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【摘要】目的 研究上肢手术臂丛神经阻滞联合应用右美托咪定的安全性及有效性。方法 择期臂丛神经阻滞下的上肢手术50例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重40～72 kg，采用随机数字表法，将其分为2组（n=25）：对照组（C组）和右美托咪定组（D组）。D组臂丛穿刺前15min静脉输注右美托咪定负荷剂量1.0μgkg-1，输注时间10min，随后持续静脉泵注0.5 μgkg-1h-1至术毕前30min；C组采用同样方法静脉输注等容量生理盐水。分别记录T0（入室）、T1（臂丛穿刺前）、T2（切皮）时和T3（手术结束时）的HR、MAP、SpO2、VAS评分和Ramsay评分。结果 与C组比较，D组患者T1～T3时HR明显减慢，MAP明显降低（P0.05）；D组患者T1～T3的VAS评分明显降低（P0.05）， Ramsay评分明显增加（P0.05），结论 右美托咪定可安全有效地应用于臂丛神经阻滞下上肢手术的辅助镇静。
【关键词】右美托咪定；臂丛神经阻滞；上肢
【Abstract】Objective To investigate the effects and safety of dexmedetomidine（Dex） combined branchial plexus block during upper limb operations.Methods Fifty ASA Ⅰ～Ⅱ patients weighing 40-72 kg scheduled for one side upper limb operation were randomly divided into 2 groups（n=25）：control group（group C）and dexmedetomidine group （group D）. D Dexmedetomidine 1.0μg·kg-1 was infused iv over 10 min before anesthesia induction ，and then was infused at a rate of 0.5 μg·kg-1·h-1 （group D） until 30 min berore the end of operation.Group C received the equal volume of normal saline. The HR，MAP，SpO2，VAS score， Ramsay score were recorded at the moment of in operation room（T0），before the brachial plexus puncture （T1），cutting skin （T2） and the end of operation （T3）. Results Compared with group C MAP were decresed and HR were slower significantly in group D at T1 -T3.The scores of VAS in group D at T1 -T3were significantly lower than that in group C. The scores of Ramsay in group D at T1 -T3were significantly higher than that in group C.Conclusion Dexmedetomidine may effectively achieve assisted therapy in branchial plexus block analgesia for upper limb operation.
【Key words】Dexmedetomidine； Branchial plexus block ； upper limb
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0030-03
上肢手术多采用臂丛神经阻滞的麻醉方法。臂丛神经阻滞操作简单，效果较好，但由于手术前存在骨折痛，患者多较紧张，且臂丛神经阻滞易出现阻滞不全，为了保证镇静的效果，术中多辅助芬太尼、咪达唑仑等经脉麻醉药，影响术后患者恢复，导致围术期风险增加[1]。右美托咪定可有效抑制手术应激状态下异常增高的血压和心率，产生剂量依赖性的镇静、镇痛及抗焦虑作用，且不引起呼吸抑制[2]。本研究应用右美托咪定在上肢手术患者中，研究其用于上肢手术的安全性及有效性。
一、资料与方法
1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。2013年6月～2016年6月行择期上肢手术患者50例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重40～78 kg。排除标准：全身麻醉7 d以内，接收试验性药物30 d以内，应用α2受体激动药14 d以内，手术前1 h静脉注射阿片类药物，口服或肌肉注射阿片类药物4 h以内，房室传导阻滞，严重心肝肺肾等合并症等。采用随机数字表法，将患者分为2组（n=25）：对照组（C组）和右美托咪定组（D组）。
1.2 方法 术前常规禁食，不使用术前药。入室后开放外周静脉，静脉输注乳酸钠林格氏液（6～8）ml·kg-1·h-1，监测HR、MAP、SpO2， D组以微量泵泵注右美托咪定 （批号：10020234，江苏恒瑞医药股份有限公司） 负荷剂量 1.0μgkg-1，输注时间10min，随后持续静脉泵注0.5 μgkg-1h-1至术毕[3]；C组采用同样方法给予等容量生理盐水。用药15min后由同一名高年资麻醉医师在B超引导下经肌间沟入路行臂丛神经阻滞，（定位方法：患者去枕仰卧，头偏向健侧，前中斜角肌间沟处进针。药物：1%利多卡因与0.25%罗哌卡因复合液30ml）。术中以乳酸钠林格氏液补充生理需要量，以6%羟乙基淀粉130/0.4溶液补充失血量。 1.3 观察指标观察记录入室（T0）、臂丛穿刺前（T1）、切皮（T2）、手术结束（T3）时患者的HR、MAP、SpO2。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，根据疼痛程度分为0-10分，其中0分为无痛，10分为剧痛。采用Ramsay镇静评分标准评价镇静效果：患者处于烦躁状态，对麻醉不耐受记1分；患者安静，配合操作记2分；患者处于睡眠状态，对外界刺激能作出反应记3分；患者处于浅度睡眠状态，能够唤醒记4分；患者处于中度睡眠，能够唤醒但反应迟钝记5分；患者处于深度睡眠，对外界刺激无反应记6分。记录术中发生SpO2<90%、低血压（MAP<60mmHg）、低心率（HR<45次/分）的情况，当发生以上情况时，找出原因并做对症处理。
1.4 统计方法 统计学使用spss17.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s ）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析， P<0.05为差异有统计学意义。计数资料以率表示，采用卡方检验.
二、结果
两组患者年龄、体重指数、手术时间、失血量和液体输注量比较差异无统计学意义（P﹥0.05），见表1。
与C组比较，D组患者T1～T3时HR明显减慢，MAP明显降低（P0.05）；两组间SPO2差异无统计学意义，见表2。D组患者T1～T3的VAS评分明显降低（P0.05）， Ramsay评分明显增加（P0.05）， 见表3。两组患者术中均未发生SpO2<90%、低血压（MAP<60mmHg）、低心率（HR<45次/分）。
三、讨论
臂丛阻滞是上肢手术最常用的麻醉方法，其操作简单，效果确切，但上肢手术患者术前多存在骨折痛，术中患者神志清醒，易引起焦虑和恐惧，导致心率加快 、血压升高[4]。若采用气管插管全身麻醉，不仅增加患者的经济负担，也常会引起患者的心血管反应，使呼吸道并发症增多，而麻醉医生也会考虑加用镇静、镇痛药物从而保证手术的顺利进行。因此臂丛神经阻滞的手术可以考虑辅助镇静、镇痛药物，从而有效抑制患者的应激水平[5]。
右美托咪定是一种新型高选择性α2 受体激动剂，抑制去甲肾上腺素的释放，产生剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑和抑制交感神经兴奋性等作用，且对呼吸无抑制[6]，已在临床广泛应用。有研究报道右美托咪定可能通过降低围术期患者血糖、血浆皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平，降低炎症反应[7，8]。本研究发现，右美托咪定组（D组）在臂丛阻滞前至手术结束时心率、平均动脉压均显著低于对照组，可见右美托咪定有较好的控制术中应激因素增加而引起的心率加快和血压增高。两组患者均未发生1例呼吸抑制，SpO2对比也无差异，证实右美托咪定的安全性和可靠。D组患者VAS评分值在各个测量点均低于C组，Ramsay评分值在各个测量点均高于C组，说明静脉注射右美托咪定可提供良好的辅助镇静镇痛效果。
总之，右美托咪定可安全有效地用于臂丛神经阻滞下上肢手术的辅助镇静，值得临床应用和推广。
参考文献：
[1]Marhofer D ，Kettner SC ，Marhofer P， et al. Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivcaine prolongs peripheral nerve block： a volunteer study [J]. Br Anaesth，2013，110（3）：438-442 .
[2]Abdallah FW， Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block： a systematic review and meta-analysis [J]. Br Anaesth， 2013，110（6）：915-925
[3]张荣智，石翊飒，张亚敏，等. 不同剂量右美托咪啶对单肺通气患者围术期炎性反应的影响.中华麻醉学杂志，2011，31（12）：1443-1445.
[4]Rutkowska K，Knapik P， Misiolerk H.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in patients with end-stage renal disease[J]. Eur Anaesthesiol， 2009，26（10）：851-855
[5]Swami SS ，Keniya VM ，Ladi SD ， et al.Comparison of dexmedetomidine and clonidine （α2 agonist drugs） as an adjuvant to local anaesthesia in supraclavicular brachial plexus block： A randomised double-blind prospective study[J]. Indian Anaesth， 2012，26（3）：243-249
[6]Su F，Nicolson SC，Gastonguay MR，et al.Population pharmacokinetics of dexmedetomidine in infants after oper heart surgery.Anesth Analg， 2010，110（5）：1383-1392 .
[7] Taniguchi T，Kurita A， Kobayashi K.Dose- and time- related effects of dexmedetomidine on mortality and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats. J Anesth. 2008，22（3）：221-228.
[8]孙斌； 李南； 钱刚；右美托咪定对静吸复合麻醉患者围术期应激功能的影响.山西医科大学学报，2011，42（10）：847-849.
【关键词】右美托咪定；臂丛神经阻滞；上肢
【Abstract】Objective To investigate the effects and safety of dexmedetomidine（Dex） combined branchial plexus block during upper limb operations.Methods Fifty ASA Ⅰ～Ⅱ patients weighing 40-72 kg scheduled for one side upper limb operation were randomly divided into 2 groups（n=25）：control group（group C）and dexmedetomidine group （group D）. D Dexmedetomidine 1.0μg·kg-1 was infused iv over 10 min before anesthesia induction ，and then was infused at a rate of 0.5 μg·kg-1·h-1 （group D） until 30 min berore the end of operation.Group C received the equal volume of normal saline. The HR，MAP，SpO2，VAS score， Ramsay score were recorded at the moment of in operation room（T0），before the brachial plexus puncture （T1），cutting skin （T2） and the end of operation （T3）. Results Compared with group C MAP were decresed and HR were slower significantly in group D at T1 -T3.The scores of VAS in group D at T1 -T3were significantly lower than that in group C. The scores of Ramsay in group D at T1 -T3were significantly higher than that in group C.Conclusion Dexmedetomidine may effectively achieve assisted therapy in branchial plexus block analgesia for upper limb operation.
【Key words】Dexmedetomidine； Branchial plexus block ； upper limb
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0030-03
上肢手术多采用臂丛神经阻滞的麻醉方法。臂丛神经阻滞操作简单，效果较好，但由于手术前存在骨折痛，患者多较紧张，且臂丛神经阻滞易出现阻滞不全，为了保证镇静的效果，术中多辅助芬太尼、咪达唑仑等经脉麻醉药，影响术后患者恢复，导致围术期风险增加[1]。右美托咪定可有效抑制手术应激状态下异常增高的血压和心率，产生剂量依赖性的镇静、镇痛及抗焦虑作用，且不引起呼吸抑制[2]。本研究应用右美托咪定在上肢手术患者中，研究其用于上肢手术的安全性及有效性。
一、资料与方法
1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。2013年6月～2016年6月行择期上肢手术患者50例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重40～78 kg。排除标准：全身麻醉7 d以内，接收试验性药物30 d以内，应用α2受体激动药14 d以内，手术前1 h静脉注射阿片类药物，口服或肌肉注射阿片类药物4 h以内，房室传导阻滞，严重心肝肺肾等合并症等。采用随机数字表法，将患者分为2组（n=25）：对照组（C组）和右美托咪定组（D组）。
1.2 方法 术前常规禁食，不使用术前药。入室后开放外周静脉，静脉输注乳酸钠林格氏液（6～8）ml·kg-1·h-1，监测HR、MAP、SpO2， D组以微量泵泵注右美托咪定 （批号：10020234，江苏恒瑞医药股份有限公司） 负荷剂量 1.0μgkg-1，输注时间10min，随后持续静脉泵注0.5 μgkg-1h-1至术毕[3]；C组采用同样方法给予等容量生理盐水。用药15min后由同一名高年资麻醉医师在B超引导下经肌间沟入路行臂丛神经阻滞，（定位方法：患者去枕仰卧，头偏向健侧，前中斜角肌间沟处进针。药物：1%利多卡因与0.25%罗哌卡因复合液30ml）。术中以乳酸钠林格氏液补充生理需要量，以6%羟乙基淀粉130/0.4溶液补充失血量。 1.3 观察指标观察记录入室（T0）、臂丛穿刺前（T1）、切皮（T2）、手术结束（T3）时患者的HR、MAP、SpO2。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，根据疼痛程度分为0-10分，其中0分为无痛，10分为剧痛。采用Ramsay镇静评分标准评价镇静效果：患者处于烦躁状态，对麻醉不耐受记1分；患者安静，配合操作记2分；患者处于睡眠状态，对外界刺激能作出反应记3分；患者处于浅度睡眠状态，能够唤醒记4分；患者处于中度睡眠，能够唤醒但反应迟钝记5分；患者处于深度睡眠，对外界刺激无反应记6分。记录术中发生SpO2<90%、低血压（MAP<60mmHg）、低心率（HR<45次/分）的情况，当发生以上情况时，找出原因并做对症处理。
1.4 统计方法 统计学使用spss17.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s ）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析， P<0.05为差异有统计学意义。计数资料以率表示，采用卡方检验.
二、结果
两组患者年龄、体重指数、手术时间、失血量和液体输注量比较差异无统计学意义（P﹥0.05），见表1。
与C组比较，D组患者T1～T3时HR明显减慢，MAP明显降低（P0.05）；两组间SPO2差异无统计学意义，见表2。D组患者T1～T3的VAS评分明显降低（P0.05）， Ramsay评分明显增加（P0.05）， 见表3。两组患者术中均未发生SpO2<90%、低血压（MAP<60mmHg）、低心率（HR<45次/分）。
三、讨论
臂丛阻滞是上肢手术最常用的麻醉方法，其操作简单，效果确切，但上肢手术患者术前多存在骨折痛，术中患者神志清醒，易引起焦虑和恐惧，导致心率加快 、血压升高[4]。若采用气管插管全身麻醉，不仅增加患者的经济负担，也常会引起患者的心血管反应，使呼吸道并发症增多，而麻醉医生也会考虑加用镇静、镇痛药物从而保证手术的顺利进行。因此臂丛神经阻滞的手术可以考虑辅助镇静、镇痛药物，从而有效抑制患者的应激水平[5]。
右美托咪定是一种新型高选择性α2 受体激动剂，抑制去甲肾上腺素的释放，产生剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑和抑制交感神经兴奋性等作用，且对呼吸无抑制[6]，已在临床广泛应用。有研究报道右美托咪定可能通过降低围术期患者血糖、血浆皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平，降低炎症反应[7，8]。本研究发现，右美托咪定组（D组）在臂丛阻滞前至手术结束时心率、平均动脉压均显著低于对照组，可见右美托咪定有较好的控制术中应激因素增加而引起的心率加快和血压增高。两组患者均未发生1例呼吸抑制，SpO2对比也无差异，证实右美托咪定的安全性和可靠。D组患者VAS评分值在各个测量点均低于C组，Ramsay评分值在各个测量点均高于C组，说明静脉注射右美托咪定可提供良好的辅助镇静镇痛效果。
总之，右美托咪定可安全有效地用于臂丛神经阻滞下上肢手术的辅助镇静，值得临床应用和推广。
参考文献：
[1]Marhofer D ，Kettner SC ，Marhofer P， et al. Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivcaine prolongs peripheral nerve block： a volunteer study [J]. Br Anaesth，2013，110（3）：438-442 .
[2]Abdallah FW， Brull R. Facilitatory effects of perineural dexmedetomidine on neuraxial and peripheral nerve block： a systematic review and meta-analysis [J]. Br Anaesth， 2013，110（6）：915-925
[3]张荣智，石翊飒，张亚敏，等. 不同剂量右美托咪啶对单肺通气患者围术期炎性反应的影响.中华麻醉学杂志，2011，31（12）：1443-1445.
[4]Rutkowska K，Knapik P， Misiolerk H.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in patients with end-stage renal disease[J]. Eur Anaesthesiol， 2009，26（10）：851-855
[5]Swami SS ，Keniya VM ，Ladi SD ， et al.Comparison of dexmedetomidine and clonidine （α2 agonist drugs） as an adjuvant to local anaesthesia in supraclavicular brachial plexus block： A randomised double-blind prospective study[J]. Indian Anaesth， 2012，26（3）：243-249
[6]Su F，Nicolson SC，Gastonguay MR，et al.Population pharmacokinetics of dexmedetomidine in infants after oper heart surgery.Anesth Analg， 2010，110（5）：1383-1392 .
[7] Taniguchi T，Kurita A， Kobayashi K.Dose- and time- related effects of dexmedetomidine on mortality and inflammatory responses to endotoxin-induced shock in rats. J Anesth. 2008，22（3）：221-228.
[8]孙斌； 李南； 钱刚；右美托咪定对静吸复合麻醉患者围术期应激功能的影响.山西医科大学学报，2011，42（10）：847-849.