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[摘要]目的：探讨两种小腿皮瓣（小腿筋膜皮瓣及小腿内侧逆行轴形皮瓣）在下肢创伤后皮肤软组织缺损修复时的选择及评估。方法：①在小腿设计局部随意筋膜皮瓣，皮瓣大小范围 4cm×6cm～7cm×15cm，转移修复同侧或对侧小腿皮肤软组织缺损并骨外露；②以胫后动脉内踝上发出的皮动脉穿支为轴，在小腿内侧设计逆行轴形皮瓣，皮瓣大小范围 4cm×12cm～6cm×15cm，转移修复同侧或对侧足底、踝部、小腿皮肤软组织缺损并肌腱或骨外露。结果：临床共选用11个皮瓣，其中6例为筋膜皮瓣，5例为小腿内侧逆行轴形皮瓣，修复同侧或对侧下肢皮肤软组织缺损并肌腱或骨外露。11例皮瓣术后均成活良好，创面修复效果良好，随访 6～12个月，伤肢外形及功能恢复满意。结论：小腿筋膜皮瓣，设计灵活，切取便利，不损伤主要血管，血供丰富，尤其在局部主要血管受损时是修复下肢严重创伤的有效方法之一。小腿内侧逆行轴形皮瓣可切取皮瓣距离长，面积大，血供恒定可靠，成活率高，是修复足底、踝部、小腿严重创伤的最佳选择。此两种皮瓣的应用应针对小腿创面的部位、面积及其创伤特点进行合适的选择，可达到满意的修复效果。
[关键词]小腿筋膜皮瓣；小腿内侧逆行轴形皮瓣；肌腱或骨外露；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）04-0434-03
小腿胫前、踝部及足跟骨质表浅，皮肤紧张，外伤后易引起皮肤软组织坏死，创伤或清创后常残留创面伴肌腱或骨外露，不易愈合。目前修复此类创面的方法有很多，针对不同部位、面积的小腿创面及其创伤特点，皮瓣的选择也有所不同[1]。本文主要针对小腿局部筋膜皮瓣及小腿内侧逆行轴形皮瓣两种皮瓣在下肢严重创伤修复时的选择及应用，进行归纳总结。2010年8月至2011年5月，笔者临床应用此两种皮瓣共11 例转移修复同侧或对侧下肢皮肤软组织缺损并肌腱或骨外露，效果满意，报告道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组病例11例，男性7例，女性4例，年龄17岁～65岁，平均年龄38.4岁；皮肤软组织缺损原因：外伤7例，骨折术后3例，瘢痕溃疡切除1例；缺损部位：均为单侧，胫前8例，踝部2例，足跟1例；缺损面积及程度：最大者6cm×8cm，最小者1cm×3cm，均有肌腱和（或）骨质裸露，污染或感染创面8例，新鲜创面3例；皮瓣选择：局部筋膜皮瓣6例，大小4cm×6cm～7cm×15cm，小腿内侧逆行轴形皮瓣5例，大小3cm×12cm～6cm×15cm，其中修复同侧7例，修复对侧4例。
1.2 手术方法：2例急诊外伤患者彻底清创，清除明显坏死组织，有骨质裸露；5例外伤后及3例骨折术后不愈合且感染创面经术前换药、清创，至创面新鲜干净，有骨质及（或）肌腱裸露；1例瘢痕溃疡切除、病理排除恶变后再选择皮瓣转移修复治疗。依据小腿创伤后皮肤软组织缺损的部位、面积、创伤程度及周围皮肤软组织情况等特点，灵活选择合适的皮瓣进行修复，具体如下：4例缺损位于小腿上中部，缺损面积较小，创面周围有足够皮肤可供设计，选择同侧小腿局部随意筋膜皮瓣，皮瓣大小4cm×6cm～5cm×7cm，长宽比达1.5：1（图1）；2例缺损位于小腿上中部，缺损面积较大，达5cm×6cm，周围创伤后瘢痕形成，无足够皮肤可供设计，胫后动脉及其皮穿支可疑受损，选择对侧小腿局部随意筋膜皮瓣桥式交叉转移，皮瓣大小分别为6cm×13cm及7cm×15cm，长宽比超过2：1（图2）；3例缺损分别位于小腿中下部、内踝及跟后，创面大小1cm×3cm～5cm×8cm，胫后动脉及其皮穿支未受损，选择同侧小腿内侧逆行轴形皮瓣，皮瓣大小3cm×12cm～5cm×14cm，长宽比达3：1～4：1，甚至乒乓球拍状；2例缺损分别位于小腿中下部及足底跟部，周围创伤后瘢痕形成，创面面积分别为3cm×4cm及6cm×8cm，胫后动脉及其皮穿支可疑受损，选择对侧小腿内侧逆行轴形皮瓣桥式交叉转移，皮瓣大小分别为4cm×15cm及6cm×15cm，长宽比达2.5：1～4：1（图3）。供区创面均予以中厚植皮。术中术后注意观察皮瓣血运，术后予以抗炎、抗凝、抗痉挛等对症支持处理。需断蒂者于术后3～4周断蒂。
2 结果
本组11例皮瓣全部成活，伤口1期愈合，创面修复良好；1例同侧小腿内侧逆行轴形皮瓣修复跟后缺损的皮瓣早期青紫，考虑蒂部扭转及包扎过紧所致，经适度包扎、抗凝、抗痉挛等处理，皮瓣尖端部分坏死，经换药后瘢痕愈合，4周后皮瓣断蒂成活。供区植皮区皮片均成活。随访半年，皮瓣质地、外观、感觉均良好。
3 讨论
小腿局部筋膜皮瓣含有深筋膜血管网（丛），血供丰富，突破了传统四肢上局部随意皮瓣长宽比不超过1：1的限制，其长宽比可达2.5～3：1[2]，属于随意皮瓣，设计时可顺行可逆行，且其切取方便，效果稳定，不需要损伤主要血管，故而在临床上得到了广泛应用。如国外Ponten[3]及国内展望[4]等相继报道过顺行、逆行的小腿筋膜皮瓣在小腿创面修复中的应用。小腿内侧逆行轴形皮瓣位于小腿内侧中下部，以胫后动脉内踝上穿支为血供。胫后动脉下半部分位置表浅，位于跟腱与趾长屈肌间沟内。胫后动脉在内踝上方4cm和6～7cm处发出两条较大的皮动脉穿支，并与其他皮动脉相吻合，可供养膝下10cm以下的小腿内侧皮肤。皮瓣蒂的旋转点为内踝上方6～7cm的胫后动脉皮穿支发出处[5]，在皮瓣近端与内踝上5～6cm的中轴线上切取蒂宽为3～4cm的皮瓣可宽8～12cm，可设计成球拍形皮瓣。以这两条皮动脉为蒂形成的内踝上逆行皮瓣，局部转移可以修复小腿中下段、内踝及跟后创面，必要时蒂部可以二期断蒂；交叉转移可以修复对侧小腿的同样部位创面甚至更广。亦或是解剖出内踝上皮支，因血管管径较大，可行游离移植。
针对这两种皮瓣在下肢创伤修复时的应用，笔者认为应根据不同部位、面积的下肢创面及其创伤特点进行选择：①创伤位于小腿上中部，缺损面积不太大，局部主要血管可疑受损，创面周围有足够皮肤可供设计，则可选择小腿局部随意筋膜皮瓣，皮瓣长宽比可达3：1；②创伤位于小腿中下部、内踝、跟后及足底，胫后动脉及其皮穿支未受损，则选择小腿内侧逆行轴形皮瓣，皮瓣长宽比达4：1，甚至乒乓球拍状；③若同侧无可用皮瓣，则选择对侧相应皮瓣桥式交叉转移。正确认识、测评创伤情况，遵循先简后繁、皮瓣成活可靠、操作易行、减少供区损伤的原则，合理选择皮瓣，才能使下肢创伤的修复达到满意的效果。
[参考文献]
[1]石建辉，程昌志.多种皮瓣修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损[J].华西医学，2012，27（3）：352-355.
[2]刘文剑.付建华.筋膜皮瓣临床应用进展[J].武警医学，2012， 23：351-353.
[3]Ponten B.The fasciocutaneous flap： its use in soft-tissue defects of the lower leg[J].J Plast Surg，1981，34（ 2）：470.
[4]展望，宁金龙，朱飞，等.小腿逆行筋膜皮瓣在足踝部软组织缺损修复中的应用[J].解剖与临床，2006，11（1），40-41.
[5]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G. Skin island flap ssupp lied by the vascular axis of the sensitive superfical nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89（6）：1115-1121.
[收稿日期]2012-12-16 [修回日期]2013-02-24
编辑/张惠娟
[关键词]小腿筋膜皮瓣；小腿内侧逆行轴形皮瓣；肌腱或骨外露；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）04-0434-03
小腿胫前、踝部及足跟骨质表浅，皮肤紧张，外伤后易引起皮肤软组织坏死，创伤或清创后常残留创面伴肌腱或骨外露，不易愈合。目前修复此类创面的方法有很多，针对不同部位、面积的小腿创面及其创伤特点，皮瓣的选择也有所不同[1]。本文主要针对小腿局部筋膜皮瓣及小腿内侧逆行轴形皮瓣两种皮瓣在下肢严重创伤修复时的选择及应用，进行归纳总结。2010年8月至2011年5月，笔者临床应用此两种皮瓣共11 例转移修复同侧或对侧下肢皮肤软组织缺损并肌腱或骨外露，效果满意，报告道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组病例11例，男性7例，女性4例，年龄17岁～65岁，平均年龄38.4岁；皮肤软组织缺损原因：外伤7例，骨折术后3例，瘢痕溃疡切除1例；缺损部位：均为单侧，胫前8例，踝部2例，足跟1例；缺损面积及程度：最大者6cm×8cm，最小者1cm×3cm，均有肌腱和（或）骨质裸露，污染或感染创面8例，新鲜创面3例；皮瓣选择：局部筋膜皮瓣6例，大小4cm×6cm～7cm×15cm，小腿内侧逆行轴形皮瓣5例，大小3cm×12cm～6cm×15cm，其中修复同侧7例，修复对侧4例。
1.2 手术方法：2例急诊外伤患者彻底清创，清除明显坏死组织，有骨质裸露；5例外伤后及3例骨折术后不愈合且感染创面经术前换药、清创，至创面新鲜干净，有骨质及（或）肌腱裸露；1例瘢痕溃疡切除、病理排除恶变后再选择皮瓣转移修复治疗。依据小腿创伤后皮肤软组织缺损的部位、面积、创伤程度及周围皮肤软组织情况等特点，灵活选择合适的皮瓣进行修复，具体如下：4例缺损位于小腿上中部，缺损面积较小，创面周围有足够皮肤可供设计，选择同侧小腿局部随意筋膜皮瓣，皮瓣大小4cm×6cm～5cm×7cm，长宽比达1.5：1（图1）；2例缺损位于小腿上中部，缺损面积较大，达5cm×6cm，周围创伤后瘢痕形成，无足够皮肤可供设计，胫后动脉及其皮穿支可疑受损，选择对侧小腿局部随意筋膜皮瓣桥式交叉转移，皮瓣大小分别为6cm×13cm及7cm×15cm，长宽比超过2：1（图2）；3例缺损分别位于小腿中下部、内踝及跟后，创面大小1cm×3cm～5cm×8cm，胫后动脉及其皮穿支未受损，选择同侧小腿内侧逆行轴形皮瓣，皮瓣大小3cm×12cm～5cm×14cm，长宽比达3：1～4：1，甚至乒乓球拍状；2例缺损分别位于小腿中下部及足底跟部，周围创伤后瘢痕形成，创面面积分别为3cm×4cm及6cm×8cm，胫后动脉及其皮穿支可疑受损，选择对侧小腿内侧逆行轴形皮瓣桥式交叉转移，皮瓣大小分别为4cm×15cm及6cm×15cm，长宽比达2.5：1～4：1（图3）。供区创面均予以中厚植皮。术中术后注意观察皮瓣血运，术后予以抗炎、抗凝、抗痉挛等对症支持处理。需断蒂者于术后3～4周断蒂。
2 结果
本组11例皮瓣全部成活，伤口1期愈合，创面修复良好；1例同侧小腿内侧逆行轴形皮瓣修复跟后缺损的皮瓣早期青紫，考虑蒂部扭转及包扎过紧所致，经适度包扎、抗凝、抗痉挛等处理，皮瓣尖端部分坏死，经换药后瘢痕愈合，4周后皮瓣断蒂成活。供区植皮区皮片均成活。随访半年，皮瓣质地、外观、感觉均良好。
3 讨论
小腿局部筋膜皮瓣含有深筋膜血管网（丛），血供丰富，突破了传统四肢上局部随意皮瓣长宽比不超过1：1的限制，其长宽比可达2.5～3：1[2]，属于随意皮瓣，设计时可顺行可逆行，且其切取方便，效果稳定，不需要损伤主要血管，故而在临床上得到了广泛应用。如国外Ponten[3]及国内展望[4]等相继报道过顺行、逆行的小腿筋膜皮瓣在小腿创面修复中的应用。小腿内侧逆行轴形皮瓣位于小腿内侧中下部，以胫后动脉内踝上穿支为血供。胫后动脉下半部分位置表浅，位于跟腱与趾长屈肌间沟内。胫后动脉在内踝上方4cm和6～7cm处发出两条较大的皮动脉穿支，并与其他皮动脉相吻合，可供养膝下10cm以下的小腿内侧皮肤。皮瓣蒂的旋转点为内踝上方6～7cm的胫后动脉皮穿支发出处[5]，在皮瓣近端与内踝上5～6cm的中轴线上切取蒂宽为3～4cm的皮瓣可宽8～12cm，可设计成球拍形皮瓣。以这两条皮动脉为蒂形成的内踝上逆行皮瓣，局部转移可以修复小腿中下段、内踝及跟后创面，必要时蒂部可以二期断蒂；交叉转移可以修复对侧小腿的同样部位创面甚至更广。亦或是解剖出内踝上皮支，因血管管径较大，可行游离移植。
针对这两种皮瓣在下肢创伤修复时的应用，笔者认为应根据不同部位、面积的下肢创面及其创伤特点进行选择：①创伤位于小腿上中部，缺损面积不太大，局部主要血管可疑受损，创面周围有足够皮肤可供设计，则可选择小腿局部随意筋膜皮瓣，皮瓣长宽比可达3：1；②创伤位于小腿中下部、内踝、跟后及足底，胫后动脉及其皮穿支未受损，则选择小腿内侧逆行轴形皮瓣，皮瓣长宽比达4：1，甚至乒乓球拍状；③若同侧无可用皮瓣，则选择对侧相应皮瓣桥式交叉转移。正确认识、测评创伤情况，遵循先简后繁、皮瓣成活可靠、操作易行、减少供区损伤的原则，合理选择皮瓣，才能使下肢创伤的修复达到满意的效果。
[参考文献]
[1]石建辉，程昌志.多种皮瓣修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损[J].华西医学，2012，27（3）：352-355.
[2]刘文剑.付建华.筋膜皮瓣临床应用进展[J].武警医学，2012， 23：351-353.
[3]Ponten B.The fasciocutaneous flap： its use in soft-tissue defects of the lower leg[J].J Plast Surg，1981，34（ 2）：470.
[4]展望，宁金龙，朱飞，等.小腿逆行筋膜皮瓣在足踝部软组织缺损修复中的应用[J].解剖与临床，2006，11（1），40-41.
[5]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G. Skin island flap ssupp lied by the vascular axis of the sensitive superfical nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89（6）：1115-1121.
[收稿日期]2012-12-16 [修回日期]2013-02-24
编辑/张惠娟