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【摘要】目的：探讨乙肝肝硬化并发上消化道大出血的临床治疗措施。方法：对44例乙肝肝硬化并发上消化道大出血患者均行保守治疗，回顾性分析临床资料。结果：44例患者经保守治疗，显效21例、有效19例、2例无效、2例患者死亡。结论：慢性乙型肝炎终末期可导致肝硬化，并发上消化道大出血发病急骤，病情危重，死亡率高，采取积极有效的治疗措施才能有效地控制出血，减少并发症的发生，降低死亡率。
【关键词】乙肝；肝硬化；上消化道大出血；治疗；
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0038-01
肝硬化的严重并发症之一是上消化道出血，此并发症常常危及患者的生命[1]。主要由食管胃底静脉曲张破裂出血导致，失血过多可出现休克、肝性脑病、肝肾综合症和肝功能衰竭[2-3]。该病死亡率高，但如抢救及时，措施得当，可有效降低死亡率。我科于 2014年12月～2015年12月对44例该患者进行抢救治疗，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 本组44例患者均有明确肝硬化病史，符合肝硬化门脉高压的诊断标准，经胃镜检查或根据临床表现，确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血；其中男28例，女16例；年龄42～80岁，平均63.5岁；出血量606～1800ml，平均940ml。
1.2治疗措施 治疗原则为：⑴纠正休克；立即扩容抗休克，输注林格氏液、代血浆制品，及时输注新鲜血；⑵有效的止血措施；所有病人禁食水，留置胃管，经胃管向胃内注入云南白药或生理盐水加去甲肾上腺素止血。静脉推注质子泵抑制剂奥美拉唑，首次80mg，然后40mg/次，一日二次。奥曲肽首次100μg静脉推注，然后以25μg/h 速度静脉滴注维持48-96 h。给予止血芳酸、止血敏等止血药；⑶严控并发症：预防肝性脑病六合氨基酸250mL缓慢静滴，每天1～2次，7～15天为1疗程，必要时可用2个疗程。精氨酸10-20g加入5%葡萄糖250mL静滴，一日一次。清除肠内毒性物质及控制肠道产氨，通过鼻饲注入50%硫酸镁溶液20～40mL作导泻，或以生理盐水、食醋作灌汤，以清除肠内毒性产物；肝肾综合征的预防，控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。静脉滴注右旋糖酐、白蛋白，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩充血容量的基础上应用利尿药。
1.3 疗效评价[4] 显效：上消化道出血患者3 d内止血；有效：上消化道出血患者4-5d内止血；无效：上消化道出血患者5 d后仍有出血。止血标准：①呕血停止或粪便转黄，大便潜血试验阴性，肠鸣音正常，血红蛋白无继续下降；②生命体征平稳；③胃镜检查未见活动性出血；④胃管内无血液。
2.结果
44例患者中显效21例、有效19例、2例无效（转外科手术治疗）、2例患者死亡，总有效率90.1%。
3.讨论
慢性乙型病毒性肝炎可引起肝细胞持续性损伤、肝组织慢性炎症及肝功能损害，长期发展成肝硬化，食管胃静脉曲张出血是肝硬化严重并发症，主要因素是肝硬化引起的肝血管阻力增加，为门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间胃底和食管黏膜下静脉开放，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。曲张静脉壁张力是决定其是否破裂的主要因素[5]。
奥曲肽是一种人工合成的天然生长抑素八肽衍生物，它保留了生长抑素类似的药理作用，且作用持久。奥曲肽可降低门静脉压力，能选择性减少门静脉及内脏血流，从而降低侧支循环血流量。也有学者认为生长抑素通过抑制体内扩血管递质胰高血糖素而致内脏血管收缩，引起门脉系统血流速度降低及血流量减少，从而引起门脉压力下降，减少了曲张静脉破裂的可能。奥曲肽能够抑制胃泌素的分泌，使胃壁细胞减少胃酸的分泌。奥曲肽还能抑制胃酸分泌，促进黏膜修复[6]。与质子泵抑制剂联合应用，会大幅提高胃内pH值，提高胃内pH值是有效止血的关键。研究表明，凝血机制及血小板聚集，胃蛋白酶活性均呈高度pH依赖性，血小板在pH>6时才能聚集，胃蛋白酶在pH 4～6时失活，pH>6时被破坏，因此胃内pH>6时才能控制活动性上消化道出血[7]。奥曲肽间接抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，进一步起到止血的作用。奥曲肽对多种消化液和消化道激素分泌具有抑制作用，可以使内脏血流量减少，使压力明显降低，进而使食管胃底静脉压力随之降低，常用于门静脉高压所导致出现的食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行治疗，因其對全身血流动力学不会产生任何影响，尤其适合于对老年患者进行治疗[8-9]。奥美拉唑是一种质子泵抑制剂类药物，能够与胃壁细胞膜内H+-K+-ATP酶发生不可逆的结合反应，有效抑制胃酸的分泌，对血小板聚集和血浆凝血功能具有帮助作用。该药可以在短时间内使胃液的pH值提高，使胃蛋白酶的生物活性完全丧失，从而使已形成的血痂更加稳定，防止出现再出血现象。
由此可见，对乙肝肝硬化并发上消化道大出血的患者采取奥美拉唑、奥曲肽为主的综合治疗措施，可有效提高患者的治愈率，降低死亡率。
参考文献：
[1]李珍， 胡晋红， 邹多武. 静脉滴注奥美拉唑药代动力学和24h动态pH 监测[J]. 中国临床药理学杂志， 2008， 16（4）：286-288.
[2]吕吉，肝硬化合并上消化道出血50例的临床分析[J]，临床和实验医学杂志，2008，7（7）：153.
[3]DagherL，BurroughsA.Varicealbleedingandportalhy pertensive gastr- opathy[J].EurJGsatroenterolHepatol，2007，13（1）：81-82.
[4]段德智. 奥曲肽联合奥美拉唑治疗上消化道出血疗效分析[J]. 中国社区医师，2012，14（22）：112.
[5]中化医学会消化病分会，中化医学会肝病分会，中化医学会内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J]. 中华消化杂志，2008，28（10）：551-557.
[6]郑国启，张秀刚. 食管曲张静脉套扎术后脱痂期再出血的预防[J]. 中华消化内镜杂志，2007，24（8）：459.
[7]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：483-488.
[8]何云，袁风仪. 肝病与全身系统疾病诊断治疗学[M]. 北京：人民军医出版社，2009：178-179.
[9]吴云林.重视食管胃底静脉曲张出血的临床研究[J].中华消化内镜杂志，2010，19（13）：133-134.
【关键词】乙肝；肝硬化；上消化道大出血；治疗；
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）02-0038-01
肝硬化的严重并发症之一是上消化道出血，此并发症常常危及患者的生命[1]。主要由食管胃底静脉曲张破裂出血导致，失血过多可出现休克、肝性脑病、肝肾综合症和肝功能衰竭[2-3]。该病死亡率高，但如抢救及时，措施得当，可有效降低死亡率。我科于 2014年12月～2015年12月对44例该患者进行抢救治疗，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 本组44例患者均有明确肝硬化病史，符合肝硬化门脉高压的诊断标准，经胃镜检查或根据临床表现，确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血；其中男28例，女16例；年龄42～80岁，平均63.5岁；出血量606～1800ml，平均940ml。
1.2治疗措施 治疗原则为：⑴纠正休克；立即扩容抗休克，输注林格氏液、代血浆制品，及时输注新鲜血；⑵有效的止血措施；所有病人禁食水，留置胃管，经胃管向胃内注入云南白药或生理盐水加去甲肾上腺素止血。静脉推注质子泵抑制剂奥美拉唑，首次80mg，然后40mg/次，一日二次。奥曲肽首次100μg静脉推注，然后以25μg/h 速度静脉滴注维持48-96 h。给予止血芳酸、止血敏等止血药；⑶严控并发症：预防肝性脑病六合氨基酸250mL缓慢静滴，每天1～2次，7～15天为1疗程，必要时可用2个疗程。精氨酸10-20g加入5%葡萄糖250mL静滴，一日一次。清除肠内毒性物质及控制肠道产氨，通过鼻饲注入50%硫酸镁溶液20～40mL作导泻，或以生理盐水、食醋作灌汤，以清除肠内毒性产物；肝肾综合征的预防，控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡。静脉滴注右旋糖酐、白蛋白，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩充血容量的基础上应用利尿药。
1.3 疗效评价[4] 显效：上消化道出血患者3 d内止血；有效：上消化道出血患者4-5d内止血；无效：上消化道出血患者5 d后仍有出血。止血标准：①呕血停止或粪便转黄，大便潜血试验阴性，肠鸣音正常，血红蛋白无继续下降；②生命体征平稳；③胃镜检查未见活动性出血；④胃管内无血液。
2.结果
44例患者中显效21例、有效19例、2例无效（转外科手术治疗）、2例患者死亡，总有效率90.1%。
3.讨论
慢性乙型病毒性肝炎可引起肝细胞持续性损伤、肝组织慢性炎症及肝功能损害，长期发展成肝硬化，食管胃静脉曲张出血是肝硬化严重并发症，主要因素是肝硬化引起的肝血管阻力增加，为门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间胃底和食管黏膜下静脉开放，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。曲张静脉壁张力是决定其是否破裂的主要因素[5]。
奥曲肽是一种人工合成的天然生长抑素八肽衍生物，它保留了生长抑素类似的药理作用，且作用持久。奥曲肽可降低门静脉压力，能选择性减少门静脉及内脏血流，从而降低侧支循环血流量。也有学者认为生长抑素通过抑制体内扩血管递质胰高血糖素而致内脏血管收缩，引起门脉系统血流速度降低及血流量减少，从而引起门脉压力下降，减少了曲张静脉破裂的可能。奥曲肽能够抑制胃泌素的分泌，使胃壁细胞减少胃酸的分泌。奥曲肽还能抑制胃酸分泌，促进黏膜修复[6]。与质子泵抑制剂联合应用，会大幅提高胃内pH值，提高胃内pH值是有效止血的关键。研究表明，凝血机制及血小板聚集，胃蛋白酶活性均呈高度pH依赖性，血小板在pH>6时才能聚集，胃蛋白酶在pH 4～6时失活，pH>6时被破坏，因此胃内pH>6时才能控制活动性上消化道出血[7]。奥曲肽间接抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，进一步起到止血的作用。奥曲肽对多种消化液和消化道激素分泌具有抑制作用，可以使内脏血流量减少，使压力明显降低，进而使食管胃底静脉压力随之降低，常用于门静脉高压所导致出现的食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行治疗，因其對全身血流动力学不会产生任何影响，尤其适合于对老年患者进行治疗[8-9]。奥美拉唑是一种质子泵抑制剂类药物，能够与胃壁细胞膜内H+-K+-ATP酶发生不可逆的结合反应，有效抑制胃酸的分泌，对血小板聚集和血浆凝血功能具有帮助作用。该药可以在短时间内使胃液的pH值提高，使胃蛋白酶的生物活性完全丧失，从而使已形成的血痂更加稳定，防止出现再出血现象。
由此可见，对乙肝肝硬化并发上消化道大出血的患者采取奥美拉唑、奥曲肽为主的综合治疗措施，可有效提高患者的治愈率，降低死亡率。
参考文献：
[1]李珍， 胡晋红， 邹多武. 静脉滴注奥美拉唑药代动力学和24h动态pH 监测[J]. 中国临床药理学杂志， 2008， 16（4）：286-288.
[2]吕吉，肝硬化合并上消化道出血50例的临床分析[J]，临床和实验医学杂志，2008，7（7）：153.
[3]DagherL，BurroughsA.Varicealbleedingandportalhy pertensive gastr- opathy[J].EurJGsatroenterolHepatol，2007，13（1）：81-82.
[4]段德智. 奥曲肽联合奥美拉唑治疗上消化道出血疗效分析[J]. 中国社区医师，2012，14（22）：112.
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[6]郑国启，张秀刚. 食管曲张静脉套扎术后脱痂期再出血的预防[J]. 中华消化内镜杂志，2007，24（8）：459.
[7]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：483-488.
[8]何云，袁风仪. 肝病与全身系统疾病诊断治疗学[M]. 北京：人民军医出版社，2009：178-179.
[9]吴云林.重视食管胃底静脉曲张出血的临床研究[J].中华消化内镜杂志，2010，19（13）：133-134.