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摘要：目的：观察血府逐瘀汤加合欢皮、黄芪治疗68例气滞血瘀型卒中后抑郁证患者的临床疗效观察。方法 将68例气滞血瘀型卒中后抑郁患者随机分为常规治疗组（对照组）和治疗组，治疗组在常规治疗的同时口服血府逐瘀汤加合欢皮、黄芪，治疗28天为一疗程，观察两组在治疗28天后临床抑郁症状，生活质量的改善情况。结果治疗组患者无论是在抑郁症状改善，及生活质量的提高等方面均优于对照组。结论：血府逐瘀汤加合欢皮、黄芪治疗气滞血瘀型卒中后抑郁证可明显的改善患者的抑郁症状和生活能力，值得推广。
关键词：补肾益智汤；肾虚精亏；痰瘀互结；血管性痴呆
卒中后抑郁（PSD）是卒中患者最常见的情感障碍并发症，它显著影响卒中患者的康复进程及神经功能恢复，降低生活质量，延长住院时间，增加医疗费用，增加卒中的病死率。近年来，随着经济的发展及人们生活方式的改变，老年人的增多，卒中的发病率逐年上升。多数研究表明脑卒中发生1年内抑郁的发生率为20%--50%，而在卒中后6个月内抑郁发生率甚至高达80%以上[1]。PSD的患者越来越多，成为社会及家人的巨大负担，而单纯西医治疗效果不佳，采用中西医结合治疗的方法成为趋势，笔者通过运用西医配合血府逐瘀加减治疗PSD，取得一定的疗效，特介绍如下
1.资料与方法
1.1一般资料：68例病人均选自我院自2012年4月～2013年10月的住院病人，将其随机分为二组；治疗组34人，其中男16人，女18人；最大年龄88岁，最小58岁，平均年龄73岁。首次发病21例，其中男9例，女12例；复发病例13例，其中男7例，女6例，伴有肢体症状者15例，生活能自理者10例，伴有高血压病者8例，冠心病者11例，糖尿病者6例。痴呆轻度6例，中度18例，重度10例。对照组34人，其中男15人，女19人；最大年龄82岁，最小60岁，平均年龄71岁。首次发病18例，其中男9例，女9例；复发病例16例，其中男6例，女10例，伴有肢体症状者16例，生活能自理者12例，伴有高血压病者6例，冠心病者12例，糖尿病者7例。痴呆轻度7例，中度19例，重度8例。两组在性别，年龄，基础疾病，伴随症状等方面无显著差别，具有可比性。
1.2.诊断标准
1.2.1诊断及辩证标准 西医诊断1符合第四届全国脑血病会议制定的脑卒中诊断标准并经脑CT证实；2符合《神经康复学》[2]脑卒中后情感障碍中抑郁症诊断标准；中医诊断标准及证类标准按照，《中医内科学》[3]，抑郁的标准。
1.2.2病例入选标准 1 符合西医抑郁诊断标准 2抑郁症与脑卒中有直接因果关系3符合中医诊断标准。4神智清楚，能配合且有能力治疗。
1.2.3病例排除标准 1生病体征不稳定2有消化道出血或球麻痹等影响进食服药的疾病。3 有肝，肾及其它严重危及生病的疾病。家属或患者不配合治疗。
1.3药物方法 两组常规治疗脑卒中。对照组口服氟西丁20mg，每日一次晨服；口服奥氮平5～10mg每晚一次口服。治疗组合给予内服血府逐淤汤加合欢皮，黄芪；处方牛夕9g，桃仁12g，红花9g，当归9g，熟地黄15g，川芎5g，赤芍6g，桔梗5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g，合欢皮10g，黄芪30g。并随证加减；肢体瘫痪明显加全虫，水蛭；纳差加山楂，麦芽；气虚乏力加党参，白术；面色苍白加紫河车，山药，肾阳虚加附子，肉桂，金毛狗脊。用煎药机统一煎煮，分装呈成袋，每袋200ml，每日2次，早晚各一袋，30天为一疗程。
1.4 临床疗效评定 参照采用汉密顿抑郁量表（HAMD）[2]24项计分判断情感改善情况：总分<8分，无抑郁症状；总分>20>75%；显效：评分减少50%有效评分>25%；无效；评分<25%。及《脑卒中病人临床神经功能缺损评分标准》[5]判断神经功能康复情况；基本痊愈：功能缺损评分减少46%～90%。进步功能缺损评分减少18%～45%。无效，功能缺损评分无增加。恶化，功能评分增加2%。
1.5统计学处理，各项评分值以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后及组间比较采用t检验，两组有效率比较采用x2检验。
2.结果
自拟补肾益智汤治疗肾虚精亏，痰瘀互结型血管性痴呆不论是，在临床智能改善、还是日常生活能力提高方面均有明显疗效。见表1，表2
表1 临床智能改善（MMSE）
组别 n 显效 有效 无效 总有效率
治疗组
对照组 34
34 6（17.6%）
2（5.9%） 24（70.5%）
20（58.5%） 4（11.8%）
12（35.3%） 88.2%
64.7%
治疗组的有效率88.2%明显高原于对照组的64.7%，具有可比性（p>0.01）
表2 日常生活能力改善（ADL）
组别 n 显效 有效 无效 总有效率
治疗组
对照组 34
34 10（29.4%）
6（17.6%） 21（61.8%）
19（55.9%） 3（8.8%）
9（26.5%） 91.2%
73.5%
治疗组的有效率91.2%明显高原于对照组的73.5%，具有可比性（p>0.01）
讨论
卒中后抑郁的高峰发生在病程达3～6个月[1]，早期表现隐匿，易被忽视[4]。
卒中后抑郁是以心境低落为主，并至少有下列各项中的4项：[2]①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞活激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现相似的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。其发病相对于抑郁症的核心症状如情绪低落、精力减退、兴趣低少等表现，PSD更多地表现为躯体症状多、精神症状隐匿或不典型，容易出现情感那淡漠，兴趣丧失，还可能出现短暂地、可逆地假性抑郁症状，如对疾病的否认及强哭强笑等灾难性反应表现[3]。PSD的发生与卒中的部位有关，早在1987年Robinson指出左额叶皮质和左基底节区地卒中更易发生重症抑郁，损伤前界与额极的距离和抑郁程度明显相关[6]。有相当比例的静息性卒中和白质高信号的患者，不仅易患抑郁障碍，而且是认知障碍的高发人群[8]。PSD的发病原因多数学者以生物学原因为主，即血管性抑郁的假说，同时存在心里及社会因素的作用[[12]。老年人脑卒中后神经功能受损，导致日常生活能力下降，对家人依赖程度增高，易产生无用感，内疚感，怕拖累家人等心理负担[13]。抗抑郁药物在PSD中作用已经得到广泛的共识，它们不仅可以改善抑郁症状，而且能够改善和提高躯体及认知功能，降低死亡率[9]。Castren等[10]提出急性卒中后抑郁的发病机制是由于病变破坏去甲肾上腺素（norepinephrine，NE能神经元和5-羟色胺（5-hydroxytryphrine，5-HT）能神经元及其通路，是这两种神经递质水平降低，从而引发抑郁症状。选择性5-HT再摄取抑制剂（selectiveserotongin reuptake inhibitors，SSOIs）----文拉法辛是目前用于治疗PSD的一线药物[11]，对PSD患者躯体化症状，阻滞症状，睡眠障碍等均有明显疗效[12]。其作用机制为抑制突触前膜5-HT的再摄取，增加突触间隙内5-HT的浓度，提高5-HT能神经的传导[12]因其价格及副作用限制了他的运用。尼莫地平可减轻卒中后抑郁症状且不易出现再发抑郁[12]。
PSD属郁证范围，《素问.举痛论篇》：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”血俯逐淤和合欢皮黄芪汤为疏肝解郁之四逆散与活血化瘀之桃红四物汤加减组成，本方以活血化瘀而不伤血，而疏肝解郁不耗气，兼益气养血安神见长，标本同治，是治疗抑郁症的有效方法。方中合欢皮为疏肝解郁，悦心安神之品，运用于情志不遂，忿怒忧郁而烦躁不宁者，可使五脏和，收安神解郁之功，《本经》：“主安五脏，和心志，令人换了无忧，”《日华子本草》；“安心，定胆，益智，安五脏。”柴胡为肝胆经专药，主升发阳气，调畅气机，疏肝解郁，引诸药入肝胆经；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以敛阴和阳，条达肝气，且可使柴胡升散而无耗阴伤血之弊；枳壳理气解郁泄热破结，与柴胡一升一降加强舒畅气机之功。与白芍相配，又能理气活血，始气血调和，清阳得升，桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳一升一降，开胸行气；黄芪补气升阳，提升抵抗力，《珍珠囊》“黄芪甘温纯阳，补诸虚不足，益元气，活血生血”现代研究认为，黄芪的不起，扶正作用与增强和调节机体免疫功能，提高集体抗病能力，维持机体内环境的平衡密切相关。黄芪与诸理气行气类配合，使理气而不伤气，不气不滞气，共解气虚气郁之证。熟地黄长于滋阴养血，益精填髓，为补血要药。《珍珠囊》：“主补血气，滋肾水，填真阴。”当归补血养肝为血中之气药《景岳全书，本草正》：“当归其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药。”现代研究证明，当归有抗血小板凝聚和抗血作用，并能促进血红蛋白及红细胞的生成，有扩血管作用，能改善外周循环。川芎活血行气调畅气血，《本草汇言》：“川芎上行头目，下调经水，中开郁结，血中之气药，尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验，”川芎的有效成分川芎嗪，能增加脑血流量，降低外周阻力预防血栓形成。诸药合用，共奏益气理气养血化瘀之功，治疗气滞血瘀所致之卒中后抑郁诸证。
参考文献；
[1]朱镛连，神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2000，194，197
[2]王永颜，中医内科学[M].上海。上海科技出版社，2004，271
[3]中华医学会，脑卒中病人临床神经功能缺损评分标准[J]中华神经科杂志，1996。29（6）；380
关键词：补肾益智汤；肾虚精亏；痰瘀互结；血管性痴呆
卒中后抑郁（PSD）是卒中患者最常见的情感障碍并发症，它显著影响卒中患者的康复进程及神经功能恢复，降低生活质量，延长住院时间，增加医疗费用，增加卒中的病死率。近年来，随着经济的发展及人们生活方式的改变，老年人的增多，卒中的发病率逐年上升。多数研究表明脑卒中发生1年内抑郁的发生率为20%--50%，而在卒中后6个月内抑郁发生率甚至高达80%以上[1]。PSD的患者越来越多，成为社会及家人的巨大负担，而单纯西医治疗效果不佳，采用中西医结合治疗的方法成为趋势，笔者通过运用西医配合血府逐瘀加减治疗PSD，取得一定的疗效，特介绍如下
1.资料与方法
1.1一般资料：68例病人均选自我院自2012年4月～2013年10月的住院病人，将其随机分为二组；治疗组34人，其中男16人，女18人；最大年龄88岁，最小58岁，平均年龄73岁。首次发病21例，其中男9例，女12例；复发病例13例，其中男7例，女6例，伴有肢体症状者15例，生活能自理者10例，伴有高血压病者8例，冠心病者11例，糖尿病者6例。痴呆轻度6例，中度18例，重度10例。对照组34人，其中男15人，女19人；最大年龄82岁，最小60岁，平均年龄71岁。首次发病18例，其中男9例，女9例；复发病例16例，其中男6例，女10例，伴有肢体症状者16例，生活能自理者12例，伴有高血压病者6例，冠心病者12例，糖尿病者7例。痴呆轻度7例，中度19例，重度8例。两组在性别，年龄，基础疾病，伴随症状等方面无显著差别，具有可比性。
1.2.诊断标准
1.2.1诊断及辩证标准 西医诊断1符合第四届全国脑血病会议制定的脑卒中诊断标准并经脑CT证实；2符合《神经康复学》[2]脑卒中后情感障碍中抑郁症诊断标准；中医诊断标准及证类标准按照，《中医内科学》[3]，抑郁的标准。
1.2.2病例入选标准 1 符合西医抑郁诊断标准 2抑郁症与脑卒中有直接因果关系3符合中医诊断标准。4神智清楚，能配合且有能力治疗。
1.2.3病例排除标准 1生病体征不稳定2有消化道出血或球麻痹等影响进食服药的疾病。3 有肝，肾及其它严重危及生病的疾病。家属或患者不配合治疗。
1.3药物方法 两组常规治疗脑卒中。对照组口服氟西丁20mg，每日一次晨服；口服奥氮平5～10mg每晚一次口服。治疗组合给予内服血府逐淤汤加合欢皮，黄芪；处方牛夕9g，桃仁12g，红花9g，当归9g，熟地黄15g，川芎5g，赤芍6g，桔梗5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g，合欢皮10g，黄芪30g。并随证加减；肢体瘫痪明显加全虫，水蛭；纳差加山楂，麦芽；气虚乏力加党参，白术；面色苍白加紫河车，山药，肾阳虚加附子，肉桂，金毛狗脊。用煎药机统一煎煮，分装呈成袋，每袋200ml，每日2次，早晚各一袋，30天为一疗程。
1.4 临床疗效评定 参照采用汉密顿抑郁量表（HAMD）[2]24项计分判断情感改善情况：总分<8分，无抑郁症状；总分>20>75%；显效：评分减少50%有效评分>25%；无效；评分<25%。及《脑卒中病人临床神经功能缺损评分标准》[5]判断神经功能康复情况；基本痊愈：功能缺损评分减少46%～90%。进步功能缺损评分减少18%～45%。无效，功能缺损评分无增加。恶化，功能评分增加2%。
1.5统计学处理，各项评分值以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后及组间比较采用t检验，两组有效率比较采用x2检验。
2.结果
自拟补肾益智汤治疗肾虚精亏，痰瘀互结型血管性痴呆不论是，在临床智能改善、还是日常生活能力提高方面均有明显疗效。见表1，表2
表1 临床智能改善（MMSE）
组别 n 显效 有效 无效 总有效率
治疗组
对照组 34
34 6（17.6%）
2（5.9%） 24（70.5%）
20（58.5%） 4（11.8%）
12（35.3%） 88.2%
64.7%
治疗组的有效率88.2%明显高原于对照组的64.7%，具有可比性（p>0.01）
表2 日常生活能力改善（ADL）
组别 n 显效 有效 无效 总有效率
治疗组
对照组 34
34 10（29.4%）
6（17.6%） 21（61.8%）
19（55.9%） 3（8.8%）
9（26.5%） 91.2%
73.5%
治疗组的有效率91.2%明显高原于对照组的73.5%，具有可比性（p>0.01）
讨论
卒中后抑郁的高峰发生在病程达3～6个月[1]，早期表现隐匿，易被忽视[4]。
卒中后抑郁是以心境低落为主，并至少有下列各项中的4项：[2]①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞活激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现相似的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。其发病相对于抑郁症的核心症状如情绪低落、精力减退、兴趣低少等表现，PSD更多地表现为躯体症状多、精神症状隐匿或不典型，容易出现情感那淡漠，兴趣丧失，还可能出现短暂地、可逆地假性抑郁症状，如对疾病的否认及强哭强笑等灾难性反应表现[3]。PSD的发生与卒中的部位有关，早在1987年Robinson指出左额叶皮质和左基底节区地卒中更易发生重症抑郁，损伤前界与额极的距离和抑郁程度明显相关[6]。有相当比例的静息性卒中和白质高信号的患者，不仅易患抑郁障碍，而且是认知障碍的高发人群[8]。PSD的发病原因多数学者以生物学原因为主，即血管性抑郁的假说，同时存在心里及社会因素的作用[[12]。老年人脑卒中后神经功能受损，导致日常生活能力下降，对家人依赖程度增高，易产生无用感，内疚感，怕拖累家人等心理负担[13]。抗抑郁药物在PSD中作用已经得到广泛的共识，它们不仅可以改善抑郁症状，而且能够改善和提高躯体及认知功能，降低死亡率[9]。Castren等[10]提出急性卒中后抑郁的发病机制是由于病变破坏去甲肾上腺素（norepinephrine，NE能神经元和5-羟色胺（5-hydroxytryphrine，5-HT）能神经元及其通路，是这两种神经递质水平降低，从而引发抑郁症状。选择性5-HT再摄取抑制剂（selectiveserotongin reuptake inhibitors，SSOIs）----文拉法辛是目前用于治疗PSD的一线药物[11]，对PSD患者躯体化症状，阻滞症状，睡眠障碍等均有明显疗效[12]。其作用机制为抑制突触前膜5-HT的再摄取，增加突触间隙内5-HT的浓度，提高5-HT能神经的传导[12]因其价格及副作用限制了他的运用。尼莫地平可减轻卒中后抑郁症状且不易出现再发抑郁[12]。
PSD属郁证范围，《素问.举痛论篇》：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”血俯逐淤和合欢皮黄芪汤为疏肝解郁之四逆散与活血化瘀之桃红四物汤加减组成，本方以活血化瘀而不伤血，而疏肝解郁不耗气，兼益气养血安神见长，标本同治，是治疗抑郁症的有效方法。方中合欢皮为疏肝解郁，悦心安神之品，运用于情志不遂，忿怒忧郁而烦躁不宁者，可使五脏和，收安神解郁之功，《本经》：“主安五脏，和心志，令人换了无忧，”《日华子本草》；“安心，定胆，益智，安五脏。”柴胡为肝胆经专药，主升发阳气，调畅气机，疏肝解郁，引诸药入肝胆经；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以敛阴和阳，条达肝气，且可使柴胡升散而无耗阴伤血之弊；枳壳理气解郁泄热破结，与柴胡一升一降加强舒畅气机之功。与白芍相配，又能理气活血，始气血调和，清阳得升，桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳一升一降，开胸行气；黄芪补气升阳，提升抵抗力，《珍珠囊》“黄芪甘温纯阳，补诸虚不足，益元气，活血生血”现代研究认为，黄芪的不起，扶正作用与增强和调节机体免疫功能，提高集体抗病能力，维持机体内环境的平衡密切相关。黄芪与诸理气行气类配合，使理气而不伤气，不气不滞气，共解气虚气郁之证。熟地黄长于滋阴养血，益精填髓，为补血要药。《珍珠囊》：“主补血气，滋肾水，填真阴。”当归补血养肝为血中之气药《景岳全书，本草正》：“当归其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药。”现代研究证明，当归有抗血小板凝聚和抗血作用，并能促进血红蛋白及红细胞的生成，有扩血管作用，能改善外周循环。川芎活血行气调畅气血，《本草汇言》：“川芎上行头目，下调经水，中开郁结，血中之气药，尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验，”川芎的有效成分川芎嗪，能增加脑血流量，降低外周阻力预防血栓形成。诸药合用，共奏益气理气养血化瘀之功，治疗气滞血瘀所致之卒中后抑郁诸证。
参考文献；
[1]朱镛连，神经康复学[M].北京：人民军医出版社，2000，194，197
[2]王永颜，中医内科学[M].上海。上海科技出版社，2004，271
[3]中华医学会，脑卒中病人临床神经功能缺损评分标准[J]中华神经科杂志，1996。29（6）；380