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【关键词】上消化道间质瘤；内镜；治疗；切除
中图分类号：R735 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.025
上消化道间质瘤（GIST）是一类胃肠道间叶源性肿瘤，目前普遍认为其起源于Cajal间质细胞。1983年Mazur等首次提出胃肠道间质瘤的概念并逐渐为人们所认识。GIST的确诊主要依赖于病理学证据和免疫组化标记，但因GIST一般起源于固有肌层，位置深，经内镜活检一般钳取不到需要的组织，因此其诊断主要依据内镜、超声内镜及CT、MRI等影像学检查来判断。为明确其组织学性质，以完整切除肿瘤，近年来随着内镜治疗技术的发展，经内镜治疗胃肠道间质瘤取得了较大的发展，出现了多种治疗手段和方法。笔者就上消化道固有肌层GIST各种内镜治疗方法的适应证、疗效、风险及内镜治疗的进展作一综述。
1上消化道固有肌层GIST的内镜治疗指征
上消化道固有肌层GIST内镜治疗并无确切的适应证，随着内镜治疗技术的发展，其适应证也越来越广泛，但总体受以下客观因素的影响：病变部位及大小、病理特征、内镜的角度、内镜治疗的方法、闭合技术和术者熟练程度等。目前认为可进行内镜下治疗的上消化道固有肌层GIST主要有如下特征[1～3]：边界清晰、质地均匀；腔内生长为主；肿瘤直径<3 cm；无外侵及转移征象。但因GIST具有恶性潜能，当GIST直径≥5 cm或核分裂计数大于5个/50HPF时，术后复发的风险将明显增加，另外肿瘤部位和术中肿瘤破裂亦被列入预后分级指标[4]。因此在制定GIST治疗策略时也需考虑这一问题。对于以腔外生长为主的GIST，单纯内镜治疗风险大、难度高，治疗效果不佳且易出现各种并发症，目前临床仍主要依靠外科手术或双镜联合的方法进行处理。
2上消化道GIST内镜治疗前评估
胃镜检查仍是目前发现和诊断GIST最主要的方法，但进行内镜治疗前评估主要依据超声内镜（EUS）和CT检查。术前完善的评估对于手术方式的选择、术中并发症的处理等具有重要意义。EUS是目前公认的诊断上消化道GIST的首选方法[5～6]，可准确探查肿瘤的起源层次、大小、边界、有无包膜、腔内外生长方式、周围淋巴结及回声强弱等。上消化道GIST多起源于固有肌层或黏膜肌层，呈圆形或椭圆形的均值低回声团块，边界清楚。EUS对于指导GIST内镜治疗方法选择具有重要意义，对起源于黏膜肌层的间质瘤，可直接采取内镜下圈套电凝电切或黏膜剥离术等方式给予切除；而起源于固有肌层的GIST，则需根据情况采取下文中提到的治疗方法给予切除。CT检查能够准确判断GIST来源及其与邻近器官的关系，明确有无远处转移等情况，尤其低张胃CT检查能清晰显示GIST起源层次及与周围脏器的关系，并能准确测量肿瘤大小，可弥补单独进行EUS检查的不足。
3上消化道固有肌层GIST的内镜治疗技术
3.1内镜下套扎术 内镜下套扎术（endoscopic ligation）主要指内镜下皮圈套扎术及尼龙绳结扎术，是通过吸引将肿瘤部位的消化道壁全层吸入透明帽后，释放橡皮圈或收紧尼龙绳，使肿瘤组织缺血坏死而脱落，从而达到去除肿瘤的目的，尤适用于瘤体直径<2 cm的固有肌层间质瘤的治疗[7]。对于直径<1.2 cm，腔内突出为主的固有肌层GIST，适合橡皮圈套扎术；对于直径>1.2 cm，基底较窄的腔内型GIST，可选择尼龙绳结扎术。程志才等[8]报道40例直径<1.2 cm胃GIST行套扎术，其中32例采用皮圈套扎术，全部一次性成功，无一例发生出血、穿孔等并发症，瘤体同金属钛夹附于胃壁，脱落后全部用圈套成功回收。王海艳等[9]采用橡皮圈套扎治疗38例直径<1.2 cm的胃固有肌层GIST，1～2周后病变均坏死脱落，3～6个月后，复查内镜和超声内镜，局部疤痕形成，持续随访24个月，无一例复发。高山等人[10]采用橡皮圈套扎术治疗45例胃固有肌层小间质瘤，也取得了满意的效果。由此可见，内镜下皮圈套扎术是一种相对安全有效的方法，能有效降低出血、穿孔和肿瘤播散的概率，但套扎术无法取得组织标本，有可能遗漏重要的病理学异常，因此适应证的把握尤需慎重。另外尼龙绳结扎术可用于较大的上消化道GIST，马丽黎等[11]报道128例上消化道肿瘤患者行尼龙绳结扎术，病灶大小为0.3～4.0 cm，随访的111例患者中71例（63.9%）病灶完全消失。陈子洋等[12]采用尼龙绳套扎术治疗31例直径1.0～20 cm胃间质瘤患者，成功治疗29例，随访时间 3～24 个月，平均 11个月，无病灶局部复发，治疗过程中未发生穿孔及出血等并发症。田旭东等[13]报道采用尼龙绳套扎成功治疗1例4.0 cm×4.0 cm胃间质瘤患者，术后3天瘤体即脱落，术后50天所形成的溃疡面完全愈合。因尼龙绳缺乏弹性，容易滑脱，故不能完全阻断瘤体血供，易造成肿瘤坏死不完全、肿瘤残留等情况，故应在治疗后密切随访。
3.2内镜黏膜下剥离术或内镜黏膜下肿物挖除术 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前临床上最常用的一种治疗上消化道GIST的内镜切除方法，而内镜黏膜下肿物挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）只是ESD的发展和延伸，它是2008年周平红等[14]首次将ESD技术应用于治疗固有肌层GIST，并将其命名为ESE。ESD是使用高频电发生器和专用电刀，在内镜透明帽辅助下将肿瘤表面黏膜及黏膜下层切开，暴露瘤体后，再沿瘤体边缘切割分离，直至充分暴露整个瘤体并完整切除。对于直径<3 cm的GIST，ESD具有成功率高、病人痛苦小、创伤小、操作时间短等优点，且并发症发生率低，可完全挖除整个肿瘤，能提供完整的组织病理学资料。钟芸诗等[15]报道釆用ESE治疗27例食管固有肌层肿瘤患者，切除后测量其肿瘤直径大小为0.5～3.0 cm，切除率为96.3%，仅有2例患者发生穿孔伴发气胸，保守治疗后全部治愈，未追加外科手术治疗，术后长期随访未见复发。孙圣斌等[16]报道35例来源于固有肌层，直径0.8～4.2 cm（平均1.9 cm）的上消化道GIST采用ESD治疗，均完整挖除，术中发生穿孔3例，2例以金属夹成功夹闭，1例行腹腔镜下穿孔修补，术后随访6个月未见肿瘤复发。凌亭生等[17]报道12例胃巨大GIST采用内镜下治疗，最大直径3.5～6.0 cm，平均4.2 cm，其中6例采用ESE手术一次性完整切除病变，未发生穿孔，但术中出血均大于100 ml，通过氩气、电凝及钛夹等均成功止血，术后随访1年，未见病变残留和复发。由此可见，ESE对于直径<3 cm、以腔内生长为主的倾向良性的胃GIST 是一种安全、有效的治疗手段。对于直径>3.5 cm的巨大GIST，并非全部适合采用ESE治疗，且术中出血明显增多，因此需根据所在单位的设备及手术医师的经验谨慎开展。目前开展ESD或ESE存在的最主要的问题是并发穿孔和出血，但随着内镜下止血和闭合技术的发展，只要能及时发现术中发生的穿孔和出血，一般可在内镜下处理，而不像以往完全依赖外科手术。较小的穿孔可采用钛夹将其封闭，较大穿孔可采用荷包缝合技术关闭，或者将大网膜吸引入胃腔后再行金属夹封闭创面，再通过禁食、胃肠减压、使用抗生素等，均能顺利愈合出院。 3.3内镜下全层切除术针对上消化道固有肌层深层与浆膜层有粘连的间质瘤，一般采用内镜全层切除术（endoscopic fullthickness resection，EFR）。EFR主要针对胃的固有肌层GIST，进一步扩大了ESE的治疗深度和范围。EFR是在ESE的基础上，切开固有肌层及浆膜层，为将肿物完整切除，通常会造成“人工”穿孔，术后再用钛夹、尼龙绳等将穿孔闭合。该技术2009年由周平红等[18]首次报道，他釆用EFR法成功治愈20例胃固有肌层肿瘤患者，其中胃底9例，胃体11例，平均病变大小为2.6 cm，手术成功率达100%，平均手术时间为85 min，术后给予常规禁食、胃肠减压、抑酸、预防感染等，患者均康复出院，术后长时间随访未发现患者中有残留或复发。Huang等[19]通过EFR法治疗胃固有肌层GIST 13例，无一例发生出血、感染、穿孔等严重并发症，术后1个月复查胃镜及CT，未发现复发及肿物残留。徐朝阳等[20]采用EFR治疗胃GIST 16例，手术全部获得成功，随访6个月无复发或转移。EFR治疗成功的关键是镜下成功修补术中发生的主动性穿孔，既往常直接采用钛夹夹闭，对于较大的全层缺损，可使用强力负压吸引将大网膜吸入穿孔处胃腔，再用金属夹沿缺损边缘将大网膜和胃黏膜一起夹闭，使缺损有效缝合。随着双钳道内镜的使用，目前对于较大缺损，常使用钛夹结合尼龙绳的方法行荷包缝合。也有报道使用牙线牵引缩小创面后行钛夹夹闭或直接使用OTSC金属夹进行夹闭，但因经验较少或价格昂贵，目前临床尚未得到广泛推广。
3.4经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）主要用于食管固有肌层GIST的内镜治疗，也可应用于胃及直肠固有肌层肿瘤的治疗。2011年，徐美东等[21]首次报道在经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）操作的基础上，开展该技术切除食管固有肌层来源的肿瘤，并将其命名为经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术。该技术是准确定位肿瘤后，在距肿瘤口侧直线距离3～5 cm处，使用高频切开刀切开一纵行或横行切口，建立隧道入口后，内镜进入隧道内，继续使用高频切开刀逐步分离黏膜下层及肌层，在黏膜下层建立隧道至跨过肿瘤1～2 cm，充分暴露瘤体，分离瘤体与周边组织，再用器械将瘤体完整取出，用切开刀刀头、止血钳或氩气刀处理出血部位，直到完全无渗血及裸露血管后，由肛侧向口侧用钛夹关闭隧道开口。徐美东等[21]报道成功治愈26例上消化道固有肌层肿瘤患者，来源于固有肌层浅层者11例，深层者15例，其中位于胃5例，贲门7例，食管14例，病变直径大小为1.0～3.2 cm，均采用STER法全部完整切除，术后无出血、继发感染及穿孔等严重并发症，仅出现气腹2例，气胸1例，皮下气肿3例，均保守治疗后治愈，术后长时间随访未发现有残留或复发。2012年徐美东等[22]再次报道采用STER术治疗23例胃固有肌层肿瘤获得成功，所有肿瘤均完整切除，术后随访3～18个月，无一例病变残留或复发。杨晓钟等[23]报道采用STER成功治疗23例食管固有肌层肿瘤，术中出现穿孔2例， 发生皮下气肿3例， 均经保守治疗后治愈出院。STER术最大的优点是既可一次性完整切除固有肌层GIST，又可维持消化道内壁黏膜层的完整性，即使术中发生穿孔，也可通过闭合隧道口减少消化道瘘及腹腔内感染的机会，通过隧道技术，给很多肿瘤性疾病的微创治疗打开了一条安全的通道，是内镜微创治疗技术的一大进步，有望实现内镜技术成为真正意义上的微创外科手术。
3.5双镜联合切除技术对于外向生长为主的以及直径>4 cm的固有肌层GIST，或一些特殊部位的固有肌层GIST，单纯内镜治疗困难，当出现无法内镜缝补的穿孔或有肿瘤残留时，往往需要中转外科手术。而某些较小的GIST单靠腹腔镜又会出现定位困难，以致扩大切除造成不必要的过度医疗，因此双镜联合切除技术（combined laparoscopicendoscopic resection，CLER）应运而生，为固有肌层GIST患者提供更多的微创治疗选择。目前主要有2种双镜联合技术，腹腔镜辅助内镜手术（laparoscopyassisted endoscopic technique，LAET）和内镜辅助腹腔镜手术（endoscopicassisted laparoscopic technique，EALT）。其中腹腔镜辅助内镜手术又可分为：内镜辅助楔形切除、内镜辅助经腔切除、内镜辅助腹腔镜非切除性手术。LAET主要运用圈套结扎、内镜下黏膜切除术（EMR）及ESD等，腹腔镜起辅助和保驾的作用，在内镜切除过程中，可以通过腹腔镜下器械牵拉部分胃壁，使肿瘤更好地暴露于内镜下便于切除，也可在第一时间处理出血、穿孔等并发症，避免二次手术。LAET技术中内镜仍占主导地位，腹腔镜仅起辅助作用，因此手术创伤与单独内镜下切除手术相仿，术后恢复时间与单纯内镜治疗已没有差别。虽然CLER在上消化道GIST的治疗中很好地弥补了腹腔镜手术和内镜手术的局限性，但随着双钳道内镜的使用及内镜下缝合技术的发展，很多以往需腹腔镜处理的穿孔靠单纯的内镜缝合即可完成，LAET的应用将逐渐减少，甚至有可能被EFR和STER替代。当然，除了上述常用方法外，也可采用一些联用的方法，如ESD联合尼龙绳结扎法以及内镜下圈套器法黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection with ligator device，EMRL）等。马丽黎[11]报道12例上消化道固有肌层肿瘤采用ESD联合尼龙绳结扎法均完整切除，1例发生穿孔后保守治疗成功。也可用于治疗上消化道GIST，李姣等人[24]报道53例上消化道GIST采用EMRL法切除，其中51例成功切除（成功率为96.2%），2例失败转外科手术治疗，发生胃穿孔4例，随访3～43个月（平均13.5个月），复发1 例，复发率为1.9%。 4结语
在上消化道固有肌层GIST的内镜治疗中，需根据GIST的深度、大小、部位和生长方式采用合适的内镜手术给予切除，内镜下切除术不仅具有创伤小、恢复快的优势，而且可以达到根治的目的。大部分内镜切除术可获得病理学资料，临床上再根据病理结果决定是否追加手术治疗或给予生物靶向治疗。近年来随着内镜技术的成熟和推广，越来越多的上消化道固有肌层GIST患者，可通过内镜微创治疗获益。但因胃肠道GIST具有恶性潜能，可在腹腔内广泛转移，形成多发的肿瘤结节，而对于原发胃肠道间质瘤危险度的评估系统及其临床应用价值仍有较大争议，现阶段内镜治疗最主要的问题是无法确认及清扫肿物周围淋巴结，操作过程中有可能挤压肿瘤甚至造成肿瘤破裂，而这些均可增加肿瘤种植或复发的风险。因此内镜技术是否能安全有效地治疗上消化道固有肌层GIST，仍需要长期的观察和严格的临床对比研究。 参考文献[1] Walsh RM，Ponsky J，Brody F，et al.Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors[J].J Gastrointest Surg，2003，7（3）：386392.
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（收稿日期：2015-02-22修回日期：2015-05-22）
（编辑：潘明志）
中图分类号：R735 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.025
上消化道间质瘤（GIST）是一类胃肠道间叶源性肿瘤，目前普遍认为其起源于Cajal间质细胞。1983年Mazur等首次提出胃肠道间质瘤的概念并逐渐为人们所认识。GIST的确诊主要依赖于病理学证据和免疫组化标记，但因GIST一般起源于固有肌层，位置深，经内镜活检一般钳取不到需要的组织，因此其诊断主要依据内镜、超声内镜及CT、MRI等影像学检查来判断。为明确其组织学性质，以完整切除肿瘤，近年来随着内镜治疗技术的发展，经内镜治疗胃肠道间质瘤取得了较大的发展，出现了多种治疗手段和方法。笔者就上消化道固有肌层GIST各种内镜治疗方法的适应证、疗效、风险及内镜治疗的进展作一综述。
1上消化道固有肌层GIST的内镜治疗指征
上消化道固有肌层GIST内镜治疗并无确切的适应证，随着内镜治疗技术的发展，其适应证也越来越广泛，但总体受以下客观因素的影响：病变部位及大小、病理特征、内镜的角度、内镜治疗的方法、闭合技术和术者熟练程度等。目前认为可进行内镜下治疗的上消化道固有肌层GIST主要有如下特征[1～3]：边界清晰、质地均匀；腔内生长为主；肿瘤直径<3 cm；无外侵及转移征象。但因GIST具有恶性潜能，当GIST直径≥5 cm或核分裂计数大于5个/50HPF时，术后复发的风险将明显增加，另外肿瘤部位和术中肿瘤破裂亦被列入预后分级指标[4]。因此在制定GIST治疗策略时也需考虑这一问题。对于以腔外生长为主的GIST，单纯内镜治疗风险大、难度高，治疗效果不佳且易出现各种并发症，目前临床仍主要依靠外科手术或双镜联合的方法进行处理。
2上消化道GIST内镜治疗前评估
胃镜检查仍是目前发现和诊断GIST最主要的方法，但进行内镜治疗前评估主要依据超声内镜（EUS）和CT检查。术前完善的评估对于手术方式的选择、术中并发症的处理等具有重要意义。EUS是目前公认的诊断上消化道GIST的首选方法[5～6]，可准确探查肿瘤的起源层次、大小、边界、有无包膜、腔内外生长方式、周围淋巴结及回声强弱等。上消化道GIST多起源于固有肌层或黏膜肌层，呈圆形或椭圆形的均值低回声团块，边界清楚。EUS对于指导GIST内镜治疗方法选择具有重要意义，对起源于黏膜肌层的间质瘤，可直接采取内镜下圈套电凝电切或黏膜剥离术等方式给予切除；而起源于固有肌层的GIST，则需根据情况采取下文中提到的治疗方法给予切除。CT检查能够准确判断GIST来源及其与邻近器官的关系，明确有无远处转移等情况，尤其低张胃CT检查能清晰显示GIST起源层次及与周围脏器的关系，并能准确测量肿瘤大小，可弥补单独进行EUS检查的不足。
3上消化道固有肌层GIST的内镜治疗技术
3.1内镜下套扎术 内镜下套扎术（endoscopic ligation）主要指内镜下皮圈套扎术及尼龙绳结扎术，是通过吸引将肿瘤部位的消化道壁全层吸入透明帽后，释放橡皮圈或收紧尼龙绳，使肿瘤组织缺血坏死而脱落，从而达到去除肿瘤的目的，尤适用于瘤体直径<2 cm的固有肌层间质瘤的治疗[7]。对于直径<1.2 cm，腔内突出为主的固有肌层GIST，适合橡皮圈套扎术；对于直径>1.2 cm，基底较窄的腔内型GIST，可选择尼龙绳结扎术。程志才等[8]报道40例直径<1.2 cm胃GIST行套扎术，其中32例采用皮圈套扎术，全部一次性成功，无一例发生出血、穿孔等并发症，瘤体同金属钛夹附于胃壁，脱落后全部用圈套成功回收。王海艳等[9]采用橡皮圈套扎治疗38例直径<1.2 cm的胃固有肌层GIST，1～2周后病变均坏死脱落，3～6个月后，复查内镜和超声内镜，局部疤痕形成，持续随访24个月，无一例复发。高山等人[10]采用橡皮圈套扎术治疗45例胃固有肌层小间质瘤，也取得了满意的效果。由此可见，内镜下皮圈套扎术是一种相对安全有效的方法，能有效降低出血、穿孔和肿瘤播散的概率，但套扎术无法取得组织标本，有可能遗漏重要的病理学异常，因此适应证的把握尤需慎重。另外尼龙绳结扎术可用于较大的上消化道GIST，马丽黎等[11]报道128例上消化道肿瘤患者行尼龙绳结扎术，病灶大小为0.3～4.0 cm，随访的111例患者中71例（63.9%）病灶完全消失。陈子洋等[12]采用尼龙绳套扎术治疗31例直径1.0～20 cm胃间质瘤患者，成功治疗29例，随访时间 3～24 个月，平均 11个月，无病灶局部复发，治疗过程中未发生穿孔及出血等并发症。田旭东等[13]报道采用尼龙绳套扎成功治疗1例4.0 cm×4.0 cm胃间质瘤患者，术后3天瘤体即脱落，术后50天所形成的溃疡面完全愈合。因尼龙绳缺乏弹性，容易滑脱，故不能完全阻断瘤体血供，易造成肿瘤坏死不完全、肿瘤残留等情况，故应在治疗后密切随访。
3.2内镜黏膜下剥离术或内镜黏膜下肿物挖除术 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前临床上最常用的一种治疗上消化道GIST的内镜切除方法，而内镜黏膜下肿物挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）只是ESD的发展和延伸，它是2008年周平红等[14]首次将ESD技术应用于治疗固有肌层GIST，并将其命名为ESE。ESD是使用高频电发生器和专用电刀，在内镜透明帽辅助下将肿瘤表面黏膜及黏膜下层切开，暴露瘤体后，再沿瘤体边缘切割分离，直至充分暴露整个瘤体并完整切除。对于直径<3 cm的GIST，ESD具有成功率高、病人痛苦小、创伤小、操作时间短等优点，且并发症发生率低，可完全挖除整个肿瘤，能提供完整的组织病理学资料。钟芸诗等[15]报道釆用ESE治疗27例食管固有肌层肿瘤患者，切除后测量其肿瘤直径大小为0.5～3.0 cm，切除率为96.3%，仅有2例患者发生穿孔伴发气胸，保守治疗后全部治愈，未追加外科手术治疗，术后长期随访未见复发。孙圣斌等[16]报道35例来源于固有肌层，直径0.8～4.2 cm（平均1.9 cm）的上消化道GIST采用ESD治疗，均完整挖除，术中发生穿孔3例，2例以金属夹成功夹闭，1例行腹腔镜下穿孔修补，术后随访6个月未见肿瘤复发。凌亭生等[17]报道12例胃巨大GIST采用内镜下治疗，最大直径3.5～6.0 cm，平均4.2 cm，其中6例采用ESE手术一次性完整切除病变，未发生穿孔，但术中出血均大于100 ml，通过氩气、电凝及钛夹等均成功止血，术后随访1年，未见病变残留和复发。由此可见，ESE对于直径<3 cm、以腔内生长为主的倾向良性的胃GIST 是一种安全、有效的治疗手段。对于直径>3.5 cm的巨大GIST，并非全部适合采用ESE治疗，且术中出血明显增多，因此需根据所在单位的设备及手术医师的经验谨慎开展。目前开展ESD或ESE存在的最主要的问题是并发穿孔和出血，但随着内镜下止血和闭合技术的发展，只要能及时发现术中发生的穿孔和出血，一般可在内镜下处理，而不像以往完全依赖外科手术。较小的穿孔可采用钛夹将其封闭，较大穿孔可采用荷包缝合技术关闭，或者将大网膜吸引入胃腔后再行金属夹封闭创面，再通过禁食、胃肠减压、使用抗生素等，均能顺利愈合出院。 3.3内镜下全层切除术针对上消化道固有肌层深层与浆膜层有粘连的间质瘤，一般采用内镜全层切除术（endoscopic fullthickness resection，EFR）。EFR主要针对胃的固有肌层GIST，进一步扩大了ESE的治疗深度和范围。EFR是在ESE的基础上，切开固有肌层及浆膜层，为将肿物完整切除，通常会造成“人工”穿孔，术后再用钛夹、尼龙绳等将穿孔闭合。该技术2009年由周平红等[18]首次报道，他釆用EFR法成功治愈20例胃固有肌层肿瘤患者，其中胃底9例，胃体11例，平均病变大小为2.6 cm，手术成功率达100%，平均手术时间为85 min，术后给予常规禁食、胃肠减压、抑酸、预防感染等，患者均康复出院，术后长时间随访未发现患者中有残留或复发。Huang等[19]通过EFR法治疗胃固有肌层GIST 13例，无一例发生出血、感染、穿孔等严重并发症，术后1个月复查胃镜及CT，未发现复发及肿物残留。徐朝阳等[20]采用EFR治疗胃GIST 16例，手术全部获得成功，随访6个月无复发或转移。EFR治疗成功的关键是镜下成功修补术中发生的主动性穿孔，既往常直接采用钛夹夹闭，对于较大的全层缺损，可使用强力负压吸引将大网膜吸入穿孔处胃腔，再用金属夹沿缺损边缘将大网膜和胃黏膜一起夹闭，使缺损有效缝合。随着双钳道内镜的使用，目前对于较大缺损，常使用钛夹结合尼龙绳的方法行荷包缝合。也有报道使用牙线牵引缩小创面后行钛夹夹闭或直接使用OTSC金属夹进行夹闭，但因经验较少或价格昂贵，目前临床尚未得到广泛推广。
3.4经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）主要用于食管固有肌层GIST的内镜治疗，也可应用于胃及直肠固有肌层肿瘤的治疗。2011年，徐美东等[21]首次报道在经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）操作的基础上，开展该技术切除食管固有肌层来源的肿瘤，并将其命名为经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术。该技术是准确定位肿瘤后，在距肿瘤口侧直线距离3～5 cm处，使用高频切开刀切开一纵行或横行切口，建立隧道入口后，内镜进入隧道内，继续使用高频切开刀逐步分离黏膜下层及肌层，在黏膜下层建立隧道至跨过肿瘤1～2 cm，充分暴露瘤体，分离瘤体与周边组织，再用器械将瘤体完整取出，用切开刀刀头、止血钳或氩气刀处理出血部位，直到完全无渗血及裸露血管后，由肛侧向口侧用钛夹关闭隧道开口。徐美东等[21]报道成功治愈26例上消化道固有肌层肿瘤患者，来源于固有肌层浅层者11例，深层者15例，其中位于胃5例，贲门7例，食管14例，病变直径大小为1.0～3.2 cm，均采用STER法全部完整切除，术后无出血、继发感染及穿孔等严重并发症，仅出现气腹2例，气胸1例，皮下气肿3例，均保守治疗后治愈，术后长时间随访未发现有残留或复发。2012年徐美东等[22]再次报道采用STER术治疗23例胃固有肌层肿瘤获得成功，所有肿瘤均完整切除，术后随访3～18个月，无一例病变残留或复发。杨晓钟等[23]报道采用STER成功治疗23例食管固有肌层肿瘤，术中出现穿孔2例， 发生皮下气肿3例， 均经保守治疗后治愈出院。STER术最大的优点是既可一次性完整切除固有肌层GIST，又可维持消化道内壁黏膜层的完整性，即使术中发生穿孔，也可通过闭合隧道口减少消化道瘘及腹腔内感染的机会，通过隧道技术，给很多肿瘤性疾病的微创治疗打开了一条安全的通道，是内镜微创治疗技术的一大进步，有望实现内镜技术成为真正意义上的微创外科手术。
3.5双镜联合切除技术对于外向生长为主的以及直径>4 cm的固有肌层GIST，或一些特殊部位的固有肌层GIST，单纯内镜治疗困难，当出现无法内镜缝补的穿孔或有肿瘤残留时，往往需要中转外科手术。而某些较小的GIST单靠腹腔镜又会出现定位困难，以致扩大切除造成不必要的过度医疗，因此双镜联合切除技术（combined laparoscopicendoscopic resection，CLER）应运而生，为固有肌层GIST患者提供更多的微创治疗选择。目前主要有2种双镜联合技术，腹腔镜辅助内镜手术（laparoscopyassisted endoscopic technique，LAET）和内镜辅助腹腔镜手术（endoscopicassisted laparoscopic technique，EALT）。其中腹腔镜辅助内镜手术又可分为：内镜辅助楔形切除、内镜辅助经腔切除、内镜辅助腹腔镜非切除性手术。LAET主要运用圈套结扎、内镜下黏膜切除术（EMR）及ESD等，腹腔镜起辅助和保驾的作用，在内镜切除过程中，可以通过腹腔镜下器械牵拉部分胃壁，使肿瘤更好地暴露于内镜下便于切除，也可在第一时间处理出血、穿孔等并发症，避免二次手术。LAET技术中内镜仍占主导地位，腹腔镜仅起辅助作用，因此手术创伤与单独内镜下切除手术相仿，术后恢复时间与单纯内镜治疗已没有差别。虽然CLER在上消化道GIST的治疗中很好地弥补了腹腔镜手术和内镜手术的局限性，但随着双钳道内镜的使用及内镜下缝合技术的发展，很多以往需腹腔镜处理的穿孔靠单纯的内镜缝合即可完成，LAET的应用将逐渐减少，甚至有可能被EFR和STER替代。当然，除了上述常用方法外，也可采用一些联用的方法，如ESD联合尼龙绳结扎法以及内镜下圈套器法黏膜切除术（Endoscopic mucosal resection with ligator device，EMRL）等。马丽黎[11]报道12例上消化道固有肌层肿瘤采用ESD联合尼龙绳结扎法均完整切除，1例发生穿孔后保守治疗成功。也可用于治疗上消化道GIST，李姣等人[24]报道53例上消化道GIST采用EMRL法切除，其中51例成功切除（成功率为96.2%），2例失败转外科手术治疗，发生胃穿孔4例，随访3～43个月（平均13.5个月），复发1 例，复发率为1.9%。 4结语
在上消化道固有肌层GIST的内镜治疗中，需根据GIST的深度、大小、部位和生长方式采用合适的内镜手术给予切除，内镜下切除术不仅具有创伤小、恢复快的优势，而且可以达到根治的目的。大部分内镜切除术可获得病理学资料，临床上再根据病理结果决定是否追加手术治疗或给予生物靶向治疗。近年来随着内镜技术的成熟和推广，越来越多的上消化道固有肌层GIST患者，可通过内镜微创治疗获益。但因胃肠道GIST具有恶性潜能，可在腹腔内广泛转移，形成多发的肿瘤结节，而对于原发胃肠道间质瘤危险度的评估系统及其临床应用价值仍有较大争议，现阶段内镜治疗最主要的问题是无法确认及清扫肿物周围淋巴结，操作过程中有可能挤压肿瘤甚至造成肿瘤破裂，而这些均可增加肿瘤种植或复发的风险。因此内镜技术是否能安全有效地治疗上消化道固有肌层GIST，仍需要长期的观察和严格的临床对比研究。 参考文献[1] Walsh RM，Ponsky J，Brody F，et al.Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors[J].J Gastrointest Surg，2003，7（3）：386392.
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（收稿日期：2015-02-22修回日期：2015-05-22）
（编辑：潘明志）