医特色疗法应用，止咳平喘、提高机体免疫力，常用穴位肺腧、定喘、膏肓、天突等。由于呼吸衰竭的患者机体缺氧，胃肠功能减退，或因佩戴无创呼吸机，可出现腹胀、纳差症状，亦可配合穴位贴敷疗法，可选择中脘、气海、关元、神阙穴等穴位。
3.4.4 营养支持 营养状况与疾病康复快慢及预后有着密切关系，营养不良可引起呼吸肌肌力和耐力降低。该类患者由于呼吸负荷加重，呼吸功增加，能量消耗增高，但有缺氧、右心衰竭或使用药物等原因，致摄入不足，因此常合并营养不良。急性期可予胃肠营养和静脉营养，缓解期一般经胃肠营养。应避免高碳水化合物，以免产生过多CO2，加重CO2潴留。
3.4.5 呼吸机消毒与维护 呼吸机应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及面罩。每d用75%酒精擦拭机器表面；面罩每d用75%酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭1次。每周用2%戊二醛浸泡螺纹管2次，每次30 min，用流动水冲洗干净，晾干备用。撤机后，除上述步骤外，呼吸机内部还应给予清洁、洗尘、调试和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地点，装好呼吸机备用。
4 讨论
慢性阻塞性肺疾病是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，临床表现为慢性咳嗽咳痰、胸闷气喘或呼吸困难等，是呼吸内科常见病、多发病，多发于长期吸烟的高齡人群。病情进行性进展，可并发慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭，疾病后期可严重影响患者的生活质量。随着我国慢性阻塞性肺疾病发病率、死亡率日趋增长，受到医疗界的广泛关注[2]。当并发呼吸衰竭时，临床上关于无创呼吸机辅助通气应用，提倡应及早使用无创呼吸机辅助通气，可以减轻吸气肌疲劳，增加每分通气量，尤其是高碳酸性呼吸衰竭患者，早期使用无创呼吸机辅助通气可以降低死亡率和插管率。因此有专家提出在常规护理基础上采取无创呼吸机治疗效果较好，可有效改善患者相关症状[3]。在以往的临床护理中，由于传统的护理方法没有针对呼吸机的特异性护理措施，加之呼吸衰竭患者易产生不良的心理因素及对疾病的不了解，使患者不能主动的配合治疗，降低了治疗的依从性，从而影响治疗效果。呼吸衰竭护理的专科化、规范化、流程化，是病人能够更好的使用无创呼吸机的有力保障。
参考文献：
[1]梅春源 老年Ⅱ型呼吸衰竭应用无创正压通气的监测与护理 中华护理杂志，2002，7（4）：271-273.
[2]万小兵，陈宇洁，陆海英.无创呼吸机辅助治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（9）：96-98.
[3]张家玲.慢性阻塞性肺疾病合并重症呼吸衰竭患者采用无创呼吸机的应用效果.医疗装备，2018，31（2）：168-169.
（收稿日期：2018-06-19）
关键词：慢性阻塞性肺疾病；II呼吸衰竭；护理
中图分类号：R256.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）10-0093-02
选取本院2014年10月-2017年10月60例COPDII型呼吸衰竭，在积极抗感染、化痰平喘、综合治疗护理的基础上，结合无创呼吸机辅助通气治疗，取得了满意的治疗效果。现将临床护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 60例患者，男50例，女10例，年龄48～80岁，60例患者中均有Ⅱ型呼吸衰竭，在静息状态呼吸空气条件下氧分压（PaO2）≤60 mg，二氧化碳（PaCO2）≥50mg，氧饱和度<90%。60例患者治疗前均表现为呼吸急促，端坐呼吸；意识模糊、嗜睡7例，浅昏迷2例。其余患者意识清楚，但有不同程度球结膜充血水肿，口唇及四肢末梢紫绀。
1.2 疗效标准 常规治疗和无创呼吸机辅助通气治疗2d后，患者紫绀、呼吸困难等临床症状明显减轻，血气分析指标中PO2、PCO2等明显改善。
1.3 治疗方法 60例患者常规行抗感染、止咳化痰、平喘、改善心功能等治疗，同时予BiPAP无创呼吸辅助通气，呼吸机模式为S/T方式，IPAP 8 cm H2O～22cm H2O，EPAP 4 cm～6 cm H2O，呼吸频率16次/min～20次/min。调节通气压力从低压调起，根据患者舒适度、血气分析结果，调整呼吸机参数，每 d使用8～20 h，配合翻身拍背、气道湿化等护理，并予中医定向透药、穴位贴敷等中医特色疗法。
2 结果
经常规治疗及配合无创呼吸机辅助通气，60例患者中57例患者呼吸衰竭得到纠正，1例气管插管进行呼吸机辅助通气，2例家属放弃治疗自动出院。无1例发生呼吸机相关性肺炎等并发症。
3 护理
3.1 通气治疗前护理
3.1.1 心理护理 医护人员需向患者及家屬说明病情，使其认识到使用无创呼吸机必要性，同时向患者及家属讲述无创通气的原理和作用，消除患者对无创呼吸机的抵触、恐惧心理。对于未接受过无创通气患者，使用面罩需要一个适应的过程，要尽可能做好沟通工作，让患者主动配合治疗，以获得最大效果。无创通气前指导患者自主平静的呼吸，尽量放松。
3.1.2 选择合适的呼吸机面罩 根据患者面部大小和自主呼吸方式来选用面罩。佩戴过程中不能让患者有过强的压迫感，在压迫部位用褥疮贴（适当裁剪）外贴，避免面部皮肤压伤和擦伤。
3.1.3 保持呼吸道通畅 使用无创呼吸机前，鼓励患者主动咳痰，采可取拍背等有效排痰措施，促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其适当饮水，可予雾化吸入以稀释痰液，促进痰液排出。也可予以化痰药物，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是确保无创正压通气治疗的前提[1]
3.2 通气治疗中护理
3.2.1 心理护理 由于呼吸机参数设定需要调整，患者短时间能可能会有不适感，要及时进行心理疏导，避免其紧张，嘱其尽量用平时呼吸频率呼吸，保持人机呼吸同步性。无创通气治疗期间，可让患者适度变换体位，不易疲劳。医护人员要注意控制走动、讲话节奏，避免患者产生病情加重的紧张心理。
3.3.2 呼吸机监测 定时检查呼吸机工作状态，有无线路松脱，有无呼吸机管道漏气，注意呼吸机的报警。观察呼吸机能否维持有效的通气量，观察患者自主呼吸频率、节律与通气机是否同步，同时观察吸气压力水平、压力上升时间等指标，每天在《机械通气监护单》上记录呼吸机参数，当呼吸机参数调整后，及时记录。
3.3.3 血气分析监测 血气分析是无创呼吸机辅助通气治疗的重要监测指标，使用1～2 h后应检测血气分析，病情变化时随时检测血气分析，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。从而使患者得到最有效的治疗。
3.3.4 严密观察病情，保持呼吸道通畅 使用呼吸机期间需要严密监测患者神志、瞳孔、血压、心率、呼吸、脉氧的变化，出现异常及时处理。呼吸道管理保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的，患者可采取半卧位、坐位等，使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，以有效开放气道，保持呼吸道通畅。当患者出现咳嗽、咳痰时，可予停机5～10 min，让患者尽量将痰液咳出。使用无创呼吸机辅助通气后，气道自身湿化作用明显降低，气道干燥、分泌物粘稠，增加肺部感染机会，同时影响通气效果加重缺氧。将无菌蒸馏水放入“加温湿化器”，温度调至35℃～45℃，使吸入气体维持在37℃～42℃。使痰液变稀薄，以利于痰液排出。
3.3.5 并发症观察及护理 局部皮肤压伤或破损：压迫性损伤也为常见并发症，在面罩使用过程中，长时间压迫面部可致局部压伤，每次撤机后取下褥疮贴，涂抹红花油并局部按摩5～15 min；胃肠胀气：个别患者在使用使用呼吸机时可出现胃肠胀气，多由于患者张口呼吸所致，嘱患者尽量用鼻呼吸，尽量不说话，防止吸入大量气体引起胀气。腹胀明显者可给予中脘、足三里穴位按摩或加用胃肠动力药物；口咽干燥：由于呼吸机使用可使呼吸道水分丢失增加，患者自觉口干舌燥，湿化器应加合适的温度，撤机时，患者可适量饮水；刺激性角膜炎：鼻梁根部漏气是导致刺激性角膜炎的关键，故应严防鼻梁根部漏气，一旦发生可用抗生素眼药水滴眼。 3.4 通气治疗后护理
3.4.1 氧疗 该类患者氧疗应采用控制性氧疗，对于Ⅱ型呼衰病人，氧浓度一般不超过30%。若给予高浓度氧，虽然缺氧很快纠正即解除了对周围化学感受器的缺氧条件既反射性呼吸功能维持，使呼吸变浅变慢，甚至暂停，使肺泡通气量下降，加重CO2潴留，增加病死率。每天持续吸氧15 h以上。氧中毒的观察与预防，氧中毒可表现为抽搐、癫痫、失明、呼吸困难加重等症状。氧中毒无特殊治疗方法，关键在于预防。首先让患者及家属明确氧疗的意义，教育他们不要随意调节氧流量，其次应正确控制氧浓度。
3.4.2 呼吸功能锻炼 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者，常呈浅快呼吸，呼吸效率差，指导其作深而慢的腹式呼吸，病情缓解期可作适度的体育锻炼，如八段锦、保肺功。
3.4.3 中医特色疗法 在本科制定的慢性阻塞性肺疾病中医优势病种及临床路径中提倡中医定向透药疗法、穴位贴敷疗法等中医特色疗法应用，止咳平喘、提高机体免疫力，常用穴位肺腧、定喘、膏肓、天突等。由于呼吸衰竭的患者机体缺氧，胃肠功能减退，或因佩戴无创呼吸机，可出现腹胀、纳差症状，亦可配合穴位贴敷疗法，可选择中脘、气海、关元、神阙穴等穴位。
3.4.4 营养支持 营养状况与疾病康复快慢及预后有着密切关系，营养不良可引起呼吸肌肌力和耐力降低。该类患者由于呼吸负荷加重，呼吸功增加，能量消耗增高，但有缺氧、右心衰竭或使用药物等原因，致摄入不足，因此常合并营养不良。急性期可予胃肠营养和静脉营养，缓解期一般经胃肠营养。应避免高碳水化合物，以免产生过多CO2，加重CO2潴留。
3.4.5 呼吸机消毒与维护 呼吸机应定期消毒呼吸机的细菌过滤器、过滤膜、管道及面罩。每d用75%酒精擦拭机器表面；面罩每d用75%酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭1次。每周用2%戊二醛浸泡螺纹管2次，每次30 min，用流动水冲洗干净，晾干备用。撤机后，除上述步骤外，呼吸机内部还应给予清洁、洗尘、调试和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地点，装好呼吸机备用。
4 讨论
慢性阻塞性肺疾病是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，临床表现为慢性咳嗽咳痰、胸闷气喘或呼吸困难等，是呼吸内科常见病、多发病，多发于长期吸烟的高齡人群。病情进行性进展，可并发慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭，疾病后期可严重影响患者的生活质量。随着我国慢性阻塞性肺疾病发病率、死亡率日趋增长，受到医疗界的广泛关注[2]。当并发呼吸衰竭时，临床上关于无创呼吸机辅助通气应用，提倡应及早使用无创呼吸机辅助通气，可以减轻吸气肌疲劳，增加每分通气量，尤其是高碳酸性呼吸衰竭患者，早期使用无创呼吸机辅助通气可以降低死亡率和插管率。因此有专家提出在常规护理基础上采取无创呼吸机治疗效果较好，可有效改善患者相关症状[3]。在以往的临床护理中，由于传统的护理方法没有针对呼吸机的特异性护理措施，加之呼吸衰竭患者易产生不良的心理因素及对疾病的不了解，使患者不能主动的配合治疗，降低了治疗的依从性，从而影响治疗效果。呼吸衰竭护理的专科化、规范化、流程化，是病人能够更好的使用无创呼吸机的有力保障。
参考文献：
[1]梅春源 老年Ⅱ型呼吸衰竭应用无创正压通气的监测与护理 中华护理杂志，2002，7（4）：271-273.
[2]万小兵，陈宇洁，陆海英.无创呼吸机辅助治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床效果研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23（9）：96-98.
[3]张家玲.慢性阻塞性肺疾病合并重症呼吸衰竭患者采用无创呼吸机的应用效果.医疗装备，2018，31（2）：168-169.
（收稿日期：2018-06-19）