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背景: 连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)已广泛用于成人多种危重症的抢救治疗,儿童由于体重低、血容量少及置管困难等因素的影响,目前该技术在国内儿科界尚未广泛开展。儿童危重症合并急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)单纯内科保守治疗效果不佳,病死率高达50％~70%。肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)治疗急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)已有60多年,常采用的模式有腹膜透析、间断血液透析和CBP,国外报道来自五个洲1738名AKI患者80%采用CBP治疗,而澳洲则100%首选CBP,现今CBP已成为重症监护室(intensive care unit,ICU)治疗AKI的主要的RRT模式。近年来随着CBP治疗经验的不断积累和方法的不断改进,CBP也成为救治危重症患儿的重要手段,能否开展CBP已成为衡量ICU治疗水平的标准。CBP临床应用范围逐步扩大,包括在肾病、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、脓毒血症、器官/生命支持领域中的应用。临床儿科可应用于急性心衰伴严重水肿、急性肺水肿、肝功能衰竭、肾病综合症伴有无法控制的水肿、脓毒血症、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、代谢性疾病、肿瘤溶解综合征及肝、肺和骨髓移植等。 血液灌流(hemoperfusion,HP)是血液净化技术的重要组成部分。由于活性炭和包膜材料的采用和改进,以及新型吸附材料的不断开发,HP不仅限于药物或毒物中毒的治疗,临床应用范围越来越广,可用于尿毒症、肝性脑病、败血症、风湿免疫疾病等。有研究证实HP可清除CBP不能或很少清除的中大分子有害物质,如:血内毒素(内毒素对人体有重要的毒害作用,是引起SIRS和MODS甚至多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)的主要原因)、抗原抗体复合物、部分中大分子细胞因子、活化的补体等,但HP不能纠正水、电解质和酸碱失衡,因此许多学者常联合其他的血液净化模式应用于临床并取得显著疗效。本研究采用CBP及CBP联合HP治疗危重患儿合并ARF,观察比较两种方法的疗效。 目的: 探讨CBP联合HP治疗儿童危重症合并ARF的疗效及安全性,提高医院对危重症患儿的救治水平。 方法: 将2010年7月~2011年7月在本院住院的20例儿童危重症合并急性肾功能衰竭患儿按随机化原则(分层随机化)分为实验组和对照组,每组10例。在常规治疗及病因治疗的基础上,对照组予CBP治疗,实验组予CBP联合HP治疗。CBP采用的机器为Prismaflex(瑞典金宝有限公司),滤器为金宝(GAMBRO)M60(AN69),选择连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)模式进行床旁治疗,单次治疗时间8~36小时,可根据病情增加治疗的次数。HP用珠海丽珠医用生物材料有限公司HA系列树脂灌流器进行治疗,序贯治疗时间为2小时。观察组间组内治疗前后的血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、肌酸磷酸激酶(creatine kinase,CK)、电解质、C反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、内皮素(endothelin,ET)、中心静脉压(central venous pressure,CVP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、生命体征、危重症评分等指标的变化,数据采用统计学软件SPSS13.0进行分析,计量资料统计结果以x±s表示,两组间及组内参数比较采用t检验,以P﹤0.05为差异有统计学意义。 结果: 1)两组治疗后血BUN、SCr、TB、ALT、CK明显降低;电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正,CRP显著降低,两组患儿治疗后危重症评分均升高;治疗过程中血流动力学稳定,ET、T、HR、RR及CVP较治疗前明显降低,以上差异均有统计学意义(P<0.05)。 2)实验组在改善ALT、CRP及ET与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。 3)20例患儿的深静脉穿刺点无明显红肿,无血栓形成。在治疗过程中出现低体温6例,低血压4例,滤器凝血3例,低磷血症1例。 4)对照组10例患儿中好转6例,3例自动出院,1例死于多脏器衰竭,死亡率10%。实验组10例患儿中好转7例,2例自动出院,1例死亡,死亡率10%。结论: 两组在治疗过程中,血流动力学稳定,有效纠正氮质血症和水电解质、酸碱平衡紊乱,保护肝、肾、心肌等重要脏器功能,改善患儿预后,并发症少,且CBP+HP较CBP疗效好,是治疗儿童危重症合并ARF的一种安全、有效的方法。