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[摘要]目的：探讨胸肌筋膜下丰胸的手术适应证及优缺点。方法：对我科近一年来124例假体丰胸病案进行总结，比较乳腺下、胸肌筋膜下及胸大肌下三个不同层次置入假体时操作难易度、术后并发症的发生率及患者术后满意度。结果：乳腺下及胸肌筋膜下置入假体时剥离较为费力，尤其是乳晕下缘至乳房下皱襞区域，胸大肌下置入假体时此区域的剥离相对来说较容易。相比较而言剥离胸肌筋膜时操作比较繁琐；术后疼痛感以胸大肌下置入假体最为明显，乳腺下与胸肌筋膜下无明显区别。胸肌筋膜下置入假体术后发生假体移位及出现包膜挛缩的几率最低，胸大肌下及乳腺下无明显差别。假体边缘的触及感以乳腺下最为多见。术后血肿的发生率胸肌筋膜下置入假体最低；术后满意度胸肌筋膜下置入假体最高。结论：胸肌筋膜下置入假体操作虽较繁琐但术后出现并发症的几率低，仿真性强，患者满意度高，有一定乳腺基础的患者是最适合的受术人群。
[关键词]隆乳术；胸肌筋膜；适应证
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）04-0428-03
隆乳术是整形美容科常见手术，常规的手术方法是采用乳房假体隆乳，一般的置入层次是胸大肌下或乳腺下，胸大肌下置入假体术后疼痛较为明显，且容易出现假体上移、包膜挛缩、形态生硬等并发症，疗效常常差强人意。乳腺下置入假体术后疼痛感较轻，但也容易出现术后血肿、包膜挛缩、乳房边缘可触及假体、加重乳房下垂等并发症，仍然不能令患者满意，近年来我科采用胸肌筋膜下假体置入隆乳取得令人满意的效果。
1 典型病例
1.1 病例1：患者，女，25岁，已婚，未育，乳房偏小，要求行隆乳术，查体：体健（图3）。
1.2 病例2：患者，女，37岁，已婚，生育1子（13岁），哺乳期6个月，乳房偏小、扁平，要求行隆乳术，查体：体健（图4）。
2 手术方法
2.1 乳腺下及胸大肌下假体置入术，见《整形外科学》[1]
2.2 胸肌筋膜下假体植入术（图1、2）
2.2.1 标记及麻醉：切口选择腋下时，切口长度设计为3～4cm，与腋下皱襞线平行；切口选择乳晕时可根据乳晕的大小设计切口，乳晕直径>3cm时可选择乳晕垂直切口，在乳头部位向内侧绕行[2]；乳晕直径3 2.2.2 手术操作步骤
2.2.2.1腋下切口：切口至胸大肌边缘行肿胀麻醉，切开皮肤后沿皮下层剥离到胸大肌外侧缘，再用多孔注水针在胸壁剥离区行肿胀麻醉，用拉钩显露创面，手指裹纱布钝性拨开胸肌筋膜上脂肪组织，待充分显露胸肌筋膜后用组织剪沿胸大肌外侧缘将其剖开4～5cm，其下为光滑的肌膜，按此层次用组织剪仔细的沿肌纤维走形方向剥离4～5cm，此时改用手指进行钝性剥离，手指剥离不到的区域改用乳房剥离子剥离。待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置，形态满意后分层缝合切口，术毕局部加压包扎。
2.2.2.2乳晕切口：乳房下皱襞外侧扎一小孔用多孔注水针在胸肌筋膜下行肿胀麻醉，乳晕切口及其下乳腺组织内适量肿胀。切开皮肤及皮下层后显露乳腺组织，再以乳头为中心沿放射状方向拨开乳腺组织，充分显露胸肌筋膜后垂直于胸大肌肌纤维方向将其剖开3～4cm，显露完整的肌膜后沿此层次全程用组织剪进行剥离，待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置，形态满意后分层缝合切口，术毕局部加压包扎。
3 结果分析
乳腺下及胸肌筋膜下置入假体时剥离较为费力，尤其是乳晕下缘至乳房下皱襞区域，胸大肌下植入假体时此区域的剥离相对来说较容易。相比较而言剥离胸肌筋膜时操作比较繁琐；术后疼痛感以胸大肌下置入假体最为明显，乳腺下与胸肌筋膜下无明显区别。胸肌筋膜下置入假体术后发生假体移位及出现包膜挛缩的几率最低，胸大肌下及乳腺下无明显差别。假体边缘的触及感以乳腺下最为多见。术后血肿的发生率胸肌筋膜下置入假体最低；术后满意度胸肌筋膜下植入假体最高。
4 讨论
4.1 乳房假体植入层次的发展：乳腺下间隙由Cronin and Gerow于1962年率先使用[3]，胸大肌下间隙由Dempsey and Latham于1968年首先使用[4]，胸肌筋膜下间隙由RM Graft于2003年首先使用[5]。乳腺下置入假体的优点是操作简单，术后疼痛感较轻，矫正轻中度乳房松弛效果明显，术后手感柔软，乳沟深。其缺点是较易出现术后血肿，受术者胸壁软组织很少时术后乳房边缘常可触及假体，矫正垂乳时常加重乳房下垂症状，包膜挛缩率较高，按摩乳房时感弹性较差。胸大肌下置入假体的优点是剥离腔穴容易，增加假体表面的被覆，适应证较广；其缺点是术后疼痛明显、容易出现假体上移、出现包膜挛缩的几率较高、矫正轻中度乳房下垂松弛不足（易出现双峰现象）、手感较生硬、乳沟不够明显（胸大肌附着点的阻挡作用）。
4.2 胸肌筋膜的解剖学基础：乳房的浅筋膜分为深、浅两层，乳腺位于深、浅两层筋膜之间。胸肌筋膜覆盖于胸大肌的表面，起自锁骨和胸骨，向外侧延伸形成腋筋膜，向下与腹外斜肌和腹直肌的筋膜相延续。胸肌筋膜的厚度为0.20～1.14mm，平均为0.5mm左右。其中上极0.49mm，下极0.60mm，内侧0.52mm，外侧0.68mm[6]。乳房上部、胸肌筋膜和乳房深筋膜紧密相连，胸肌筋膜的四周明显增厚。在胸肌筋膜中、下部，相当于第4肋间水平可见明显的血管神经穿支，穿胸肌筋膜进入乳腺组织[7]。 4.3 胸肌筋膜下隆乳的优点是术后疼痛感轻，恢复快，形态好，手感好（拆线时手感就很逼真），术后并发症少。特别是矫正小乳伴轻、中度乳房松弛下垂的患者疗效尤为突出！在仿真的角度来说更接近乳房的生理特点，因为正常的乳腺组织本就在胸大肌之上，乳房假体就是人工乳腺组织，条件许可放在胸大肌之上最符合生理，胸肌筋膜覆盖假体所具有的弹性，其疗效明显优于乳腺下隆乳。其缺点是操作较为繁琐（剥离出正确的层次不易，剥离乳房下侧时较为费劲），受术人群要有一定选择（患者胸肌上软组织要有足够的厚度）。胸肌筋膜下隆乳的适应证是通过胸壁皮肤及其下软组织掐指实验来判断，皮肤及软组织厚度≥2cm是其适应证，<2cm还是采用胸大肌下层次好。胸肌筋膜下隆乳术的切口选择应首选腋下切口，原因是根据胸肌筋膜的解剖学特征周边厚、中部薄，由腋下切口分离胸肌筋膜解剖特征最为明显（胸肌筋膜厚），剥离也最为便捷，且不破坏乳腺下胸肌筋膜的完整性。次选乳晕切口，原因是破坏乳腺下胸肌筋膜的完整性，剥离过程多需全程锐性剥离，操作较繁琐，主要用于同时行乳晕缩小或乳房上提的患者。
4.4 胸肌筋膜剥离的操作要点：①腋下切口时，胸肌筋膜上皮下分离不要太广泛，以免剥离胸肌筋膜时易导致筋膜破裂，层次紊乱；同样，乳晕切口时乳腺下不要游离范围太大。②腋下切口分离胸肌筋膜时以锐性分离确定层次，再沿肌纤维走行锐性分离3～5cm，随后换为钝性剥离，钝性剥离时需要助手在皮肤上做对抗性牵张；乳晕切口剥离胸肌筋膜时要沿肌纤维垂直方向打开筋膜，全程采用锐性剥离。另外要强调肿胀麻醉在隆乳术中的应用，无论是全麻还是局麻行隆乳术肿胀麻醉都是保证术野清晰、减少术后并发症的重要步骤。术后出血、剧烈疼痛是假体移位、包膜挛缩的重要原因，肿胀麻醉可有效的防止术中、术后出血和疼痛，从而减少术后并发症的发生。
总之胸肌筋膜下置入假体操作虽较繁琐但术后出现并发症的几率低，满意度高，有一定乳腺基础的患者是最适合的受术人群。此术式值得推广。
[参考文献]
[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：9
[2]龙笑，曾昂，张海林，等.双平面法隆乳术切口与入路的改进[J].中国美容医学，2010，19（1）：7-9.
[3]高景恒.再生医学与干细胞在美容整形外科的研究与应用[J].中国美容整形外科杂志，2009，20（2）：65-70.
[4]孙家明.乳房整形手术中值得关注的几个问题[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（3）：129-131.
[5]Graf RM，Bernardes A，Rippel R，et al. Subficial breast implant： a new procedure[J].Plast Reconstr Surg， 2003，111（2）：904-908.
[6]Spear SL，Parikh PM， Reisin E，et a1.Acellular dermis-assisted breast reconstruction[J].Aesthetic Plast Surg，2008，32（3）：418-425.
[7]张国孝，郭树忠.双平面隆乳术在矫治小乳症并乳房下垂中的应用[J].中国美容医学，2009，18（5）：612-614.
[收稿日期]2012-11-22 [修回日期]2013-02-01
编辑/张惠娟
[关键词]隆乳术；胸肌筋膜；适应证
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）04-0428-03
隆乳术是整形美容科常见手术，常规的手术方法是采用乳房假体隆乳，一般的置入层次是胸大肌下或乳腺下，胸大肌下置入假体术后疼痛较为明显，且容易出现假体上移、包膜挛缩、形态生硬等并发症，疗效常常差强人意。乳腺下置入假体术后疼痛感较轻，但也容易出现术后血肿、包膜挛缩、乳房边缘可触及假体、加重乳房下垂等并发症，仍然不能令患者满意，近年来我科采用胸肌筋膜下假体置入隆乳取得令人满意的效果。
1 典型病例
1.1 病例1：患者，女，25岁，已婚，未育，乳房偏小，要求行隆乳术，查体：体健（图3）。
1.2 病例2：患者，女，37岁，已婚，生育1子（13岁），哺乳期6个月，乳房偏小、扁平，要求行隆乳术，查体：体健（图4）。
2 手术方法
2.1 乳腺下及胸大肌下假体置入术，见《整形外科学》[1]
2.2 胸肌筋膜下假体植入术（图1、2）
2.2.1 标记及麻醉：切口选择腋下时，切口长度设计为3～4cm，与腋下皱襞线平行；切口选择乳晕时可根据乳晕的大小设计切口，乳晕直径>3cm时可选择乳晕垂直切口，在乳头部位向内侧绕行[2]；乳晕直径3
2.2.2.1腋下切口：切口至胸大肌边缘行肿胀麻醉，切开皮肤后沿皮下层剥离到胸大肌外侧缘，再用多孔注水针在胸壁剥离区行肿胀麻醉，用拉钩显露创面，手指裹纱布钝性拨开胸肌筋膜上脂肪组织，待充分显露胸肌筋膜后用组织剪沿胸大肌外侧缘将其剖开4～5cm，其下为光滑的肌膜，按此层次用组织剪仔细的沿肌纤维走形方向剥离4～5cm，此时改用手指进行钝性剥离，手指剥离不到的区域改用乳房剥离子剥离。待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置，形态满意后分层缝合切口，术毕局部加压包扎。
2.2.2.2乳晕切口：乳房下皱襞外侧扎一小孔用多孔注水针在胸肌筋膜下行肿胀麻醉，乳晕切口及其下乳腺组织内适量肿胀。切开皮肤及皮下层后显露乳腺组织，再以乳头为中心沿放射状方向拨开乳腺组织，充分显露胸肌筋膜后垂直于胸大肌肌纤维方向将其剖开3～4cm，显露完整的肌膜后沿此层次全程用组织剪进行剥离，待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置，形态满意后分层缝合切口，术毕局部加压包扎。
3 结果分析
乳腺下及胸肌筋膜下置入假体时剥离较为费力，尤其是乳晕下缘至乳房下皱襞区域，胸大肌下植入假体时此区域的剥离相对来说较容易。相比较而言剥离胸肌筋膜时操作比较繁琐；术后疼痛感以胸大肌下置入假体最为明显，乳腺下与胸肌筋膜下无明显区别。胸肌筋膜下置入假体术后发生假体移位及出现包膜挛缩的几率最低，胸大肌下及乳腺下无明显差别。假体边缘的触及感以乳腺下最为多见。术后血肿的发生率胸肌筋膜下置入假体最低；术后满意度胸肌筋膜下植入假体最高。
4 讨论
4.1 乳房假体植入层次的发展：乳腺下间隙由Cronin and Gerow于1962年率先使用[3]，胸大肌下间隙由Dempsey and Latham于1968年首先使用[4]，胸肌筋膜下间隙由RM Graft于2003年首先使用[5]。乳腺下置入假体的优点是操作简单，术后疼痛感较轻，矫正轻中度乳房松弛效果明显，术后手感柔软，乳沟深。其缺点是较易出现术后血肿，受术者胸壁软组织很少时术后乳房边缘常可触及假体，矫正垂乳时常加重乳房下垂症状，包膜挛缩率较高，按摩乳房时感弹性较差。胸大肌下置入假体的优点是剥离腔穴容易，增加假体表面的被覆，适应证较广；其缺点是术后疼痛明显、容易出现假体上移、出现包膜挛缩的几率较高、矫正轻中度乳房下垂松弛不足（易出现双峰现象）、手感较生硬、乳沟不够明显（胸大肌附着点的阻挡作用）。
4.2 胸肌筋膜的解剖学基础：乳房的浅筋膜分为深、浅两层，乳腺位于深、浅两层筋膜之间。胸肌筋膜覆盖于胸大肌的表面，起自锁骨和胸骨，向外侧延伸形成腋筋膜，向下与腹外斜肌和腹直肌的筋膜相延续。胸肌筋膜的厚度为0.20～1.14mm，平均为0.5mm左右。其中上极0.49mm，下极0.60mm，内侧0.52mm，外侧0.68mm[6]。乳房上部、胸肌筋膜和乳房深筋膜紧密相连，胸肌筋膜的四周明显增厚。在胸肌筋膜中、下部，相当于第4肋间水平可见明显的血管神经穿支，穿胸肌筋膜进入乳腺组织[7]。 4.3 胸肌筋膜下隆乳的优点是术后疼痛感轻，恢复快，形态好，手感好（拆线时手感就很逼真），术后并发症少。特别是矫正小乳伴轻、中度乳房松弛下垂的患者疗效尤为突出！在仿真的角度来说更接近乳房的生理特点，因为正常的乳腺组织本就在胸大肌之上，乳房假体就是人工乳腺组织，条件许可放在胸大肌之上最符合生理，胸肌筋膜覆盖假体所具有的弹性，其疗效明显优于乳腺下隆乳。其缺点是操作较为繁琐（剥离出正确的层次不易，剥离乳房下侧时较为费劲），受术人群要有一定选择（患者胸肌上软组织要有足够的厚度）。胸肌筋膜下隆乳的适应证是通过胸壁皮肤及其下软组织掐指实验来判断，皮肤及软组织厚度≥2cm是其适应证，<2cm还是采用胸大肌下层次好。胸肌筋膜下隆乳术的切口选择应首选腋下切口，原因是根据胸肌筋膜的解剖学特征周边厚、中部薄，由腋下切口分离胸肌筋膜解剖特征最为明显（胸肌筋膜厚），剥离也最为便捷，且不破坏乳腺下胸肌筋膜的完整性。次选乳晕切口，原因是破坏乳腺下胸肌筋膜的完整性，剥离过程多需全程锐性剥离，操作较繁琐，主要用于同时行乳晕缩小或乳房上提的患者。
4.4 胸肌筋膜剥离的操作要点：①腋下切口时，胸肌筋膜上皮下分离不要太广泛，以免剥离胸肌筋膜时易导致筋膜破裂，层次紊乱；同样，乳晕切口时乳腺下不要游离范围太大。②腋下切口分离胸肌筋膜时以锐性分离确定层次，再沿肌纤维走行锐性分离3～5cm，随后换为钝性剥离，钝性剥离时需要助手在皮肤上做对抗性牵张；乳晕切口剥离胸肌筋膜时要沿肌纤维垂直方向打开筋膜，全程采用锐性剥离。另外要强调肿胀麻醉在隆乳术中的应用，无论是全麻还是局麻行隆乳术肿胀麻醉都是保证术野清晰、减少术后并发症的重要步骤。术后出血、剧烈疼痛是假体移位、包膜挛缩的重要原因，肿胀麻醉可有效的防止术中、术后出血和疼痛，从而减少术后并发症的发生。
总之胸肌筋膜下置入假体操作虽较繁琐但术后出现并发症的几率低，满意度高，有一定乳腺基础的患者是最适合的受术人群。此术式值得推广。
[参考文献]
[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：9
[2]龙笑，曾昂，张海林，等.双平面法隆乳术切口与入路的改进[J].中国美容医学，2010，19（1）：7-9.
[3]高景恒.再生医学与干细胞在美容整形外科的研究与应用[J].中国美容整形外科杂志，2009，20（2）：65-70.
[4]孙家明.乳房整形手术中值得关注的几个问题[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（3）：129-131.
[5]Graf RM，Bernardes A，Rippel R，et al. Subficial breast implant： a new procedure[J].Plast Reconstr Surg， 2003，111（2）：904-908.
[6]Spear SL，Parikh PM， Reisin E，et a1.Acellular dermis-assisted breast reconstruction[J].Aesthetic Plast Surg，2008，32（3）：418-425.
[7]张国孝，郭树忠.双平面隆乳术在矫治小乳症并乳房下垂中的应用[J].中国美容医学，2009，18（5）：612-614.
[收稿日期]2012-11-22 [修回日期]2013-02-01
编辑/张惠娟