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摘要：银屑病是一种红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病，其发病呈现出冬春加重，夏秋减轻的特点，笔者认为这种现象与中医“四时五脏阴阳”理论有着重要关系，春阳生、夏阳旺、秋阳潜、冬阳藏与银屑病的发病息息相关，强调养护脏腑阴阳的重要性。笔者将从中医“四时五脏阴阳”理论这一论点出发加以阐释，希望能为临床治疗银屑病提供一点思路。
关键词：寻常型银屑病；天人相应；四时五脏阴阳
中图分类号：R758.63 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0020-03
银屑病是一种红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病，属于祖国医学“白疕”的范畴。多项调查表明[1，2]本病的发病与复发加重具有明显的季节特点，发病率大致呈“冬季>春季>秋季>夏季”的规律。那么，为什么银屑病的发病会出现“冬春加重，夏秋减轻”的发病特点呢？
《素问·经脉别论》曾指出了“四时五脏阴阳”的理论。“四时”是《内经》对于一年春夏秋冬的划分，“人以天地之气生，四时之法成”（《素问·宝命全形论》），“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风，人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”（《素问·阴阳应象大论》）。四时与五脏相应，《素问·脏气法时论》“肝主春，心主夏，肺主秋，肾主冬”，除外还有脾主长夏之说，但亦有脾不主时，“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。”显然后者更符合“四时五脏相应”的理论。而按照阴阳学说，一年四时寒热温凉的变化，是由于一年中阴阳气消长所形成的，故四时分阴阳，春夏属阳、秋冬属阴。也正因为有了寒热温凉的季节变化规律才有了春生、夏长、秋收、冬藏消长变化。明代医学家张景岳提出：“春应肝而养生，夏应心而养长，长夏应脾而养化，秋应肺而养收，冬应肾而养藏。”说明人体内外环境协调统一与否和疾病发生的关系，人与自然息息相关，人体的生命活动都必须顺应自然界寒暑往来的变化规律，是《内经》“天人相应”观点的重要体现。五脏各在其位，各司其职，生命活动正常，反之则会出现相应的病证。而银屑病的发病存在明显季节性特点，笔者将从中医“四时五脏阴阳”理论这一论点出发加以阐释。
1 春应肝，银屑病发病或加重
春季天气由严寒逐渐变得温暖，阳气逐渐生发，风气较盛，人之肝体顺应自然界的变化而变化，故肝气升发，喜条达而恶抑郁；肝藏血，体阴而用阳；肝主疏泄，调畅情志。根据“四时五脏阴阳”理论，春天阳气渐升，属阳，肝虽处下焦，其升发之性与春相应，故称肝为阴中之少阳。
肝藏血，指肝可以贮藏血液，调节血量，人的气血调和，气血能正常濡养人体肌肤，且春季阳气升发，肝气应时而旺，人体血液可以随升发的肝气濡养全身肌肤，使肌肤润泽，故发病较冬季减轻。春季阳气虽升，但很微弱，尤其春寒尚在，其温养、气化、抗邪能力均不强，故易发病。且肝气容易升发太过，也容易导致银屑病的发生，如魏雅川[3]认为银屑病与“肝”有密切关系，肝气妄动是银屑病的主要病因。
总之，肝五行属木，春为草木生长的季节，故春季肝气升发，如若人体能顺应春季升发之性，舒缓身心，调畅情志，养护阳气，顾护肝阴，使阴阳平衡，则病轻甚至不病。
2 夏应心，银屑病减轻或治愈
夏季是一年四季中阳气最为繁盛的季节，而心为火脏，阳气最盛，为阳中之太阳，故心与夏季相通应。心的生理功能可概括为：主血脉、主藏神。《素问·五脏生成篇》说“诸血者，皆属于心”。《血证论》说：“火者，心之所主，化生为血液以汝养周身”。心气推动血液在脉中运行，流注全身，对五脏六腑、四肢百骸均起滋养濡润的作用，维持人体的生命活动。《素问·四时刺逆从论》说“夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。”皮肤充实，外邪难以入侵，故皮损较少，甚至消失。
心五行属火，通于夏气，夏季阳气最盛，人体顺应自然界阳气旺盛之气，腠理开泄，气血得以顺利充实于皮肤毛腠，则病情减轻甚至痊愈。肖莉等[4]认为，夏季是阳气最为旺盛的季节，是银屑病夏季减轻的重要原因，并提出夏季养护阳气对预防银屑病复发的重要性。李丽[5]等认为，“三伏天”是全年大自然阳气最旺盛之时，人体为适应外界气温，全身汗孔最大限度张开，借助“天之阳气”以扶助、激发人体正气，更可祛除体内伏邪宿痰，从而祛除疾病。亦有学者[6-8]认为夏季炎热，腠理开泄，容易“出汗”，是银屑病患者皮损明显减轻或消失的主要原因，所以“汗法”疗法成为临床上治疗银屑病的重要方法之一。
总体来说，心主血脉，推动气血运行于全身，夏季阳气旺盛，在外，不仅能滋养皮肤，还能气化温散凝滞，驱逐邪气，故病轻如愈。
3 秋应肺，银屑病可减轻，但稍有不慎也会发作
时令至秋，暑去凉生，草木趋于凋零。肺居胸中，为五脏六腑之华盖，以肃降为宜，为阳中之少阴，故秋为肺之主气。肺的生理功能可概括为：主宣降、司呼吸，主行水，朝百脉、主治节。
有学者[9]认为，银屑病“本于肺，标于皮肤”，秋为肺之主气，肺朝百脉，输精于皮毛，肺主皮毛，皮毛为一身之表，依赖于肺的宣发才得以温润和滋养，秋季阳气渐减，阴寒渐生，银屑病发病率较夏季有所增加，由于肺为娇脏，不耐寒热，易被邪气侵扰，导致肺气失宣，腠理闭塞，营卫气血不能外达皮肤，以致皮肤失养，《灵枢·决气》云：“上焦開发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛”，肺气宣发肃降将脾所传输的津液及水谷精微输布外，达与皮毛肌腠，皮毛肌腠得其滋养而润泽，银屑病为皮肤红斑、鳞屑性疾病，与肺最为相关。但《外科证治全书》云：“白疕（一名疕风）皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥，坼裂血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒… …因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证。”[9]。虽然秋为肺所主，肺喜润恶燥，且肺为娇脏，肺位最高，邪必先伤之，加之秋季为燥邪之主季，燥邪犯肺，伤肺卫之津，肺气失于布散，皮毛失于濡养，也容易发生银屑病。丁玲[10]等认为肺气亏虚，无力布散气血津液，是银屑病发生的重要原因之一。杨云霜[11]认为，秋季与人体肺气相通应，虚损的肺气在秋季应时而旺，肺功能有增强的效应，固表卫外能力上升，肺病可出现好转。肺的功能旺盛，肺主皮毛，故不易发生包括银屑病在内的皮肤疾病。 总而言之，秋季，阳气始降，其温养，气化，抗邪能力尚未完全减弱，故病減。且秋季肺卫之气随季节变化而上浮增强，但也易受应时之邪的困扰，发生相应的疾病，肺主皮毛，皮肤毛发的润泽与健康依赖于肺治理调节全身气、血、水对于皮肤的濡养作用。如若在秋季，能够顺应自然界消长的规律，使肺气盈满，宣发清肃功能正常，精气血津液能够充分滋润濡养肌肤，则不易发生银屑病。
4 冬应肾，银屑病发病或加重
冬季是一年之中最为寒冷的季节，冰霜雪藏，自然界万事万物均以静谧闭藏以待春光。《内经》云：“少阴者，肾也，十月万物阳气皆伤”。肾为水脏，主蛰，封藏之本，为阴中之太阴，与冬气相通应。
时至冬季，万物潜藏，以待日光，冬季阳气闭藏，是一年四季阳气最为薄弱的时候，如《内经》云：“血气者，喜温而恶寒，得寒则泣而不行，得温则消而去之”，人与天地相参，与日月相应，冬季人体阳气亦顺应自然界寒暑往来变化规律而闭藏，不能温煦、滋养皮肤，亦不能气化温散凝滞、驱逐邪气。孙步云[12]教授根据银屑病冬病夏愈和冬重夏轻的特点，认为先天肾精亏损为发病之根本，阴寒毒邪侵肤为诱发因素。潘军[13]认为银屑病之所以好发于秋冬寒冷之季，乃因冬为肾脏主令，肾主闭藏，且“卫气出下焦”，冬令主寒，寒郁肌表，气血运行不畅而发病。并认为腠理闭塞是银屑病发病的重要环节。吴姣美[14]认为四季分阴阳，冬季为阴中之阴。冬季人体和自然界的阳气同时衰少，不能抗邪于外是阳虚外寒证银屑病发生的关键所在。
5 小结
总之，冬季银屑病发病率骤然升高的原因，笔者认为一则冬气寒甚，阳气闭藏，腠理闭塞，不仅不能滋养皮肤，其气化温散功能更是闭藏在内，阳气凝滞，不能驱逐邪气，气血运行不畅，故发病；二则肾为先天之本，许多调查显示，银屑病有遗传倾向，20%银屑病患者有家族史，肾本不足，冬季为肾之所主，冬季寒冷，更伤原阳，更易感邪而发；三则冬季燥甚，而肾中阳气以闭藏为要，无以气化以润肌肤；四则肾气不足，子盗母气，肺气亦虚，更无以布散精液，故而容易发病。
另有脾主长夏及脾主四末之说，脾胃为后天之本，气血生化之源，任何时候，任何季节都应强调顾护脾土。银屑病亦不例外。在此不作赘述。
综上所述，银屑病存在明显的“冬春季节加重，夏秋季节减轻”季节发病规律，这与“四时五脏阴阳”的盛衰有着密切的关系，“人以天地之气生，四时之法成”，人与自然是一个统一的整体，人体气血阴阳随着自然界的变化而变化，疾病也随之加重与缓解。肝、心、肺、肾、脾五脏分别候应五时，脏腑阴阳在相应的季节呈现不同的变化，五脏之间又存在生化克制关系，构成了复杂的生理病理系统，影响着银屑病的发生与发展。在临床上治疗银屑病时，在准确辨证的基础上，把握“四时五脏阴阳”与银屑病季节发病的关系，调理脏腑阴阳气血，提高银屑病的治疗效果。
参考文献：
[1]全国银屑病流行调查组.全国1984年银屑病流行调查报告[J].皮肤病与性病，1989，11（1）：60-72.
[2]任林红.204例寻常型银屑病患者发病情况及生存质量PDI值的调查分析[D].辽宁中医药大学，2014.
[3]魏雅川，卢贺起.紫草鳖甲四物汤治疗162例银屑病临床观察[J].中医杂志，2000，41（2）：97-98.
[4]肖莉，王莹，胡凯，等.夏季养护阳气对银屑病的影响[J].黑龙江中医药，2011，（6）：6-7.
[5]李丽，王建修.三伏天，治皮肤病的好季节[J].中国中医药报，2012，（6）：1.
[6]潘藩.运动出汗法预防寻常型银屑病[J].中华皮肤科杂志，1997，30（2）：90.
[7]张英栋.身体能正常出汗就不会得银屑病[J].中国中医药报，2015，（5）：1.
[8]韩耀军.经方汗法治疗皮肤病的规律研究[D].黑龙江中医药大学，2010.
[9]刘荣奇，周冬梅，王莒生，等.王莒生教授从肺论治银屑病经验[J].世界中西医结合杂志，2011，6（1）：15-16.
[10]丁玲.刘友章教授应用五脏相关学说论治银屑病经验总结及初步实验研究[D].广州中医药大学，2015.
[11]杨云霜.基于五脏应时发病基础的气温骤变诱发脑卒中机制的研究[D].北京中医药大学，2009.
[12]孙步云.中医药治疗银屑病226例临床观察[J].中医杂志，1995，36（2）：99-100.
[13]潘军.穴位敷贴法预防冬季型银屑病复发的临床研究[D].北京中医药大学，2009.
[14]吴姣美.刘爱民教授麻黄附子细辛汤治疗银屑病经验及疗效评价[D].河南中医学院，2015.
（收稿日期：2018-06-19）
关键词：寻常型银屑病；天人相应；四时五脏阴阳
中图分类号：R758.63 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0020-03
银屑病是一种红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病，属于祖国医学“白疕”的范畴。多项调查表明[1，2]本病的发病与复发加重具有明显的季节特点，发病率大致呈“冬季>春季>秋季>夏季”的规律。那么，为什么银屑病的发病会出现“冬春加重，夏秋减轻”的发病特点呢？
《素问·经脉别论》曾指出了“四时五脏阴阳”的理论。“四时”是《内经》对于一年春夏秋冬的划分，“人以天地之气生，四时之法成”（《素问·宝命全形论》），“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风，人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”（《素问·阴阳应象大论》）。四时与五脏相应，《素问·脏气法时论》“肝主春，心主夏，肺主秋，肾主冬”，除外还有脾主长夏之说，但亦有脾不主时，“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。”显然后者更符合“四时五脏相应”的理论。而按照阴阳学说，一年四时寒热温凉的变化，是由于一年中阴阳气消长所形成的，故四时分阴阳，春夏属阳、秋冬属阴。也正因为有了寒热温凉的季节变化规律才有了春生、夏长、秋收、冬藏消长变化。明代医学家张景岳提出：“春应肝而养生，夏应心而养长，长夏应脾而养化，秋应肺而养收，冬应肾而养藏。”说明人体内外环境协调统一与否和疾病发生的关系，人与自然息息相关，人体的生命活动都必须顺应自然界寒暑往来的变化规律，是《内经》“天人相应”观点的重要体现。五脏各在其位，各司其职，生命活动正常，反之则会出现相应的病证。而银屑病的发病存在明显季节性特点，笔者将从中医“四时五脏阴阳”理论这一论点出发加以阐释。
1 春应肝，银屑病发病或加重
春季天气由严寒逐渐变得温暖，阳气逐渐生发，风气较盛，人之肝体顺应自然界的变化而变化，故肝气升发，喜条达而恶抑郁；肝藏血，体阴而用阳；肝主疏泄，调畅情志。根据“四时五脏阴阳”理论，春天阳气渐升，属阳，肝虽处下焦，其升发之性与春相应，故称肝为阴中之少阳。
肝藏血，指肝可以贮藏血液，调节血量，人的气血调和，气血能正常濡养人体肌肤，且春季阳气升发，肝气应时而旺，人体血液可以随升发的肝气濡养全身肌肤，使肌肤润泽，故发病较冬季减轻。春季阳气虽升，但很微弱，尤其春寒尚在，其温养、气化、抗邪能力均不强，故易发病。且肝气容易升发太过，也容易导致银屑病的发生，如魏雅川[3]认为银屑病与“肝”有密切关系，肝气妄动是银屑病的主要病因。
总之，肝五行属木，春为草木生长的季节，故春季肝气升发，如若人体能顺应春季升发之性，舒缓身心，调畅情志，养护阳气，顾护肝阴，使阴阳平衡，则病轻甚至不病。
2 夏应心，银屑病减轻或治愈
夏季是一年四季中阳气最为繁盛的季节，而心为火脏，阳气最盛，为阳中之太阳，故心与夏季相通应。心的生理功能可概括为：主血脉、主藏神。《素问·五脏生成篇》说“诸血者，皆属于心”。《血证论》说：“火者，心之所主，化生为血液以汝养周身”。心气推动血液在脉中运行，流注全身，对五脏六腑、四肢百骸均起滋养濡润的作用，维持人体的生命活动。《素问·四时刺逆从论》说“夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。”皮肤充实，外邪难以入侵，故皮损较少，甚至消失。
心五行属火，通于夏气，夏季阳气最盛，人体顺应自然界阳气旺盛之气，腠理开泄，气血得以顺利充实于皮肤毛腠，则病情减轻甚至痊愈。肖莉等[4]认为，夏季是阳气最为旺盛的季节，是银屑病夏季减轻的重要原因，并提出夏季养护阳气对预防银屑病复发的重要性。李丽[5]等认为，“三伏天”是全年大自然阳气最旺盛之时，人体为适应外界气温，全身汗孔最大限度张开，借助“天之阳气”以扶助、激发人体正气，更可祛除体内伏邪宿痰，从而祛除疾病。亦有学者[6-8]认为夏季炎热，腠理开泄，容易“出汗”，是银屑病患者皮损明显减轻或消失的主要原因，所以“汗法”疗法成为临床上治疗银屑病的重要方法之一。
总体来说，心主血脉，推动气血运行于全身，夏季阳气旺盛，在外，不仅能滋养皮肤，还能气化温散凝滞，驱逐邪气，故病轻如愈。
3 秋应肺，银屑病可减轻，但稍有不慎也会发作
时令至秋，暑去凉生，草木趋于凋零。肺居胸中，为五脏六腑之华盖，以肃降为宜，为阳中之少阴，故秋为肺之主气。肺的生理功能可概括为：主宣降、司呼吸，主行水，朝百脉、主治节。
有学者[9]认为，银屑病“本于肺，标于皮肤”，秋为肺之主气，肺朝百脉，输精于皮毛，肺主皮毛，皮毛为一身之表，依赖于肺的宣发才得以温润和滋养，秋季阳气渐减，阴寒渐生，银屑病发病率较夏季有所增加，由于肺为娇脏，不耐寒热，易被邪气侵扰，导致肺气失宣，腠理闭塞，营卫气血不能外达皮肤，以致皮肤失养，《灵枢·决气》云：“上焦開发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛”，肺气宣发肃降将脾所传输的津液及水谷精微输布外，达与皮毛肌腠，皮毛肌腠得其滋养而润泽，银屑病为皮肤红斑、鳞屑性疾病，与肺最为相关。但《外科证治全书》云：“白疕（一名疕风）皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥，坼裂血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒… …因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证。”[9]。虽然秋为肺所主，肺喜润恶燥，且肺为娇脏，肺位最高，邪必先伤之，加之秋季为燥邪之主季，燥邪犯肺，伤肺卫之津，肺气失于布散，皮毛失于濡养，也容易发生银屑病。丁玲[10]等认为肺气亏虚，无力布散气血津液，是银屑病发生的重要原因之一。杨云霜[11]认为，秋季与人体肺气相通应，虚损的肺气在秋季应时而旺，肺功能有增强的效应，固表卫外能力上升，肺病可出现好转。肺的功能旺盛，肺主皮毛，故不易发生包括银屑病在内的皮肤疾病。 总而言之，秋季，阳气始降，其温养，气化，抗邪能力尚未完全减弱，故病減。且秋季肺卫之气随季节变化而上浮增强，但也易受应时之邪的困扰，发生相应的疾病，肺主皮毛，皮肤毛发的润泽与健康依赖于肺治理调节全身气、血、水对于皮肤的濡养作用。如若在秋季，能够顺应自然界消长的规律，使肺气盈满，宣发清肃功能正常，精气血津液能够充分滋润濡养肌肤，则不易发生银屑病。
4 冬应肾，银屑病发病或加重
冬季是一年之中最为寒冷的季节，冰霜雪藏，自然界万事万物均以静谧闭藏以待春光。《内经》云：“少阴者，肾也，十月万物阳气皆伤”。肾为水脏，主蛰，封藏之本，为阴中之太阴，与冬气相通应。
时至冬季，万物潜藏，以待日光，冬季阳气闭藏，是一年四季阳气最为薄弱的时候，如《内经》云：“血气者，喜温而恶寒，得寒则泣而不行，得温则消而去之”，人与天地相参，与日月相应，冬季人体阳气亦顺应自然界寒暑往来变化规律而闭藏，不能温煦、滋养皮肤，亦不能气化温散凝滞、驱逐邪气。孙步云[12]教授根据银屑病冬病夏愈和冬重夏轻的特点，认为先天肾精亏损为发病之根本，阴寒毒邪侵肤为诱发因素。潘军[13]认为银屑病之所以好发于秋冬寒冷之季，乃因冬为肾脏主令，肾主闭藏，且“卫气出下焦”，冬令主寒，寒郁肌表，气血运行不畅而发病。并认为腠理闭塞是银屑病发病的重要环节。吴姣美[14]认为四季分阴阳，冬季为阴中之阴。冬季人体和自然界的阳气同时衰少，不能抗邪于外是阳虚外寒证银屑病发生的关键所在。
5 小结
总之，冬季银屑病发病率骤然升高的原因，笔者认为一则冬气寒甚，阳气闭藏，腠理闭塞，不仅不能滋养皮肤，其气化温散功能更是闭藏在内，阳气凝滞，不能驱逐邪气，气血运行不畅，故发病；二则肾为先天之本，许多调查显示，银屑病有遗传倾向，20%银屑病患者有家族史，肾本不足，冬季为肾之所主，冬季寒冷，更伤原阳，更易感邪而发；三则冬季燥甚，而肾中阳气以闭藏为要，无以气化以润肌肤；四则肾气不足，子盗母气，肺气亦虚，更无以布散精液，故而容易发病。
另有脾主长夏及脾主四末之说，脾胃为后天之本，气血生化之源，任何时候，任何季节都应强调顾护脾土。银屑病亦不例外。在此不作赘述。
综上所述，银屑病存在明显的“冬春季节加重，夏秋季节减轻”季节发病规律，这与“四时五脏阴阳”的盛衰有着密切的关系，“人以天地之气生，四时之法成”，人与自然是一个统一的整体，人体气血阴阳随着自然界的变化而变化，疾病也随之加重与缓解。肝、心、肺、肾、脾五脏分别候应五时，脏腑阴阳在相应的季节呈现不同的变化，五脏之间又存在生化克制关系，构成了复杂的生理病理系统，影响着银屑病的发生与发展。在临床上治疗银屑病时，在准确辨证的基础上，把握“四时五脏阴阳”与银屑病季节发病的关系，调理脏腑阴阳气血，提高银屑病的治疗效果。
参考文献：
[1]全国银屑病流行调查组.全国1984年银屑病流行调查报告[J].皮肤病与性病，1989，11（1）：60-72.
[2]任林红.204例寻常型银屑病患者发病情况及生存质量PDI值的调查分析[D].辽宁中医药大学，2014.
[3]魏雅川，卢贺起.紫草鳖甲四物汤治疗162例银屑病临床观察[J].中医杂志，2000，41（2）：97-98.
[4]肖莉，王莹，胡凯，等.夏季养护阳气对银屑病的影响[J].黑龙江中医药，2011，（6）：6-7.
[5]李丽，王建修.三伏天，治皮肤病的好季节[J].中国中医药报，2012，（6）：1.
[6]潘藩.运动出汗法预防寻常型银屑病[J].中华皮肤科杂志，1997，30（2）：90.
[7]张英栋.身体能正常出汗就不会得银屑病[J].中国中医药报，2015，（5）：1.
[8]韩耀军.经方汗法治疗皮肤病的规律研究[D].黑龙江中医药大学，2010.
[9]刘荣奇，周冬梅，王莒生，等.王莒生教授从肺论治银屑病经验[J].世界中西医结合杂志，2011，6（1）：15-16.
[10]丁玲.刘友章教授应用五脏相关学说论治银屑病经验总结及初步实验研究[D].广州中医药大学，2015.
[11]杨云霜.基于五脏应时发病基础的气温骤变诱发脑卒中机制的研究[D].北京中医药大学，2009.
[12]孙步云.中医药治疗银屑病226例临床观察[J].中医杂志，1995，36（2）：99-100.
[13]潘军.穴位敷贴法预防冬季型银屑病复发的临床研究[D].北京中医药大学，2009.
[14]吴姣美.刘爱民教授麻黄附子细辛汤治疗银屑病经验及疗效评价[D].河南中医学院，2015.
（收稿日期：2018-06-19）