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（通讯作者）邹向前
摘要：目的：报道应用踝前皮瓣移植修复前足软组织缺损的手术方法和临床效果。方法：应用踝前皮瓣移植修复前足软组织缺损病例8例，其中外伤致软组织缺损病例7例，恶性肿瘤切除术后软组织缺损病例1例，皮瓣面积最小2. 0cmX 2. 0 cm，最大5. 0 cm x4. 0 cm。结果：术后8例皮瓣全部成活，供区与受区创面均一期愈合。术后随访6-24个月，皮瓣质地良好，外形不臃肿，皮瓣供区瘢痕不明显，踝关节功能良好。结论：踝前皮瓣移植是修复前足软组织缺损的理想方法，损伤小，皮瓣具有血供丰富、血管解剖恒定、血管蒂长以及切取容易等优点。
关键词：踝前皮瓣；外科移植；软组织缺损；前足
前足及足趾部皮肤软组织缺损，常伴有骨、肌键外露，虽面积小，但修复较为困难，随着显微外科的深入发展，应用显微外科技术进行修复，可获得良好的临床效果。2008-2013年我院设计了以足背动脉踝前皮支为血管蒂，以足底深支为旋转点的踝前皮瓣逆行转移，修复前足及足趾部皮肤软组织缺损创面8例，均取得了良好的效果，现报道如下。
一、资料与方法
1、一般资料
本组病人8例，男6例，女2例，年龄20-50岁。其中电击伤1例，挤压伤6例，恶性肿瘤切除术后软组织缺损病例1例，缺损面积2. 0cmX 2. 0 cm --5. 0 cm x4. 0 cm，外伤后均有趾骨粉碎性骨折伴软组织缺损，骨、肌腱外露，为保留足趾及跖趾关节功能，不影响行走，我们采用逆行踝前皮瓣修复创面，2例为一期皮瓣修复，6例为一期清创，骨折复位固定，二期行皮瓣修复。
2、手术方法
本组均采用连续硬膜外麻醉，下肢近端置止血带。按常规方法清创，测量好软组织缺损面积，以胫前动脉及足背动脉走行为皮瓣轴线，以趾蹼处足底穿支或第1、2跖骨基底间隙处足底穿支为旋转点，在踝前部设计皮瓣，切开皮瓣近端及两侧，在伸肌支持带浅层向皮支点切取，内侧至踇伸肌外侧缘，外侧至趾伸肌内侧缘，皮支处携带宽小于1 cm的伸肌支持带，一并向该肌间隙深部切取，密切保持皮支与足背动脉的连续性，皮蒂部切开至真皮下，沿真皮下向两侧锐性游离，以带1cm筋膜蒂为准切开，再向血管部游离，先在第一跖骨近端处切断短伸肌并从皮蒂抽出后，再紧贴腱周膜向足背动脉处会师，做血流阻断实验，如皮瓣血运良好，在皮支血管发出点近侧2cm处切断结扎胫前动、静脉，并向远端游离足背动、静脉或第1、2跖背动、静脉至适当长度，经明道转至受区，短伸肌肌腹部覆盖供区肌键，供区植皮。术后踝关节用石育托外固定2周。
3、结果
本组8例采用逆行踝前皮瓣修复法，皮瓣全部成活。其中6例以第1、2跖骨底间隙处足底穿支为旋转点，2例以趾蹼处足底穿支为旋转点。2例皮瓣远端出现水泡，经换药愈合，皮瓣质地柔软，感觉恢复，外形美观，患足功能满意。
二、讨论
1、皮瓣的血供特点
踝前皮瓣逆行转移，以较粗的足背动脉足底深支和较细的第1跖背动脉、弓状动脉，通过足背动脉逆行供血，以其伴行静脉及其交通支回流【1】。足背动脉两条伴行静脉之间有众多交通支，静脉回流主要通过两条伴行静脉之间的交通支做迷宫式回流，由于深静脉瓣发育不良，皮瓣静脉压力增高时，静脉扩张，静脉瓣关闭不全，深静脉可直接逆流。足背动脉伴行静脉在第1、2跖骨间隙近端与足背浅静脉弓之间有一交通支，该交通支有90%无瓣膜，可将深静脉血流入浅静脉，有10%有瓣膜且向深侧，该交通支和浅静脉弓对皮瓣静脉回流尤为重要【2】。
2、皮瓣设计
皮支血管穿出点：内、外踝尖连线中点。皮瓣轴线：通过内、外踝连线中点与足底深支起点处连线。切取层面：在主要皮支血管穿出點处为胫前动、静脉与关节囊之间。其他部位为伸肌支持带浅层。旋转点：第1跖背动脉为I型或Ⅱ型时，在第1趾蹼中点与踝关节之间选取，第1跖背动脉为Ⅲ型时，在踝关节与第1跖骨基底之间选取。皮瓣按创面大小及形状，加20%回缩率设计，血管蒂部带0.5-1cm宽皮蒂，使之成网球拍状【3】。
3、皮瓣优缺点
优点：皮瓣皮下脂肪少，滑动性好，血管解剖较为恒定，不用吻合血管，成功率较高。皮瓣内可携带皮神经。
缺点：皮瓣远位转移时，牺牲1条主要血管。皮瓣面积不够大，不适合修复较大的缺损创面【4】。术中易损伤腓浅神经，致术后足背部痛觉减退。皮瓣缺乏感觉支配，解决方法可将踝前皮瓣内神经与趾底神经吻合，重建皮瓣感觉。
4、手术注意事项
术前对穿支血管有明确的判断，足背动脉及胫后动脉行超声多普勒血流仪检查，了解有无变异。皮支血管较细，解剖游离至其附近时应倍加小心。切开明道时注意保护第一跖骨间隙近端处的深浅静脉交通支和足背静脉弓，这是皮瓣静脉回流重要途径。皮瓣宽度小于3cm，供区创面能够直接缝合【5】。若供区不能直接缝合，取全厚皮片移植，以防术后关节功能受影响。若手术破坏较大，预计供区植皮不易成活时，可采用内外侧双桥式皮瓣覆盖创面，在桥式皮瓣供区创面植皮。还可将短伸肌切断从皮蒂下方抽出，肌腹部翻转覆盖供区肌键，否则植皮不易成活。
参考文献：
[1].李健伟，高明，宋立杰等.应用踝前皮瓣修复足部软组织皮肤缺损的临床体会.中国伤残医学，2012，20（7）2-4
[2].刘光军，范启申，谭琪等.足底深支血管为蒂的踝前逆行皮瓣修复足趾部皮肤缺损.，中国骨与关节损伤杂志，2012，6：12-14.，
[3]. 虞泽珑，陈荣国.逆行前踝上岛状皮瓣修复前足软组织缺损15例观察，现代临床医学，2014，40（1）114-115.
[4]. 张川，于亚东，杨春雨等.胫前联合踝前皮瓣的临床应用，中华显微外科杂志，2010，33（4）：14-15.
[5]. 昌泓，袁正江，崔永光.踝前皮瓣在前足部皮肤缺损中的临床应用，中国现代药物应用，2010，04（15）：141-142.
摘要：目的：报道应用踝前皮瓣移植修复前足软组织缺损的手术方法和临床效果。方法：应用踝前皮瓣移植修复前足软组织缺损病例8例，其中外伤致软组织缺损病例7例，恶性肿瘤切除术后软组织缺损病例1例，皮瓣面积最小2. 0cmX 2. 0 cm，最大5. 0 cm x4. 0 cm。结果：术后8例皮瓣全部成活，供区与受区创面均一期愈合。术后随访6-24个月，皮瓣质地良好，外形不臃肿，皮瓣供区瘢痕不明显，踝关节功能良好。结论：踝前皮瓣移植是修复前足软组织缺损的理想方法，损伤小，皮瓣具有血供丰富、血管解剖恒定、血管蒂长以及切取容易等优点。
关键词：踝前皮瓣；外科移植；软组织缺损；前足
前足及足趾部皮肤软组织缺损，常伴有骨、肌键外露，虽面积小，但修复较为困难，随着显微外科的深入发展，应用显微外科技术进行修复，可获得良好的临床效果。2008-2013年我院设计了以足背动脉踝前皮支为血管蒂，以足底深支为旋转点的踝前皮瓣逆行转移，修复前足及足趾部皮肤软组织缺损创面8例，均取得了良好的效果，现报道如下。
一、资料与方法
1、一般资料
本组病人8例，男6例，女2例，年龄20-50岁。其中电击伤1例，挤压伤6例，恶性肿瘤切除术后软组织缺损病例1例，缺损面积2. 0cmX 2. 0 cm --5. 0 cm x4. 0 cm，外伤后均有趾骨粉碎性骨折伴软组织缺损，骨、肌腱外露，为保留足趾及跖趾关节功能，不影响行走，我们采用逆行踝前皮瓣修复创面，2例为一期皮瓣修复，6例为一期清创，骨折复位固定，二期行皮瓣修复。
2、手术方法
本组均采用连续硬膜外麻醉，下肢近端置止血带。按常规方法清创，测量好软组织缺损面积，以胫前动脉及足背动脉走行为皮瓣轴线，以趾蹼处足底穿支或第1、2跖骨基底间隙处足底穿支为旋转点，在踝前部设计皮瓣，切开皮瓣近端及两侧，在伸肌支持带浅层向皮支点切取，内侧至踇伸肌外侧缘，外侧至趾伸肌内侧缘，皮支处携带宽小于1 cm的伸肌支持带，一并向该肌间隙深部切取，密切保持皮支与足背动脉的连续性，皮蒂部切开至真皮下，沿真皮下向两侧锐性游离，以带1cm筋膜蒂为准切开，再向血管部游离，先在第一跖骨近端处切断短伸肌并从皮蒂抽出后，再紧贴腱周膜向足背动脉处会师，做血流阻断实验，如皮瓣血运良好，在皮支血管发出点近侧2cm处切断结扎胫前动、静脉，并向远端游离足背动、静脉或第1、2跖背动、静脉至适当长度，经明道转至受区，短伸肌肌腹部覆盖供区肌键，供区植皮。术后踝关节用石育托外固定2周。
3、结果
本组8例采用逆行踝前皮瓣修复法，皮瓣全部成活。其中6例以第1、2跖骨底间隙处足底穿支为旋转点，2例以趾蹼处足底穿支为旋转点。2例皮瓣远端出现水泡，经换药愈合，皮瓣质地柔软，感觉恢复，外形美观，患足功能满意。
二、讨论
1、皮瓣的血供特点
踝前皮瓣逆行转移，以较粗的足背动脉足底深支和较细的第1跖背动脉、弓状动脉，通过足背动脉逆行供血，以其伴行静脉及其交通支回流【1】。足背动脉两条伴行静脉之间有众多交通支，静脉回流主要通过两条伴行静脉之间的交通支做迷宫式回流，由于深静脉瓣发育不良，皮瓣静脉压力增高时，静脉扩张，静脉瓣关闭不全，深静脉可直接逆流。足背动脉伴行静脉在第1、2跖骨间隙近端与足背浅静脉弓之间有一交通支，该交通支有90%无瓣膜，可将深静脉血流入浅静脉，有10%有瓣膜且向深侧，该交通支和浅静脉弓对皮瓣静脉回流尤为重要【2】。
2、皮瓣设计
皮支血管穿出点：内、外踝尖连线中点。皮瓣轴线：通过内、外踝连线中点与足底深支起点处连线。切取层面：在主要皮支血管穿出點处为胫前动、静脉与关节囊之间。其他部位为伸肌支持带浅层。旋转点：第1跖背动脉为I型或Ⅱ型时，在第1趾蹼中点与踝关节之间选取，第1跖背动脉为Ⅲ型时，在踝关节与第1跖骨基底之间选取。皮瓣按创面大小及形状，加20%回缩率设计，血管蒂部带0.5-1cm宽皮蒂，使之成网球拍状【3】。
3、皮瓣优缺点
优点：皮瓣皮下脂肪少，滑动性好，血管解剖较为恒定，不用吻合血管，成功率较高。皮瓣内可携带皮神经。
缺点：皮瓣远位转移时，牺牲1条主要血管。皮瓣面积不够大，不适合修复较大的缺损创面【4】。术中易损伤腓浅神经，致术后足背部痛觉减退。皮瓣缺乏感觉支配，解决方法可将踝前皮瓣内神经与趾底神经吻合，重建皮瓣感觉。
4、手术注意事项
术前对穿支血管有明确的判断，足背动脉及胫后动脉行超声多普勒血流仪检查，了解有无变异。皮支血管较细，解剖游离至其附近时应倍加小心。切开明道时注意保护第一跖骨间隙近端处的深浅静脉交通支和足背静脉弓，这是皮瓣静脉回流重要途径。皮瓣宽度小于3cm，供区创面能够直接缝合【5】。若供区不能直接缝合，取全厚皮片移植，以防术后关节功能受影响。若手术破坏较大，预计供区植皮不易成活时，可采用内外侧双桥式皮瓣覆盖创面，在桥式皮瓣供区创面植皮。还可将短伸肌切断从皮蒂下方抽出，肌腹部翻转覆盖供区肌键，否则植皮不易成活。
参考文献：
[1].李健伟，高明，宋立杰等.应用踝前皮瓣修复足部软组织皮肤缺损的临床体会.中国伤残医学，2012，20（7）2-4
[2].刘光军，范启申，谭琪等.足底深支血管为蒂的踝前逆行皮瓣修复足趾部皮肤缺损.，中国骨与关节损伤杂志，2012，6：12-14.，
[3]. 虞泽珑，陈荣国.逆行前踝上岛状皮瓣修复前足软组织缺损15例观察，现代临床医学，2014，40（1）114-115.
[4]. 张川，于亚东，杨春雨等.胫前联合踝前皮瓣的临床应用，中华显微外科杂志，2010，33（4）：14-15.
[5]. 昌泓，袁正江，崔永光.踝前皮瓣在前足部皮肤缺损中的临床应用，中国现代药物应用，2010，04（15）：141-142.