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摘要：目的探讨外科手术治疗复杂性肝胆管结石病的方法。方法收集2009年1月至2011年9月268例经手术治疗复杂性肝胆管结石病患者，具体手术方式：胆囊切除+经胆总管切开取石+T管引流126例（47%）；左肝外叶切除+胆管外引流82例（30.5%）；左肝外叶切除+内引流36例（13.4%）；左半肝切除8例（3.0%）；右半肝切除4例（1.5%）；尾状叶切除1例（O.37%）；6例左肝外叶+右肝部分切除（V或Ⅵ段，2.2%）；肝部分切除+肝实质切开取石+胆总管切开取石5例（1.8%）。结果46例术后出现并发症。并发症发生率17.1%，围手术期死亡1例（0.37%）。手术效果良好，237例临床症状消失，手术优良率88.4%。术后胆道残余结石30例，残石率为11.2%。结论对复杂性肝胆管结石病。根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况，应制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。
中图分类号：R364.2+5 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-033-01
肝胆管结石是我国常见的胆道疾病，其病情复杂，治疗困难。肝胆管结石发病原因为胆汁淤积、胆道蛔虫、胆道感染，其他病因包括先天性异常，如先天性胆管囊性扩张，胆胰管合流异常，合并胆管、血管变异者。后天性者除蛔虫感染外。还包括源于肝外胆管结石的“移入”、堆积及继发于损伤性胆管狭窄、不恰当的胆肠吻合或吻合口狭窄者。修水县第一人民医院2009年1月至2011年9月外科手术治疗肝胆管结石268例。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组收集修水县第一人民医院经手术治疗复杂性肝胆管结石病患者268例，其中男性89例，女性179例，男女比例l：2，年龄14—82岁，平均年龄43.8岁。临床表现：腹痛252例（94.%），寒战、发热180例（67.1%），黄疸132例（49.2%）。1.2既往胆道手术史268例中82例有1～4次胆道手术史（30%），其中1次手术史者50例，2次手术史者24例3次及3次以上手术史者8例。既往术式包括：胆囊切除和（或）胆总管切开取石，胆肠内引流术（Rou）【一en—Y胆管空肠吻合），左肝外叶切除等。
1.3结石分型
II型结石165例，IIIa型结石64例，IIIb型结石31例。IIIc型结石8例。
1.4手术方式
根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况，制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。具体手术方式：1）胆囊切除+经胆总管切开取石+T管引流126例（47%）。2）左肝外叶切除+胆管外引流82例（30.5%），其中72例为“T”管引流，10例为U形管引流；3）左肝外叶切除+内引流36例（13.4%），其中32例胆管空肠Rou）【一en—Y吻合，4例间置空肠胆管十二指肠吻合；（4）左半肝切除8例（3.0%），其中6例采用外引流，2例为内引流；5）右半肝切除4例（1.5%）；6）尾状叶切除l例（0.37%）；7）6例左肝外叶+右肝部分切除（V或Ⅵ段，2.2%）。8）肝实质切开取石+胆总管切开取石+T管引流5例（1.8%）。
2结果
2.1术后临床症状、胆道残余结石
手术效果良好，237例临床症状消失，手术优良率88.4%。术后随访l～3年，经门诊B超或CT复查，发现肝胆管残余结石30例，残石率为11.2%。术后经T管瘘道胆道镜取石。或经内镜十二指肠乳头开取石，治愈12例。
2.2术后并发症
本组46例术后出现并发症，并发症发生率17.1%，其中胆漏21例（7.8%），膈下脓肿7例（2.6%），急性胆管炎8例（3.0%），胆道出血3（1.1%），肺部感染5例（1.9%）。围术期死亡1例（0.37%），死亡因：肝功能衰竭并胆道出血。
3讨论
肝胆管结石病病理复杂，病史一般较长。常反复发作胆管炎.长期的炎症刺激及结石阻塞可出现胆管扩张、狭窄，相应肝组织纤维化及萎缩，严重者出现胆汁性肝硬化，甚至受累胆管恶变的可能。肝胆管结石病的治疗主要是外科手术，手术原则是去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发。根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况。制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。自1958年黄志强等…首次应用肝叶切除治疗肝内胆管结石以来，其手术方式疗效确切，已成为治疗肝内胆管结石的最常用的术式。由于梗阻和感染等因素往往可造成进行性胆管狭窄、肝萎缩、肝脓肿等并发症甚至更严重肝硬化，门静脉高压，或晚期病例所导致胆管癌等发生.因此采取正确的肝段切除既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，又能去除胆管癌的发病部位，群组研究显示肝切除术后残余结石发生率<10%，随访数据显示，肝切除术治疗肝内胆管结石的远期结石复发率为5.6%～13.9%，效果良好【2-3]。本组268例复杂性肝胆管结石病，经肝部分切除术后胆道残余结石30例，残石率11.2%。一般来说。肝内胆管结石应遵循规则性肝段切除，即首先在肝门部分离和切断血管和胆管，然后严格按照血供的范围切除目标肝组织。由于早期肝内胆管结石是某肝段或亚段的局限性病变，彻底治疗应是切除该部病变胆管，并保存正常的肝组织，因此不能采用全肝叶切除.尤其是右肝内结石病变。局限于单侧肝胆管结石.原则上行病变肝叶或肝段切除。单纯左外叶胆管结石并肝纤维化，左内叶无结石者。可行左外叶规则切除。左外叶病变为主者。切除后应同时解除左肝管狭窄，并通过肝切除断面肝管向肝门部会师取石，对二级肝管汇合部狭窄.可切除后封闭断端。而左内外叶均有大量结石时，应行左半肝切除。因为单纯左外叶切除，再经断端胆管取内叶结石，往往难以取尽结石，且胆管狭窄难以解除，是术后结石残留和复发的主要原因。右肝内胆管结石以右后叶胆管多见。术中取石较困难，术后残石率高。本组采用切除部分右后叶，经右肝后叶胆管取石，加适当的整形或（和）胆肠内引流术.较易取净右肝后叶胆管结石和处理胆管狭窄。笔者体会降低胆道残石率的关键在于：1）术前仔细阅CT、MRI片，评估切肝范围；2）术中使用胆道镜，直视下耐心、仔细、反复取尽结石，解除胆道狭窄；3）B超能够准确定位肝内结石的分布情况，指导行肝内胆管切开取石和准确切除结石所致病肝：其主要运用于肝胆管结石病Ⅱ型，以Ⅱb型尤为明确。4）切忌在肝内结石未清除、狭窄未纠正时盲目行胆肠内引流术；5）留置外引流，以备术后胆道造影和胆道镜取石。6）胆总管下端残余小结石，可通过内镜EsT取石。
中图分类号：R364.2+5 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-033-01
肝胆管结石是我国常见的胆道疾病，其病情复杂，治疗困难。肝胆管结石发病原因为胆汁淤积、胆道蛔虫、胆道感染，其他病因包括先天性异常，如先天性胆管囊性扩张，胆胰管合流异常，合并胆管、血管变异者。后天性者除蛔虫感染外。还包括源于肝外胆管结石的“移入”、堆积及继发于损伤性胆管狭窄、不恰当的胆肠吻合或吻合口狭窄者。修水县第一人民医院2009年1月至2011年9月外科手术治疗肝胆管结石268例。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组收集修水县第一人民医院经手术治疗复杂性肝胆管结石病患者268例，其中男性89例，女性179例，男女比例l：2，年龄14—82岁，平均年龄43.8岁。临床表现：腹痛252例（94.%），寒战、发热180例（67.1%），黄疸132例（49.2%）。1.2既往胆道手术史268例中82例有1～4次胆道手术史（30%），其中1次手术史者50例，2次手术史者24例3次及3次以上手术史者8例。既往术式包括：胆囊切除和（或）胆总管切开取石，胆肠内引流术（Rou）【一en—Y胆管空肠吻合），左肝外叶切除等。
1.3结石分型
II型结石165例，IIIa型结石64例，IIIb型结石31例。IIIc型结石8例。
1.4手术方式
根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况，制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。具体手术方式：1）胆囊切除+经胆总管切开取石+T管引流126例（47%）。2）左肝外叶切除+胆管外引流82例（30.5%），其中72例为“T”管引流，10例为U形管引流；3）左肝外叶切除+内引流36例（13.4%），其中32例胆管空肠Rou）【一en—Y吻合，4例间置空肠胆管十二指肠吻合；（4）左半肝切除8例（3.0%），其中6例采用外引流，2例为内引流；5）右半肝切除4例（1.5%）；6）尾状叶切除l例（0.37%）；7）6例左肝外叶+右肝部分切除（V或Ⅵ段，2.2%）。8）肝实质切开取石+胆总管切开取石+T管引流5例（1.8%）。
2结果
2.1术后临床症状、胆道残余结石
手术效果良好，237例临床症状消失，手术优良率88.4%。术后随访l～3年，经门诊B超或CT复查，发现肝胆管残余结石30例，残石率为11.2%。术后经T管瘘道胆道镜取石。或经内镜十二指肠乳头开取石，治愈12例。
2.2术后并发症
本组46例术后出现并发症，并发症发生率17.1%，其中胆漏21例（7.8%），膈下脓肿7例（2.6%），急性胆管炎8例（3.0%），胆道出血3（1.1%），肺部感染5例（1.9%）。围术期死亡1例（0.37%），死亡因：肝功能衰竭并胆道出血。
3讨论
肝胆管结石病病理复杂，病史一般较长。常反复发作胆管炎.长期的炎症刺激及结石阻塞可出现胆管扩张、狭窄，相应肝组织纤维化及萎缩，严重者出现胆汁性肝硬化，甚至受累胆管恶变的可能。肝胆管结石病的治疗主要是外科手术，手术原则是去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发。根据肝内胆管结石的数量及分布范围、胆道狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝功能状态及患者的全身状况。制定针对性的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。自1958年黄志强等…首次应用肝叶切除治疗肝内胆管结石以来，其手术方式疗效确切，已成为治疗肝内胆管结石的最常用的术式。由于梗阻和感染等因素往往可造成进行性胆管狭窄、肝萎缩、肝脓肿等并发症甚至更严重肝硬化，门静脉高压，或晚期病例所导致胆管癌等发生.因此采取正确的肝段切除既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，又能去除胆管癌的发病部位，群组研究显示肝切除术后残余结石发生率<10%，随访数据显示，肝切除术治疗肝内胆管结石的远期结石复发率为5.6%～13.9%，效果良好【2-3]。本组268例复杂性肝胆管结石病，经肝部分切除术后胆道残余结石30例，残石率11.2%。一般来说。肝内胆管结石应遵循规则性肝段切除，即首先在肝门部分离和切断血管和胆管，然后严格按照血供的范围切除目标肝组织。由于早期肝内胆管结石是某肝段或亚段的局限性病变，彻底治疗应是切除该部病变胆管，并保存正常的肝组织，因此不能采用全肝叶切除.尤其是右肝内结石病变。局限于单侧肝胆管结石.原则上行病变肝叶或肝段切除。单纯左外叶胆管结石并肝纤维化，左内叶无结石者。可行左外叶规则切除。左外叶病变为主者。切除后应同时解除左肝管狭窄，并通过肝切除断面肝管向肝门部会师取石，对二级肝管汇合部狭窄.可切除后封闭断端。而左内外叶均有大量结石时，应行左半肝切除。因为单纯左外叶切除，再经断端胆管取内叶结石，往往难以取尽结石，且胆管狭窄难以解除，是术后结石残留和复发的主要原因。右肝内胆管结石以右后叶胆管多见。术中取石较困难，术后残石率高。本组采用切除部分右后叶，经右肝后叶胆管取石，加适当的整形或（和）胆肠内引流术.较易取净右肝后叶胆管结石和处理胆管狭窄。笔者体会降低胆道残石率的关键在于：1）术前仔细阅CT、MRI片，评估切肝范围；2）术中使用胆道镜，直视下耐心、仔细、反复取尽结石，解除胆道狭窄；3）B超能够准确定位肝内结石的分布情况，指导行肝内胆管切开取石和准确切除结石所致病肝：其主要运用于肝胆管结石病Ⅱ型，以Ⅱb型尤为明确。4）切忌在肝内结石未清除、狭窄未纠正时盲目行胆肠内引流术；5）留置外引流，以备术后胆道造影和胆道镜取石。6）胆总管下端残余小结石，可通过内镜EsT取石。