第一部分题目无创筛查重汽社区糖尿病心血管自主神经病变的横断面研究背景糖尿病（diabetesmellitus,DM）是以慢性高血糖为主要特征的疾病,但其危害不仅是血糖升高,更严重的是增加心血管疾病发病率,从而增加死亡率。在常见的糖尿病并发症中,心血管自主神经病变（cardiovascular autonomic neuropathy,CAN）可明确增加糖尿病心血管疾病发生率与死亡率。但因缺乏统一的诊断标准和实用的筛查手段,CAN是目前最常被临床忽视却导致严重后果的并发症,所以寻求简便易行的筛查手段刻不容缓。目的在社区糖尿病人群中,以短程心率变异性检测（HRV）诊断CAN,探索SUDOSCAN方法对CAN的筛查效能。方法本研究是全国流行病学“REACTION”研究2014年随访中的一部分,来自山东省济南市中国重型汽车集团有限公司职工社区,初始共纳入184名年龄超过40岁以上中老年人,根据重要数据缺失及入排标准,最终纳入87例受试者成为观察人群。观察人群根据口服糖耐量试验结果及既往糖尿病病史分为糖尿病组（n=50）和对照组（n=37）,两组年龄、性别均无差异。所有受试者均完成短程HRV、SUDOSCAN以及自主神经症状量表（SAS量表）,根据短程HRV频域分析结果至少两项异常可诊断CAN;SUDOSCAN检测双手及双足平均电化学汗液电导率（ESC）和心血管自主神经病变风险指数（CAN-RS）;用SAS症状得分来辅助评估CAN症状。采用SPSS 17.0软件进行统计分析。结果1.采用短程HRV诊断CAN,糖尿病组的CAN检出率明显高于对照组（30%vs 10.8%,P=0.032）;自主神经症状量表（SAS）筛查CAN症状,糖尿病组得分显著高于对照组（9.5±5.0vs6.5± 4.6,p=0.006）,表明糖尿病人群的CAN发生率增高且症状明显。2.SUDOSCAN检测发现,CAN患者的双手平均ESC和双足平均ESC都明显低于非心血管自主神经病变受试者（50.2±22.2⒚Si vs 61.5±17.2⒚Si,P=0.022 和 51.2±23.1 ⒚ Si vs 65.0± 19.0 ⒚ Si,P=0.009）,而且 CAN-RS 显著升高（62.4±11.6vs25.0±14.8,p<0.001）。3.根据是否诊断CAN,选用二元logistic回归分析发现CAN-RS[OR=1.029（1.012-1.046）,P=0.0008]是校正年龄及其他相关因素以后相对独立的与CAN发病风险密切相关因素。4.以短程HRV作为CAN的诊断标准,绘制SODUSCAN测量指标、SAS症状得分的受试者工作特征曲线（ROC曲线）,CAN-RS、双手平均ESC及双足平均ESC的检验效能具有统计学意义,曲线下面积分别为0.7392、0.6846和0.656（p=0.002、p=0.014 和 P=0.038）,对应的切点值分别为 26.25、75.34μSi、和 63.69μSi.5.本研究人群中CAN-RS筛查CAN的检验效能最佳,当CAN-RS大于26.25时,CAN风险增高,其敏感性为78.95%,特异性为66.18%,约登指数为0.45。结论SUDOSCAN技术可以有效筛查糖尿病心脏自主神经病变,当心血管自主神经风险指数大于26.25时诊断效能较好,曲线下面积为0.7392,灵敏度为78.95%,特异度为66.18%。第二部分题目筛查山推社区代谢综合征及预测心血管自主神经病变与不良预后相关性的队列研究背景代谢综合征（MS）是多种慢性代谢紊乱的症候群。随着生活方式的改变,全球超过1/4人罹患MS。以往研究证实,MS可显著增加糖尿病、心脑血管疾病、脑卒中、死亡等不良预后的发生风险。早筛查MS并预测可能发生心血管事件不良预后的高危人群,早期干预可能预防不良事件发生,但目前缺乏较可靠且准确的预测指标。近些年,有研究采用Framingham心血管危险评分拟合心血管十年发病风险作为研究指标的横断面研究,但以心血管事件及死亡为研究预后的队列研究十分有限。心血管自主神经病变（CAN）是易引发无痛性心梗等心血管不良预后的疾病,在糖尿病患者中发病率明显升高,在代谢综合征人群中研究尚不足。CAN因诊断标准操作繁琐、缺乏简单筛查手段,成为目前临床诊疗中经常被忽视的疾病。SUDOSCAN检测是通过检测泌汗功能评估自主神经功能,有无创、快速（2分钟）、简便、客观等特点,目前多用于糖尿病预测及并发症筛查,在代谢综合征领域的应用仍较少。第一部分已经证实SUDOSCAN检测的CAN风险指数（CAN-RS）可以有效筛查糖尿病CAN,但代谢综合征人群中CAN情况及CAN-RS能否作为心血管事件不良预后的预测指标,国内外尚缺乏研究。目的本研究建立社区人群队列,以心脑血管事件及全因死亡作为终点事件,筛选出与不良预后相关的影响因素,探索应用SUDOSCAN技术筛查代谢综合征及心血管自主神经病变,分析对心血管事件不良预后的预测价值,为发现简便且预测效能好的筛查指标提供可靠的循证依据。方法本研究受试者来源于全国流行病学“REACTION”研究位于山东省济宁市山推社区卫生服务中心设立的筛查中心,主要观察了其辖区内3个生活小区内年龄大于40岁居民。2012年2月该筛查点共4572人参加筛查,根据入排标准最终纳入3503名受试者进入观察队列。2014年7-8月进行第一次随访,17人发生终点事件,共2056人完成现场实际测量随访。2016年11月进行第二次随访,1780人电话随访成功,其中包括44人发生终点事件。从2012年到2016年,总共随访4.75年,完成完整随访者共1797人,发生主要终点事件共61人,总失访人数为852人,总失访率为24.3%。所有本研究对此人群资料进行统计分析,所有参与研究的受试者均已签署知情同意书。研究以2009年5个联合组织共同发表的联合声明作为诊断MS的标准,分为MS组与非MS组。应用SPSS17.0软件及R语言软件进行统计学处理（同第一部分）。采用多元logistic回归模型分析危险因素等,线性趋势检验分析两变量的线性关系,用共线性诊断、协变量筛选来确定影响较大的协变量,用交互作用检验分析变量之间的相互作用。结果1.基线代谢综合征患病率为48.97%,糖尿病患病率为23.15%,糖尿病前期患病率为9.4%;2.5年后现场随访,MS患病率为51.84%,DM患病率为26.03%,糖尿病前期患病率为20.1%,糖尿病前期中以糖耐量受损型为主。2.60%以上的新诊断MS患者在基线时以腰围增大和血压升高为主,随访后因甘油三脂和高密度脂蛋白比率升高最明显（19.9%vs72.7%和9%vs70.6%,P<0.001）而达到诊断标准。存在MS危险因素者应该重视控制血脂,提早干预。3.MS 组比非 MS 组的 CAN 风险更高,CAN-RS（33.3± 11.5 vs 27.8 ±12.2,P<0.001）较手足平均电导率筛查效能更佳。4.根据CAN-RS分成三组,其MS发生率（P for trend<0.001）及新发MS率（P=0.0008）、终点事件发生率（P=0.0306）均随着CAN风险增大而增高,但新发糖尿病率变化不大。5.根据MS组分层分析,MS组的不同心血管自主神经病变分组间差异显著,对终点事件影响差异显著[OR=10.15（2.12,48.63）,P=0.0037];但在非MS组CAN差异无统计学意义。进一步应用交互检验检测调整相同协变量后,CAN分组对终点事件在不同MS层间的差异无统计学意义（p=0.8899 for interaction）,所以无需进行MS分层讨论。6.在总随访人群中,调整了相关混杂因素后,心血管自主神经病变高危组发生终点事件风险是心血管自主神经病变正常组的9.37倍[OR=9.37（2.77,31.69）,p=0.0003]。结论1.济宁地区代谢综合征和糖尿病均患病率较高,中心性肥胖和高血压是主要组分,高危人群需要提早干预血脂,预防代谢综合征发生。2.SUDOSCAN筛查的心血管自主神经病变风险指数越高,代谢综合征发生率越高。3.心血管自主神经病变风险指数升高是后期发生不良预后事件的独立预测因素,高危组发生不良预后风险是正常组的9.37倍[OR=9.37（2.77,31.69）,p=0.0003].第三部分题目肠道菌群结构改变与糖尿病心血管自主神经病变的相关性研究背景肠道菌群是人体内调控代谢性疾病的新靶点。肠道微生物不仅仅经过肠粘膜免疫、宏基因组等分子途径控制宿主代谢,引发糖尿病、肥胖、代谢综合征等代谢性疾病,还可以通过代谢产物影响肠道神经系统（自主神经系统的独立分支）,经交感与副交感神经连接神经内分泌系统和人体高级中枢系统,从而形成了“肠道微生物群-脑轴”。这个轴完美地将肠道菌群、自主神经系统和内分泌代谢疾病三者从明确地关联在一起,这三者的内在关联有较高的研究价值与空间,也可能为未来治疗和干预代谢性疾病提供新的研究方向与思路。糖尿病心血管自主神经病变（CAN）存在糖代谢异常与小神经损伤,肠道菌群结构与功能改变可能改变宿主糖代谢,而且可通过其代谢产物影响肠神经系统活性。所以,肠道菌群差异是否也是糖尿病患者自主神经病变异常的可能机制及可干预的靶点,目前研究尚少。目的观察SUDOSCAN技术评价糖尿病自主神经病变情况以及与肠道菌群结构之间的相关性方法本研究采集山东大学齐鲁医院2016年5月1日-2016年10月1日内分泌科住院的2型糖尿病患者50人的粪便标本,最终检测成功的糖尿病患者共43例（DM组）;收集年龄相近的无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病健康志愿者粪便33例,记为对照组。所有受试者均近2周内服用微生态制剂或近一周内使用抗生素者,或严重肝肾功能不全者均被排除研究。本研究经过山东大学齐鲁医院伦理委员会审批通过,所有受试者签署知情同意书,并均完成OGTT试验、SUDOSCAN检测和16SrDNA扩增子测序。SUDOSCAN检测的自主神经病变风险指数（CAN-RS）,低于25记为非CAN组,25-50之间记为低危组,高于50记为高危组,数据采用SPSS 17.0软件和R语言进行统计分析。结果1.DM组与对照组比较时,Alpha多样性三种分析方法（Shannon指数、Simpson指数、observed-species指数）的丰富程度显著低于对照组.;Beta多样性分析提示两组间差异大于组内差异（P=0.001）。物种属水平分析发现普氏菌属（Prevotella）在两组间丰度变化最为明显,DM组丰度显著降低（p=0.00037）。2.糖尿病CAN不同风险分组比较,随着CAN风险程度增大,静息心率逐渐增加（p=0.042）,提示心血管自主神经病变症状加重。3.将糖尿病CAN不同风险分组与对照组菌群构成进行比较,两种方法进行Alpha多样性分析（Shannon指数和Simpson指数）表明,除了 CAN高危组菌群丰富度有所增加以外,其余两组均显著低于对照组。进行Beta多样性分析表明四组的组间差异大于组内差异（P=0.003）。4.糖尿病不同CAN风险分组进行物种成分分析:从菌门水平分析,拟杆菌门/厚壁菌门比值（BF值）均低于对照组（P=0.081）。从菌属水平分析,菌群结构构成有显著差异。最为显著的是罗氏菌属和毛螺菌属,二者在对照组中富集且呈正相关作用。爱格士菌属和肠球菌属在糖尿病CAN高危组相对富集,乳酸菌丰度随着在糖尿病CAN风险度增高而增高,且均显著高于对照组,可能与糖尿病致病及自主神经紊乱相关。结论1.糖尿病患者肠道菌群组成与结构生物多样性低于正常人群,其中普氏菌属丰度下降最显著,乳酸菌在正常人中数量极低,但糖尿病中呈现较高丰度。2.在不同糖尿病CAN风险组的菌群结构构成存在显著差异,其中在健康人群富集是罗氏菌属和毛螺菌属,呈正相关;而埃希氏杆菌属在糖尿病非CAN组富集;肠杆菌属和爱格士菌属在糖尿病CAN高危组富集。乳酸菌丰度随着在糖尿病CAN风险度增高而增高,且均显著高于对照组。