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【摘要】 贫血是妊娠期最常见的一种合并症。对胎儿的成长发育有明显的影响，由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞的增加，血液发生生理性稀释，故妊娠期贫血的诊断标准与非妊娠期不同，妊娠期妇女应加强孕期保健，定期做Hb检测，及时医治妊娠合并贫血保障母婴健康。
【关键词】 妊娠 贫血
中图分类号：R714.2 文献标识码：A 文章编号: 1004-7484(2012)08-0138-03
妊娠时机体发生一系列生理、生化及免疫方面的变化，当血液方面发生病理改变时，孕妇将出现贫血、出血、感染等症状。妊娠合并贫血是孕妇的常见病,国外报道一半以上妊娠妇女可发生程度不同的贫血,国内妊娠期妇女的发病率约为70%。贫血的原因以缺铁和叶酸缺乏多见,而B族维生素B12缺乏和再生障碍性贫血次之［1］。若不及时治疗,常常影响母子的健康,因此重视孕期贫血妇女,对提高妊娠妇女的生活质量,优生优育,具有至关重要的意义。 我院对400例孕妇妊娠初检时Hb测定结果关系进行了分析，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1一般资料 收集我院2009年8月～2010年9月持孕产妇系统管理手册分娩的400例产妇，年龄在23～37岁，平均年龄为25.57岁。均为单胎足月活产，孕期未曾服用铁剂、叶酸、维生素B12，排除妊高征、甲状腺功能减退及中重度肝功能损害和其他妊娠合并内科疾病等。
1.2研究方法 于孕12～32周初次产检即建立孕妇系统管理手册，全面体检和产检，同时行血、尿常规、肝功、乙肝病毒血清学标志物检查。所有检查均按国家规定的统一标准和检测方法进行。其中Hb的检测(采用血Hb以第1次检测)结果进行分析。孕妇Hb≤100g/L[1]诊断为妊娠合并贫血。
1.3统计学处理 采用t检验及相关统计分析。
2 临床诊断
2.1 症状 轻度贫血（80g/L 2.2 体征 皮肤、粘膜苍白，皮肤干燥、脱屑，舌炎、脱发、指甲薄而脆。严重贫血者可有水肿，甚至有腹水、心力衰竭的表现。溶血性贫血者可有肝、脾肿大。
2.3 辅助检查
2.3.1 血常规检查 血红蛋白及红细胞数，是确定贫血的可靠指标。一般血红蛋白浓度和红细胞数之间是相互适应的，如果血红蛋白的降低比红细胞计数减少更显著，提示为小细胞低色素性贫血。相反则为大细胞性贫血。
如系小细胞低色素性贫血，应进一步进行血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及红细胞游离原卟啉等检查，以确定是否为缺铁性贫血。如为非缺铁性低色素性贫血，则应测血红蛋白电泳及碱变性实验等，以证实是否为珠蛋白生成障碍贫血。
如系大细胞性贫血，必须做骨髂检查，如发现是巨幼细胞贫血，需测定叶酸及维生素B12不平以克腚是叶酸缺乏还是维生B12缺乏，并进一步寻找缺乏的原因。
如系正常细胞性贫血同时伴网织红细胞增多，则有溶血性贫血的可能。应进一步测定血清胆红素、结合球蛋白等。有选择性地进行抗人球蛋白试验或蛇毒因子溶血试验、酸溶血试验、尿含铁血黄素试验等，以明确溶血性贫血的性质。如网织红细胞并不增多且伴全血细胞减少，应考虑再生障碍性贫血，做骨髂涂片及活检以明确诊断。
2.3.2 周围血涂片检查 红细胞大小不等、小红细胞增多、红细胞中心淡染区扩大见于低色素性贫血；球形红细胞增多见于遗传性球形红细胞增多症；靶形红细胞常见于球蛋白生成障碍性贫血；泪滴样红细胞可见于骨髓纤维化；各种异形红细胞或红细胞碎片常提示微血管病性溶血性贫血的可能。
2.3.3 网织红细胞计数 网织红细胞计数可以帮助了解红细胞增生程度及作为贫血疗效的早期指标。溶血性贫血时网络红细胞明显增多，如治疗有效，网织红细胞可降至正常。营养性贫血给予补充治疗后，网织红细胞的升高说明治疗有效。
2.3.4 骨髓检查 营养性贫血（包括缺铁性及巨幼细胞贫血）及溶血性贫血、球蛋白生成障碍性贫血及失血性贫血等均为增生性贫血；再生障碍性贫血属增生不良性贫血。
3 治疗
3.1 缺铁性贫血 轻、中度贫血采用口服补铁，可选用硫酸亚铁0.3g，每日3次；富马酸铁0.2g，每日3次；葡萄糖酸铁0.2g，每日2次；延胡索酸铁1片，每日2次。同时给与维生素C 0.1g（每次），以利吸收。若胃肠道不能耐受铁，可用注射方法补充。右旋醣酐铁50mg/d，肌肉注射，如无不良反应可加至200mg/d；山梨醇铁1.5mg/kg，每日1次。注射给药时需注意过敏反应。重度贫血者，需少量多次输血，每次200ml。铁剂忌与茶同服，因铁易与茶叶中的鞣酸结合成不溶解的沉淀，不易被吸收。
3.2 巨幼红细胞贫血 叶酸缺乏者可补充叶酸，每次5mg，每日1次。维生素B12缺乏者可肌肉注射B12 100μg，每日1次，用药6～7天后改为隔日1次，10～14天后改用维持量100μg，每周1次。
3.3 再生障碍性贫血 严重患者不宜妊娠。妊娠3个月之内，在输血准备、积极预防感染的情况下，可行人工流产。妊娠4月以上，采用少量多次输血、加强营养等支持治疗，创造洁净良好的治疗环境。必要时用强的松治疗。以阴道分娩为宜。需用广谱抗生素及宫缩剂预防感染和产后出血。若必须剖宫产时，术前应积极治疗并尽量准备充足的新鲜血。术中可考虑同时切除子宫，以防产后出血。注意伤口及麻醉部位血肿。必要时采用全麻。
3.4 镰状细胞贫血 镰状细胞贫血是一种严重疾病，若无良好的医疗条件，患者多于幼年死亡。如医疗条件较好，则患者可生存至中年。感染、心力衰竭、梗死危象引起的休克、中枢神经系统并发症等可成为死因。妊娠可使心力衰竭、梗死、贫血加重、休克发生的机会增多，也易发生自然流产和死胎。因本病目前尚无根治疗法，故应注重预防，提倡优生，进行婚前、产前检查，防止纯合子患儿的出生。孕期应避免病毒感染及过多补铁。必要时进行交换输血。 3.5 地中海贫血 即珠蛋白生成障碍性贫血。有时因误诊为缺铁性贫血而过多补铁，引起血液铁质沉积下丘脑及垂体，导致性腺功能低下。妊娠期铁负荷过多可发生心力衰竭。无特殊治疗。可服叶酸5mg，每日1次。行产前诊断，了解胎儿预后。
4 讨论
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。贫血本身并非一种疾病的诊断，而仅代表许多不同原因或疾病引起的一系列临床表现。根据WHO的报告，正常妊娠的妇女的血红蛋白浓度较非妊娠妇女低10g/L，超过这一范围应认为存在贫血［2］。
妊娠相关贫血属多因性，目前所知以下诸因素有关：生理性“稀释血症”；缺铁；缺铁性贫血：按照我国的诊断标准，最新的统计资料显示，妊娠3个月以上的孕妇缺铁性贫血为19.28％［3］；叶酸缺乏；巨幼细胞贫血；再生障碍性贫血。在本研究中妊娠期合并贫血病因中血液系统疾病引起的占有一定的比例，随着经济发展，人们生活状态改变，快餐食品大量进入家庭、使许多人微量营养素摄入量减少。另外，化工业发展和居室装修等增加了有毒有害物质接触量，结果是血液系统疾病发生率逐年增高。
母体贫血，胎盘氧供应不足，常导致胎儿宫内生长受限、低体重儿及早产儿的发生。
妊娠期合并贫血患者中血液病因素可以增加对母儿的危害。再生障碍性贫血患者的贫血，可影响胎盘对氧的输送，易造成流产、早产、胎儿宫内发育迟缓，尤以孕中期以后胎儿需氧量大，易造成宫内死亡；巨幼细胞贫血：妊娠期巨幼细胞贫血主要也是叶酸缺乏所致。缺铁性贫血：轻度缺铁性贫血对孕妇影响不大，重症贫血时，可导致心肌缺氧引起贫血性心脏病，严重可导致充血性心力衰竭［4］。贫血致孕妇抵抗力降低，易发生产褥感染、孕妇骨髓和胎儿是铁的主要受体组织，由于铁通过胎盘是单向运输，胎儿的缺铁程度不会太严重；但孕妇患重症贫血时，胎盘的氧供和营养物质不足以补充胎儿生长发育所需，可以引起胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死产，出生的婴儿也易发生贫血［5］。在本研究中，各种类别血液病引起妊娠期及产后并发症与非血液病组引起该并发症比较无统计学意义，考虑为本组观察对象有限，但根据文献报道仍认为妊娠合并血液系统疾病增加母儿的危害，更应给予重视。
血小板减少是指血小板质和量发生异常，以凝血功能障碍、出血为特点的疾病。妊娠合并血小板减少可由多种内科合并症和妊娠并发症一起，妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起,对母儿的危害诸多。免疫性血小板减少性紫癜（immunethrom bocyto- penia，ITP）是一种自身免疫性疾病，妊娠妇女发生该病后，抗血小板抗体便可进入胎儿循环，造成胎儿血小板减少，可有颅内出血的危险，因此应特殊处理。
【参考文献】
［1］乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：41～163
［2］ 张之南，杨天楹，郝玉书.血液病学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2003：1915～1925
［3］ 舒畅，邓伟国，等.166例妊娠期血液病临床分析［J］.中国妇幼保健，2005，20（16）：1469
[ 4 ] 孙霞美，沈勤华.海宁市1994-1996年围产保健检测资料分析.中国初级卫生保健，2008，12(2)：26-27.
[ 5 ] 李诗兰，唐仪，武淑英，等.妊娠贫血原因分析及贫血对母婴的影响.临床血液学杂志，2007，7(2)：54-56.
【关键词】 妊娠 贫血
中图分类号：R714.2 文献标识码：A 文章编号: 1004-7484(2012)08-0138-03
妊娠时机体发生一系列生理、生化及免疫方面的变化，当血液方面发生病理改变时，孕妇将出现贫血、出血、感染等症状。妊娠合并贫血是孕妇的常见病,国外报道一半以上妊娠妇女可发生程度不同的贫血,国内妊娠期妇女的发病率约为70%。贫血的原因以缺铁和叶酸缺乏多见,而B族维生素B12缺乏和再生障碍性贫血次之［1］。若不及时治疗,常常影响母子的健康,因此重视孕期贫血妇女,对提高妊娠妇女的生活质量,优生优育,具有至关重要的意义。 我院对400例孕妇妊娠初检时Hb测定结果关系进行了分析，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1一般资料 收集我院2009年8月～2010年9月持孕产妇系统管理手册分娩的400例产妇，年龄在23～37岁，平均年龄为25.57岁。均为单胎足月活产，孕期未曾服用铁剂、叶酸、维生素B12，排除妊高征、甲状腺功能减退及中重度肝功能损害和其他妊娠合并内科疾病等。
1.2研究方法 于孕12～32周初次产检即建立孕妇系统管理手册，全面体检和产检，同时行血、尿常规、肝功、乙肝病毒血清学标志物检查。所有检查均按国家规定的统一标准和检测方法进行。其中Hb的检测(采用血Hb以第1次检测)结果进行分析。孕妇Hb≤100g/L[1]诊断为妊娠合并贫血。
1.3统计学处理 采用t检验及相关统计分析。
2 临床诊断
2.1 症状 轻度贫血（80g/L
2.3 辅助检查
2.3.1 血常规检查 血红蛋白及红细胞数，是确定贫血的可靠指标。一般血红蛋白浓度和红细胞数之间是相互适应的，如果血红蛋白的降低比红细胞计数减少更显著，提示为小细胞低色素性贫血。相反则为大细胞性贫血。
如系小细胞低色素性贫血，应进一步进行血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及红细胞游离原卟啉等检查，以确定是否为缺铁性贫血。如为非缺铁性低色素性贫血，则应测血红蛋白电泳及碱变性实验等，以证实是否为珠蛋白生成障碍贫血。
如系大细胞性贫血，必须做骨髂检查，如发现是巨幼细胞贫血，需测定叶酸及维生素B12不平以克腚是叶酸缺乏还是维生B12缺乏，并进一步寻找缺乏的原因。
如系正常细胞性贫血同时伴网织红细胞增多，则有溶血性贫血的可能。应进一步测定血清胆红素、结合球蛋白等。有选择性地进行抗人球蛋白试验或蛇毒因子溶血试验、酸溶血试验、尿含铁血黄素试验等，以明确溶血性贫血的性质。如网织红细胞并不增多且伴全血细胞减少，应考虑再生障碍性贫血，做骨髂涂片及活检以明确诊断。
2.3.2 周围血涂片检查 红细胞大小不等、小红细胞增多、红细胞中心淡染区扩大见于低色素性贫血；球形红细胞增多见于遗传性球形红细胞增多症；靶形红细胞常见于球蛋白生成障碍性贫血；泪滴样红细胞可见于骨髓纤维化；各种异形红细胞或红细胞碎片常提示微血管病性溶血性贫血的可能。
2.3.3 网织红细胞计数 网织红细胞计数可以帮助了解红细胞增生程度及作为贫血疗效的早期指标。溶血性贫血时网络红细胞明显增多，如治疗有效，网织红细胞可降至正常。营养性贫血给予补充治疗后，网织红细胞的升高说明治疗有效。
2.3.4 骨髓检查 营养性贫血（包括缺铁性及巨幼细胞贫血）及溶血性贫血、球蛋白生成障碍性贫血及失血性贫血等均为增生性贫血；再生障碍性贫血属增生不良性贫血。
3 治疗
3.1 缺铁性贫血 轻、中度贫血采用口服补铁，可选用硫酸亚铁0.3g，每日3次；富马酸铁0.2g，每日3次；葡萄糖酸铁0.2g，每日2次；延胡索酸铁1片，每日2次。同时给与维生素C 0.1g（每次），以利吸收。若胃肠道不能耐受铁，可用注射方法补充。右旋醣酐铁50mg/d，肌肉注射，如无不良反应可加至200mg/d；山梨醇铁1.5mg/kg，每日1次。注射给药时需注意过敏反应。重度贫血者，需少量多次输血，每次200ml。铁剂忌与茶同服，因铁易与茶叶中的鞣酸结合成不溶解的沉淀，不易被吸收。
3.2 巨幼红细胞贫血 叶酸缺乏者可补充叶酸，每次5mg，每日1次。维生素B12缺乏者可肌肉注射B12 100μg，每日1次，用药6～7天后改为隔日1次，10～14天后改用维持量100μg，每周1次。
3.3 再生障碍性贫血 严重患者不宜妊娠。妊娠3个月之内，在输血准备、积极预防感染的情况下，可行人工流产。妊娠4月以上，采用少量多次输血、加强营养等支持治疗，创造洁净良好的治疗环境。必要时用强的松治疗。以阴道分娩为宜。需用广谱抗生素及宫缩剂预防感染和产后出血。若必须剖宫产时，术前应积极治疗并尽量准备充足的新鲜血。术中可考虑同时切除子宫，以防产后出血。注意伤口及麻醉部位血肿。必要时采用全麻。
3.4 镰状细胞贫血 镰状细胞贫血是一种严重疾病，若无良好的医疗条件，患者多于幼年死亡。如医疗条件较好，则患者可生存至中年。感染、心力衰竭、梗死危象引起的休克、中枢神经系统并发症等可成为死因。妊娠可使心力衰竭、梗死、贫血加重、休克发生的机会增多，也易发生自然流产和死胎。因本病目前尚无根治疗法，故应注重预防，提倡优生，进行婚前、产前检查，防止纯合子患儿的出生。孕期应避免病毒感染及过多补铁。必要时进行交换输血。 3.5 地中海贫血 即珠蛋白生成障碍性贫血。有时因误诊为缺铁性贫血而过多补铁，引起血液铁质沉积下丘脑及垂体，导致性腺功能低下。妊娠期铁负荷过多可发生心力衰竭。无特殊治疗。可服叶酸5mg，每日1次。行产前诊断，了解胎儿预后。
4 讨论
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。贫血本身并非一种疾病的诊断，而仅代表许多不同原因或疾病引起的一系列临床表现。根据WHO的报告，正常妊娠的妇女的血红蛋白浓度较非妊娠妇女低10g/L，超过这一范围应认为存在贫血［2］。
妊娠相关贫血属多因性，目前所知以下诸因素有关：生理性“稀释血症”；缺铁；缺铁性贫血：按照我国的诊断标准，最新的统计资料显示，妊娠3个月以上的孕妇缺铁性贫血为19.28％［3］；叶酸缺乏；巨幼细胞贫血；再生障碍性贫血。在本研究中妊娠期合并贫血病因中血液系统疾病引起的占有一定的比例，随着经济发展，人们生活状态改变，快餐食品大量进入家庭、使许多人微量营养素摄入量减少。另外，化工业发展和居室装修等增加了有毒有害物质接触量，结果是血液系统疾病发生率逐年增高。
母体贫血，胎盘氧供应不足，常导致胎儿宫内生长受限、低体重儿及早产儿的发生。
妊娠期合并贫血患者中血液病因素可以增加对母儿的危害。再生障碍性贫血患者的贫血，可影响胎盘对氧的输送，易造成流产、早产、胎儿宫内发育迟缓，尤以孕中期以后胎儿需氧量大，易造成宫内死亡；巨幼细胞贫血：妊娠期巨幼细胞贫血主要也是叶酸缺乏所致。缺铁性贫血：轻度缺铁性贫血对孕妇影响不大，重症贫血时，可导致心肌缺氧引起贫血性心脏病，严重可导致充血性心力衰竭［4］。贫血致孕妇抵抗力降低，易发生产褥感染、孕妇骨髓和胎儿是铁的主要受体组织，由于铁通过胎盘是单向运输，胎儿的缺铁程度不会太严重；但孕妇患重症贫血时，胎盘的氧供和营养物质不足以补充胎儿生长发育所需，可以引起胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死产，出生的婴儿也易发生贫血［5］。在本研究中，各种类别血液病引起妊娠期及产后并发症与非血液病组引起该并发症比较无统计学意义，考虑为本组观察对象有限，但根据文献报道仍认为妊娠合并血液系统疾病增加母儿的危害，更应给予重视。
血小板减少是指血小板质和量发生异常，以凝血功能障碍、出血为特点的疾病。妊娠合并血小板减少可由多种内科合并症和妊娠并发症一起，妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起,对母儿的危害诸多。免疫性血小板减少性紫癜（immunethrom bocyto- penia，ITP）是一种自身免疫性疾病，妊娠妇女发生该病后，抗血小板抗体便可进入胎儿循环，造成胎儿血小板减少，可有颅内出血的危险，因此应特殊处理。
【参考文献】
［1］乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：41～163
［2］ 张之南，杨天楹，郝玉书.血液病学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2003：1915～1925
［3］ 舒畅，邓伟国，等.166例妊娠期血液病临床分析［J］.中国妇幼保健，2005，20（16）：1469
[ 4 ] 孙霞美，沈勤华.海宁市1994-1996年围产保健检测资料分析.中国初级卫生保健，2008，12(2)：26-27.
[ 5 ] 李诗兰，唐仪，武淑英，等.妊娠贫血原因分析及贫血对母婴的影响.临床血液学杂志，2007，7(2)：54-56.