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【摘要】目的：对比乳腺癌根治术后患侧上肢固定与否对术后引流总量、带管天数、皮下积液发生率的影响。方法：262例乳腺癌改良根治术后患者随机分两组：131例术后第二天起用绷带将患肢上臂捆绑于躯干，131例术后不予固定上肢，仅口头叮嘱患者限制上肢活动。结果：捆绑组和对照组引流总量、带管时间及皮下积液的发生率均存在统计学差异（P<0.05）。结论：乳腺癌改良根治术后患者捆绑患肢上臂能有效减少引流总量、缩短带管时间、减少皮下积液的发生率，且方法简单易用，具有一定的临床应用价值。
【关键词】乳腺癌；改良根治术；皮下积液
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）02-0010-02
乳腺癌是目前世界上妇女的第一杀手。在我国，其发病率逐年上升，已跃居女性恶性肿瘤发病率的第二位，并在一些大城市（如北京、上海等）上升至首位[1]。目前，乳腺癌的治疗方式提倡综合治疗，但手术仍是其极为重要的一部分。其中，乳腺癌改良根治术为目前最为常用的术式。该术式一个最常见的术后并发症为皮下积液 [2]。据文献报道，皮下积液的发生率约占6%～42%。好发部位为腋下，锁骨下，肋弓上和胸骨旁。皮下积液使皮瓣漂浮，增加切口张力，减少皮瓣血运，影响切口愈合，并且易诱发感染，导致皮瓣坏死，推迟了术后放疗、化疗等综合治疗措施的实施，增加了术后复发转移的危险。同时，皮下积液还延长了住院日数，增加患者的痛苦和经济负担。减少术后皮下积液的发生是关系到提高患者的生存质量，生存率的常见问题之一。通过临床观察发现，乳癌术后皮下积液与包括皮瓣设计，手术方式，引流方式，包扎方式，患者身体情况等很多因素有关。其中，有的学者认为术后患肢制动可减少皮下积液的发生率[3][4]。本文就是通过对比两组情况基本相同的乳腺癌改良根治术后患者，采用不同的患肢固定方式其皮下积液的发生率，从而探讨术后患肢固定方式对皮下积液产生的影响。
1.资料和方法
1.1临床资料：
2010年1月～2011年3月北京肿瘤医院乳腺中心和云南省楚雄州人民医院乳腺外科共入组262位乳腺癌患者，均是女性，年龄37～69岁，平均45.6岁，均无糖尿病。患者手术方式均为改良根治术，刀片锐性分离皮瓣，电刀分离腺体和胸大肌，严密止血，皮钉或4号丝线间断缝合皮肤，不予多点U型缝合固定皮瓣，不予缝合背阔肌和前锯肌。胸带，棉垫加压包扎。术后引流方式为胸骨旁及腋下双引流管，引流瓶持续负压引流。拔管指征为术后大于4天，引流量小于20ml。采取随机抽样方法，将262名术后患者随机分为捆绑组与对照组进行监测，记录每日引流量、拔管时间、皮下积液的发生情况。
1.2 研究方法
制动组患者术后第二天起使用绷带将术侧上肢上臂固定于躯干。除与患者说明捆绑的目的，还要指导患者按指导计划进行活动，对照组术后回病房，将患肢摆放成与捆绑组相同的位置，不加外固定，口头叮嘱患者保持标准位置。记录2组患者每日引流量、拔管日期、拔管后是否发生皮下积液。
1.3 皮下积液的判定
本研究中，患者拔管后手术侧胸壁或腋窝区皮瓣出现局部隆起，触之有波动感，注射器可抽吸出≥20ml的淡黄色清亮液定义为术后皮下积液。
1.4 统计学方法
将数据输入计算机，使用SPSS13.0软件分析数据，两组间引流量及带管天数的比较采用t检验，皮下积液发生率的比较采用X2检验，P值<0.05被认为两组间存在统计学差异。
2.结果
2.1两组患者术后引流总量、带管天数的比较（表1）
本研究中，捆绑组患者术后引流总量平均值为190.56±82.35ml，对照组术后引流总量的平均值为275.64±102.13ml，两组间差异具有统计学意义，P<0.05。捆绑组患者术后平均带管天数为5.75±1.59天，对照组为7.38±2.56天，两组间差异具有统计学意义，P<0.05。
2.2两组患者术后皮下积液发生率的比较。（表2）
本研究中，捆绑组患者术后皮下积液的发生率为6.83%（11/150），对照组术后皮下积液的发生率为14.29%（23/138），两组间差异具有统计学意义，P<0.05。
3.讨论
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一。随着人民生活水平的提高，生活方式的改变，其发病率逐年上升，我国年发病率为23/10万，在大城市中，已超过宫颈癌，成为女性发病率最高的恶性肿瘤[5]。我国乳腺癌的最大特点是发病年龄呈双峰分布，且有发病年轻化的趋势，因此，它严重危害着我国妇女的健康。
乳腺癌的治疗理念近年来不断发展，目前学者普遍认为乳腺癌应以系统性全身治療为。但手术治疗仍是其重要的组成部分。乳腺癌手术方式有很多，包括腋窝淋巴结活检术、保乳手术、改良根治术以及各种成形手术。但最为常用的还是改良根治术[6]。
改良根治术后，胸壁及腋窝皮瓣需与胸大肌、前锯肌表面贴和紧密方可保证其营养供应，由于创面较大，该术式术后渗出较多，若不能充分引流，则可能导致皮下积液、皮瓣坏死、感染等病发症，且因这些并发症推迟了术后放疗、化疗等综合治疗措施的实施，则可能增加术后复发转移的危险。同时，还延长了住院日数，增加患者的痛苦和经济负担。因此，研究如何减少改良根治术后并发症的产生具有一定的临床意义。
3.1 术后上肢捆绑对引流量及带管天数的影响
既往研究中，将患侧肢体用吊带固定于标准位置（上臂与腋窝成45度前臂屈曲90度置于腰部）可有效地减少术后引流量及平均带管天数[4]。但该种方式因固定肘关节，影响术后患肢肘关节的早期活动，且固定方式复杂，不易广泛采用。本研究使用绷带将术侧上肢上臂固定于躯干，方法简单易行，且本研究中捆绑组患者术后引流总量少于对照组术后引流总量，捆绑组患者术后平均带管天数亦低于对照组。提示此种固定方法可能有利于减少术后引流、降低带管天数，具有一定的临床价值。 3.2 術后上肢捆绑对术后皮下积液的影响
改良根治术后并发症中，皮下积液是其中最为常见的一种。其产生的主要原因是术中游离皮瓣和清扫腋淋巴结，导致胸部、腋窝的皮瓣存在一个较大的腔隙，影响创面的愈合，从而产生积液。皮下积液易造成皮瓣与胸壁分离，使真皮下血管网不能与胸壁血管形成吻合，影响皮瓣成活[8]；另外，皮下积液多由渗出的血液、组织间液、淋巴液及失活脂肪颗粒液化组成，是很好的培养基，易造成感染[9]。
国内关于影响皮下积液产生原因的文献很多，主要集中在以下几个方面：肥胖、糖尿病、皮肤切口的设计、电刀的使用、术中皮瓣多点固定、切口区域包扎方式、引流的方式、术后肩部运动等。其中，与护理工作密切相关的是术后患者患侧上肢的管理。术后早期，患肢肩关节外展和内收，常会引起皮瓣牵拉和滑动，使组织液和血液渗出增多，影响皮瓣贴合胸壁，延长带管时间[10]，给患者造成康复障碍和心理负担，甚至延误术后的进一步治疗。而仅仅对患者进行宣教、让患者自觉控制患侧上肢活动并不具有良好的医从性。尤其是年龄较大的患者不自主活动较多，医从性更差，直接导致术后皮下积液的发生。既往研究发现将患侧肢体用吊带固定于标准位置（上臂与腋窝成45度前臂屈曲90度置于腰部）也可以有效地减少术后皮下积液的发生[4]。但该方法影响术后患肢肘关节的早期活动，不利于患肢功能恢复。
本研究中，术后使用绷带将术侧上肢上臂固定于躯干，捆绑组术后皮下积液的发生率低于对照组，其原因可能是这种方法可以早期制动患肢，避免上臂上举、肩关节外展和内收，限制患肢摆动，限制患肢的无意识活动，尤其夜间入睡时的不自主上举、外展和内收，从而达到防止皮瓣牵拉和滑动，保持胸带加压包扎不变形，使皮瓣及早与胸壁血管吻合，从而减少皮下引流量，缩短带管天数，减少皮下积液的发生。同时由于捆绑部位仅为患肢上臂，故可随时进行手、腕、肘的锻炼，减少上肢水肿和血栓等并发症发生。
4.结论
乳腺癌改良根治术后引流量、带管天数的减少，皮下积液发生率的降低可以缩短住院时间、提前患者术后辅助治疗的时间、减少痛苦、复发转移风险及住院费用，对该类患者意义重大，本研究着眼于乳腺癌改良根治术后捆绑患侧上肢与否对术后引流量、带管天数、皮下积液发生率的影响，研究结果显示此方法可能能够减少术后皮下引流量，缩短带管天数，减少皮下积液的发生，有利于患者尽早进行患肢功能锻炼，且方法简便，具有一定的临床实用价值。
参考文献：
[1]李宝江.乳腺癌预后分子标记物研究进展[J].肿瘤基础与临床，2003，1：27
[2]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].北京：民军医出版社，2002：117-119.
[3]曹月敏，王国佩.乳腺外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，1991，237.
[4]徐忠琴.前臂吊带在乳腺癌术后减少皮下积液的使用.现代医药卫生，2007，23（10）：1545
[5]陆以佳.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1999：190
[6]肖健存，张武.乳腺癌的治疗与进展[J].肿瘤防治杂志.2002，9（5）：482
[7]李梦缨.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：198
[8]刘质泽，贾振庚.乳腺癌根治术后防治伤口皮下积液方法的探讨[J].中国综合临床，2002，1（85）：448
[9]龚益平.1426例乳腺癌根治手术皮下积液防治体会[J].肿瘤防治研究，1997，24（4）：221
[10]Shamley DR， Barker K， Simonite V， et al. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer： a systematic review. Breast Cancer Res Treat， 2005， 90（3）： 263-271
【关键词】乳腺癌；改良根治术；皮下积液
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）02-0010-02
乳腺癌是目前世界上妇女的第一杀手。在我国，其发病率逐年上升，已跃居女性恶性肿瘤发病率的第二位，并在一些大城市（如北京、上海等）上升至首位[1]。目前，乳腺癌的治疗方式提倡综合治疗，但手术仍是其极为重要的一部分。其中，乳腺癌改良根治术为目前最为常用的术式。该术式一个最常见的术后并发症为皮下积液 [2]。据文献报道，皮下积液的发生率约占6%～42%。好发部位为腋下，锁骨下，肋弓上和胸骨旁。皮下积液使皮瓣漂浮，增加切口张力，减少皮瓣血运，影响切口愈合，并且易诱发感染，导致皮瓣坏死，推迟了术后放疗、化疗等综合治疗措施的实施，增加了术后复发转移的危险。同时，皮下积液还延长了住院日数，增加患者的痛苦和经济负担。减少术后皮下积液的发生是关系到提高患者的生存质量，生存率的常见问题之一。通过临床观察发现，乳癌术后皮下积液与包括皮瓣设计，手术方式，引流方式，包扎方式，患者身体情况等很多因素有关。其中，有的学者认为术后患肢制动可减少皮下积液的发生率[3][4]。本文就是通过对比两组情况基本相同的乳腺癌改良根治术后患者，采用不同的患肢固定方式其皮下积液的发生率，从而探讨术后患肢固定方式对皮下积液产生的影响。
1.资料和方法
1.1临床资料：
2010年1月～2011年3月北京肿瘤医院乳腺中心和云南省楚雄州人民医院乳腺外科共入组262位乳腺癌患者，均是女性，年龄37～69岁，平均45.6岁，均无糖尿病。患者手术方式均为改良根治术，刀片锐性分离皮瓣，电刀分离腺体和胸大肌，严密止血，皮钉或4号丝线间断缝合皮肤，不予多点U型缝合固定皮瓣，不予缝合背阔肌和前锯肌。胸带，棉垫加压包扎。术后引流方式为胸骨旁及腋下双引流管，引流瓶持续负压引流。拔管指征为术后大于4天，引流量小于20ml。采取随机抽样方法，将262名术后患者随机分为捆绑组与对照组进行监测，记录每日引流量、拔管时间、皮下积液的发生情况。
1.2 研究方法
制动组患者术后第二天起使用绷带将术侧上肢上臂固定于躯干。除与患者说明捆绑的目的，还要指导患者按指导计划进行活动，对照组术后回病房，将患肢摆放成与捆绑组相同的位置，不加外固定，口头叮嘱患者保持标准位置。记录2组患者每日引流量、拔管日期、拔管后是否发生皮下积液。
1.3 皮下积液的判定
本研究中，患者拔管后手术侧胸壁或腋窝区皮瓣出现局部隆起，触之有波动感，注射器可抽吸出≥20ml的淡黄色清亮液定义为术后皮下积液。
1.4 统计学方法
将数据输入计算机，使用SPSS13.0软件分析数据，两组间引流量及带管天数的比较采用t检验，皮下积液发生率的比较采用X2检验，P值<0.05被认为两组间存在统计学差异。
2.结果
2.1两组患者术后引流总量、带管天数的比较（表1）
本研究中，捆绑组患者术后引流总量平均值为190.56±82.35ml，对照组术后引流总量的平均值为275.64±102.13ml，两组间差异具有统计学意义，P<0.05。捆绑组患者术后平均带管天数为5.75±1.59天，对照组为7.38±2.56天，两组间差异具有统计学意义，P<0.05。
2.2两组患者术后皮下积液发生率的比较。（表2）
本研究中，捆绑组患者术后皮下积液的发生率为6.83%（11/150），对照组术后皮下积液的发生率为14.29%（23/138），两组间差异具有统计学意义，P<0.05。
3.讨论
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一。随着人民生活水平的提高，生活方式的改变，其发病率逐年上升，我国年发病率为23/10万，在大城市中，已超过宫颈癌，成为女性发病率最高的恶性肿瘤[5]。我国乳腺癌的最大特点是发病年龄呈双峰分布，且有发病年轻化的趋势，因此，它严重危害着我国妇女的健康。
乳腺癌的治疗理念近年来不断发展，目前学者普遍认为乳腺癌应以系统性全身治療为。但手术治疗仍是其重要的组成部分。乳腺癌手术方式有很多，包括腋窝淋巴结活检术、保乳手术、改良根治术以及各种成形手术。但最为常用的还是改良根治术[6]。
改良根治术后，胸壁及腋窝皮瓣需与胸大肌、前锯肌表面贴和紧密方可保证其营养供应，由于创面较大，该术式术后渗出较多，若不能充分引流，则可能导致皮下积液、皮瓣坏死、感染等病发症，且因这些并发症推迟了术后放疗、化疗等综合治疗措施的实施，则可能增加术后复发转移的危险。同时，还延长了住院日数，增加患者的痛苦和经济负担。因此，研究如何减少改良根治术后并发症的产生具有一定的临床意义。
3.1 术后上肢捆绑对引流量及带管天数的影响
既往研究中，将患侧肢体用吊带固定于标准位置（上臂与腋窝成45度前臂屈曲90度置于腰部）可有效地减少术后引流量及平均带管天数[4]。但该种方式因固定肘关节，影响术后患肢肘关节的早期活动，且固定方式复杂，不易广泛采用。本研究使用绷带将术侧上肢上臂固定于躯干，方法简单易行，且本研究中捆绑组患者术后引流总量少于对照组术后引流总量，捆绑组患者术后平均带管天数亦低于对照组。提示此种固定方法可能有利于减少术后引流、降低带管天数，具有一定的临床价值。 3.2 術后上肢捆绑对术后皮下积液的影响
改良根治术后并发症中，皮下积液是其中最为常见的一种。其产生的主要原因是术中游离皮瓣和清扫腋淋巴结，导致胸部、腋窝的皮瓣存在一个较大的腔隙，影响创面的愈合，从而产生积液。皮下积液易造成皮瓣与胸壁分离，使真皮下血管网不能与胸壁血管形成吻合，影响皮瓣成活[8]；另外，皮下积液多由渗出的血液、组织间液、淋巴液及失活脂肪颗粒液化组成，是很好的培养基，易造成感染[9]。
国内关于影响皮下积液产生原因的文献很多，主要集中在以下几个方面：肥胖、糖尿病、皮肤切口的设计、电刀的使用、术中皮瓣多点固定、切口区域包扎方式、引流的方式、术后肩部运动等。其中，与护理工作密切相关的是术后患者患侧上肢的管理。术后早期，患肢肩关节外展和内收，常会引起皮瓣牵拉和滑动，使组织液和血液渗出增多，影响皮瓣贴合胸壁，延长带管时间[10]，给患者造成康复障碍和心理负担，甚至延误术后的进一步治疗。而仅仅对患者进行宣教、让患者自觉控制患侧上肢活动并不具有良好的医从性。尤其是年龄较大的患者不自主活动较多，医从性更差，直接导致术后皮下积液的发生。既往研究发现将患侧肢体用吊带固定于标准位置（上臂与腋窝成45度前臂屈曲90度置于腰部）也可以有效地减少术后皮下积液的发生[4]。但该方法影响术后患肢肘关节的早期活动，不利于患肢功能恢复。
本研究中，术后使用绷带将术侧上肢上臂固定于躯干，捆绑组术后皮下积液的发生率低于对照组，其原因可能是这种方法可以早期制动患肢，避免上臂上举、肩关节外展和内收，限制患肢摆动，限制患肢的无意识活动，尤其夜间入睡时的不自主上举、外展和内收，从而达到防止皮瓣牵拉和滑动，保持胸带加压包扎不变形，使皮瓣及早与胸壁血管吻合，从而减少皮下引流量，缩短带管天数，减少皮下积液的发生。同时由于捆绑部位仅为患肢上臂，故可随时进行手、腕、肘的锻炼，减少上肢水肿和血栓等并发症发生。
4.结论
乳腺癌改良根治术后引流量、带管天数的减少，皮下积液发生率的降低可以缩短住院时间、提前患者术后辅助治疗的时间、减少痛苦、复发转移风险及住院费用，对该类患者意义重大，本研究着眼于乳腺癌改良根治术后捆绑患侧上肢与否对术后引流量、带管天数、皮下积液发生率的影响，研究结果显示此方法可能能够减少术后皮下引流量，缩短带管天数，减少皮下积液的发生，有利于患者尽早进行患肢功能锻炼，且方法简便，具有一定的临床实用价值。
参考文献：
[1]李宝江.乳腺癌预后分子标记物研究进展[J].肿瘤基础与临床，2003，1：27
[2]武正炎.普通外科手术并发症预防与处理[M].北京：民军医出版社，2002：117-119.
[3]曹月敏，王国佩.乳腺外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，1991，237.
[4]徐忠琴.前臂吊带在乳腺癌术后减少皮下积液的使用.现代医药卫生，2007，23（10）：1545
[5]陆以佳.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1999：190
[6]肖健存，张武.乳腺癌的治疗与进展[J].肿瘤防治杂志.2002，9（5）：482
[7]李梦缨.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：198
[8]刘质泽，贾振庚.乳腺癌根治术后防治伤口皮下积液方法的探讨[J].中国综合临床，2002，1（85）：448
[9]龚益平.1426例乳腺癌根治手术皮下积液防治体会[J].肿瘤防治研究，1997，24（4）：221
[10]Shamley DR， Barker K， Simonite V， et al. Delayed versus immediate exercises following surgery for breast cancer： a systematic review. Breast Cancer Res Treat， 2005， 90（3）： 263-271