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【摘要】目的 探讨腹腔镜下复杂困难胆囊切除的临床经验和技巧。 方法 全麻下头高足低位, 对150 例胆囊三角严重粘连, 如瓷瓶胆囊, 急性坏疽性胆囊炎, 萎缩性胆囊炎等复杂困难情况, 进行精细解剖胆囊三角, 规范手术操作。 结果 本组150 例行胆囊切除者111例, 胆囊次全切除者49例, 无一例中转开腹, 置腹腔引流管者98例, 恢复良好。 结论腹腔镜下行复杂胆囊切除手术，治疗效果明显优传统术式。只要掌握胆囊三角的结构变异，准确判断需要分离的部位，就可以有效提高手术的成功率。其手术创伤小，术后恢复快，值得在临床上推广使用。
【关键词】胆囊切除术 复杂情况 腹腔镜
中图分类号: R657.4+1 文献标识码:A 文章编号: 1004-7484(2012)08-0143-02
腹腔镜作为胆囊结石治疗的已有20多年历史，随着腹腔镜手术适应症的扩大, 临床上经常遇到各种各样的复杂的腹腔镜胆囊切除术。2007年10月—2011年10月我院共对150 例复杂情况下的胆囊炎并胆囊结石患者进行了腹腔镜胆囊切除术,效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
2007年10月—2011年10月我院共对150 例复杂情况下的胆囊炎并胆囊结石患者进行了腹腔镜胆囊切除术,病例中男109 例, 女41例, 年龄24～68岁, 平均50 岁, 急性胆囊炎颈部结石嵌顿52例、急性坏疽性胆囊炎30例、慢性胆囊炎颈部结石嵌顿48 例、慢性萎缩性胆囊炎8 例, 瓷化胆囊12例。
1.2方法
手术方法：全部气管插管全麻。按常规程序对胆囊增大、张力增高, 致使胆囊颈部显露困难或妨碍牵引抓持者, 先减压。对Calot 三角解剖关系不清, 粘连严重者, 视具体情况采用先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉后切除胆囊或从胆囊底逆行游离胆囊后再分离处理胆囊颈管、胆囊动脉, 必要时术中胆囊管造影。对致密粘连者, 胆囊切开取石后, 术中胆囊管造影, 根据造影情况, 行胆囊次全切除术或胆囊切除术。对术中胆囊分破, 创面渗液较多, 胆囊坏疽或周围炎症水肿明显者, 可在右肝下间隙置引流管。
2 结果
本组150 例行胆囊切除者111例, 胆囊次全切除者49例, 无一例中转开腹, 置腹腔引流管者98例, 恢复良好。术前均行B超检查，部分同时行CT检查，90%以上患者术中探查情况与术前B超检查结果相符。所有患者未发生周围脏器副损伤等严重并发症。术中发现胆囊管变异4例（包括胆囊管过长、过短、胆囊管起始于胆总管左侧等），右肝管变异2例（低位开口、分裂型右肝管各1例），均未损伤胆道。手术时间1～3 h，平均1.8 h；术中出血50～200 mL，平均110 mL。术后7例右上腹不适，考虑与局部少量积液、并发症或患者对钛夹不适应有关，经对症处理均得到控制。150例患者随访6个月～3年，随访率97.5 ％。15 例出现轻微右上腹不适或进食后腹胀等，经对症处理后缓解。患者术后3～6个月B超检查胆总管均代偿性扩张，直径约1.0 cm。术后胆总管结石3例均经十二指肠镜乳头括约肌切开取石成功。
3 讨论
复杂胆囊是指胆囊三角发生结构变异，胆囊壁增厚、胆囊管变粗，有结石嵌顿，或者出现严重感染、脂肪堆积，胆囊的大部分嵌顿在肝内，均应视为复杂胆囊[1]。急性胆囊炎的炎症超过了3天，手术的难度及风险都加大，其并发症也会随着增多，一般视为于腹腔镜下行胆囊切除术的相对禁忌症，所以应在发病后3天内完成手术，越早越好[2]。急性胆囊炎占的比例在逐年增高，而其中转手术率在逐年下降，本组150 例行胆囊切除者111例, 胆囊次全切除者49例, 无一例中转开腹, 置腹腔引流管者98例, 恢复良好。本研究认为，急性胆囊炎发病超过3天者，也可以完成手术。发病的时间不应成为限制手术方式的条件，对已经发生穿孔、胆囊的周围发生脓肿者，均有手术成功案例。胆囊萎缩者胆囊三角处粘连，结构不清，常常导致不易剥离，切除困难,易伤及肝脏。轻度及中度的萎缩性的慢性胆囊炎患者，胆囊三角的粘连通常并不严重，手术操作没有实质性的困难。胆囊出现高度萎缩者，应视为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。既往有手术史，或者有弥漫腹膜炎病史的患者，手术要避开腹壁切口下的脏器粘连处，分离胆囊的粘连器官时要格外小心，在本组中，两类患者均成功完成手术[3］。
腹壁穿刺点与腹腔引流管：进行下腹部手术时应当避开可能的粘连部位，可以选择脐上作为穿刺点。进行上腹部手术时选择脐部为第一穿刺点。如果切口瘢痕已经累及到脐部，多采用于脐部Hasson法入腹。在本组中，采用剑突下小切口的既往有手术史者，全部穿刺成功。术后通过引流管对创面的渗出情况进行观察，注意有无胆漏发生，避免腹腔感染，腹腔引流对胆漏有治疗作用[4］。
胆囊三角的处理：胆囊三角粘连严重，胆囊管长度及其和胆总管之间的解剖关系都很难明确辨认, 给操作造成困难。应首先游离胆囊管,对于胆囊三角粘连严重者，手术操作禁止盲目电离[5]。对胆囊三角解剖清楚、无明显粘连者，可直接应用电钩分离。腹腔镜下行复杂胆囊切除手术，应当注意观察三管间的关系，如界限不清，应紧贴着胆囊游离，以防止并发症的发生[6］。
总之，在腹腔镜下行复杂胆囊切除手术，治疗效果明显优传统术式。只要掌握胆囊三角的结构变异，准确判断需要分离的部位，就可以有效提高手术的成功率。其手术创伤小，术后恢复快，值得在临床上推广使用。
【参考文献】
［1］陆孝道，顾建萍，于进玲.腹腔镜胆囊切除术中操作困难的处理［J］.肝胆胰外科杂志,2004,16(1):62.
［2］马富平，王德盛，安东均，等.复杂性腹腔镜胆囊切除术可行性研究［J］.中国医师杂志,2005,7(8)：1 029.
［3］王敬民，鲍恩武，徐义仁，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管的热力损伤［J］.中华肝胆外科杂志,2004,10(2)：106 .
［4］杨峻峰，李平军，胡 伟，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析［J］.肝胆胰外科杂志,2005,17(2)：130 .
［5］冯春红,夏先明.腹腔镜胆囊切除术中转开腹178例分析［J］.肝胆外科杂志,2005,14(2):144.
［6］李凯琅,梁九银,蔡 军,等.腔内结扎、缝合技术在腹腔镜胆囊切除中的运用［J］.中国微创外科杂志,2005,5(2)：163.
【关键词】胆囊切除术 复杂情况 腹腔镜
中图分类号: R657.4+1 文献标识码:A 文章编号: 1004-7484(2012)08-0143-02
腹腔镜作为胆囊结石治疗的已有20多年历史，随着腹腔镜手术适应症的扩大, 临床上经常遇到各种各样的复杂的腹腔镜胆囊切除术。2007年10月—2011年10月我院共对150 例复杂情况下的胆囊炎并胆囊结石患者进行了腹腔镜胆囊切除术,效果满意, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
2007年10月—2011年10月我院共对150 例复杂情况下的胆囊炎并胆囊结石患者进行了腹腔镜胆囊切除术,病例中男109 例, 女41例, 年龄24～68岁, 平均50 岁, 急性胆囊炎颈部结石嵌顿52例、急性坏疽性胆囊炎30例、慢性胆囊炎颈部结石嵌顿48 例、慢性萎缩性胆囊炎8 例, 瓷化胆囊12例。
1.2方法
手术方法：全部气管插管全麻。按常规程序对胆囊增大、张力增高, 致使胆囊颈部显露困难或妨碍牵引抓持者, 先减压。对Calot 三角解剖关系不清, 粘连严重者, 视具体情况采用先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉后切除胆囊或从胆囊底逆行游离胆囊后再分离处理胆囊颈管、胆囊动脉, 必要时术中胆囊管造影。对致密粘连者, 胆囊切开取石后, 术中胆囊管造影, 根据造影情况, 行胆囊次全切除术或胆囊切除术。对术中胆囊分破, 创面渗液较多, 胆囊坏疽或周围炎症水肿明显者, 可在右肝下间隙置引流管。
2 结果
本组150 例行胆囊切除者111例, 胆囊次全切除者49例, 无一例中转开腹, 置腹腔引流管者98例, 恢复良好。术前均行B超检查，部分同时行CT检查，90%以上患者术中探查情况与术前B超检查结果相符。所有患者未发生周围脏器副损伤等严重并发症。术中发现胆囊管变异4例（包括胆囊管过长、过短、胆囊管起始于胆总管左侧等），右肝管变异2例（低位开口、分裂型右肝管各1例），均未损伤胆道。手术时间1～3 h，平均1.8 h；术中出血50～200 mL，平均110 mL。术后7例右上腹不适，考虑与局部少量积液、并发症或患者对钛夹不适应有关，经对症处理均得到控制。150例患者随访6个月～3年，随访率97.5 ％。15 例出现轻微右上腹不适或进食后腹胀等，经对症处理后缓解。患者术后3～6个月B超检查胆总管均代偿性扩张，直径约1.0 cm。术后胆总管结石3例均经十二指肠镜乳头括约肌切开取石成功。
3 讨论
复杂胆囊是指胆囊三角发生结构变异，胆囊壁增厚、胆囊管变粗，有结石嵌顿，或者出现严重感染、脂肪堆积，胆囊的大部分嵌顿在肝内，均应视为复杂胆囊[1]。急性胆囊炎的炎症超过了3天，手术的难度及风险都加大，其并发症也会随着增多，一般视为于腹腔镜下行胆囊切除术的相对禁忌症，所以应在发病后3天内完成手术，越早越好[2]。急性胆囊炎占的比例在逐年增高，而其中转手术率在逐年下降，本组150 例行胆囊切除者111例, 胆囊次全切除者49例, 无一例中转开腹, 置腹腔引流管者98例, 恢复良好。本研究认为，急性胆囊炎发病超过3天者，也可以完成手术。发病的时间不应成为限制手术方式的条件，对已经发生穿孔、胆囊的周围发生脓肿者，均有手术成功案例。胆囊萎缩者胆囊三角处粘连，结构不清，常常导致不易剥离，切除困难,易伤及肝脏。轻度及中度的萎缩性的慢性胆囊炎患者，胆囊三角的粘连通常并不严重，手术操作没有实质性的困难。胆囊出现高度萎缩者，应视为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。既往有手术史，或者有弥漫腹膜炎病史的患者，手术要避开腹壁切口下的脏器粘连处，分离胆囊的粘连器官时要格外小心，在本组中，两类患者均成功完成手术[3］。
腹壁穿刺点与腹腔引流管：进行下腹部手术时应当避开可能的粘连部位，可以选择脐上作为穿刺点。进行上腹部手术时选择脐部为第一穿刺点。如果切口瘢痕已经累及到脐部，多采用于脐部Hasson法入腹。在本组中，采用剑突下小切口的既往有手术史者，全部穿刺成功。术后通过引流管对创面的渗出情况进行观察，注意有无胆漏发生，避免腹腔感染，腹腔引流对胆漏有治疗作用[4］。
胆囊三角的处理：胆囊三角粘连严重，胆囊管长度及其和胆总管之间的解剖关系都很难明确辨认, 给操作造成困难。应首先游离胆囊管,对于胆囊三角粘连严重者，手术操作禁止盲目电离[5]。对胆囊三角解剖清楚、无明显粘连者，可直接应用电钩分离。腹腔镜下行复杂胆囊切除手术，应当注意观察三管间的关系，如界限不清，应紧贴着胆囊游离，以防止并发症的发生[6］。
总之，在腹腔镜下行复杂胆囊切除手术，治疗效果明显优传统术式。只要掌握胆囊三角的结构变异，准确判断需要分离的部位，就可以有效提高手术的成功率。其手术创伤小，术后恢复快，值得在临床上推广使用。
【参考文献】
［1］陆孝道，顾建萍，于进玲.腹腔镜胆囊切除术中操作困难的处理［J］.肝胆胰外科杂志,2004,16(1):62.
［2］马富平，王德盛，安东均，等.复杂性腹腔镜胆囊切除术可行性研究［J］.中国医师杂志,2005,7(8)：1 029.
［3］王敬民，鲍恩武，徐义仁，等.腹腔镜胆囊切除术致胆管的热力损伤［J］.中华肝胆外科杂志,2004,10(2)：106 .
［4］杨峻峰，李平军，胡 伟，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎158例临床分析［J］.肝胆胰外科杂志,2005,17(2)：130 .
［5］冯春红,夏先明.腹腔镜胆囊切除术中转开腹178例分析［J］.肝胆外科杂志,2005,14(2):144.
［6］李凯琅,梁九银,蔡 军,等.腔内结扎、缝合技术在腹腔镜胆囊切除中的运用［J］.中国微创外科杂志,2005,5(2)：163.