论文部分内容阅读
【摘 要】随着我国现代医疗保险制度的建立与完善，医疗保险管理水平有了很大提高，但是看病难看病贵与医保结余矛盾并存，我国医保体制亟待改革，然而“高结余”并不能盲目的认为需要加大报销比例，我们需要全面的认识这个问题。文中主要从医保基金概念入手，直面现状找出其中制度、规章以及资金筹集等方面存在的不足，并提出相关优化对策。
【关键词】医疗保险基金；现状；问题；对策
医疗保险制度自建立至今，已经走过了10多个年头，医疗保险基金作为整个医保制度的物质基础和财力支撑，在医疗卫生事业发展中做出了巨大贡献。近年来医保基金发展迅速，资金规模不断扩大，在取得成绩的同时，也暴露出一些问题，有关基金损失的新闻不时能见诸报端。北京市卫生局副局长雷海潮近日在中国卫生经济学会第十六次年会上表示，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。“看病难，看病贵”与“高结余”并存的现象提醒我们，眼下亟待端正理念，改进思路，以解决医保结余率高的问题，这对我国医疗保险事业的发展至关重要。
一、医疗保险基金相关概念界定
医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，所谓医疗保险基金，主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险参与企事业单位以及个人事先来确定比例，缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等医疗费用。因此，医疗保险基金是为具体实施医疗保险制度而特意建立起来的一项资金。
二、当前医保基金管理的现状及问题
近年来，医保基金发展势头很快，短短几年已经积累了不小的资金额度。2010年，基本医疗保险基金总规模超过1.7万亿元，与1998年相比增长了 130倍，渐渐成为除养老基金外另一重要社保基金。基金规模的不断扩大也在一定程度上加大了基金监管的难度，随着我国现代医疗保险制度的建立与完善，医疗保险管理水平有了很大提高，人们的医疗需求基本得到满足。医保基金在现实中还存在着很多的问题。严峻的基金损失形式，严重影响了基金的正常运转，同时也引发了公众对医疗保险制度的信任危机，主要体现在以下几个方面：
（一）医保费用开支不合理，医保基金管理法制规章不完善不规范
随着老龄化时代的到来，据调查显示，当前我国老年群体的医疗保险费用开支系数逐渐呈现出一种“倒挂”的现象。目前我国60岁及以上的老年人平均医疗费用一般是30岁以下青年人的3倍左右；从人们的就医观上来看，目前人们的就医观念正在发生着变化，由此也增加了医疗费用的支出。随着我国社会经济的发展和医疗技术水平的提高，老年群体的保健类型也逐渐走向消费型，但是这些费用的支出更多的受到机制的影响，支出存在双向不合理，所以出现了一方面“看病难”、“看病贵”，另一方面“高结余”的怪像。目前我国在医疗保险方面还缺乏专门的财务监督法律或法规，这就直接影响了对医疗保险基金管理具体操作的及时指导，很多问题在摸索着解决。
（二）医保基金监管机制不健全，缺乏群众参与
在实践中，医疗机构素质有待提高，部分定点医疗机构总是追逐所谓的经济利益，并且在具体的实践过程中采取了一些非法的手段来骗取医保费，因此造成了严重的医疗保险基金流失。
医保基金关系着民众的切身利益，我国医疗保险基金以及社会保险基金屡屡出现问题的一个重要原因就是缺乏公共参与机制。广大民众作为医疗保险基金的缴付者和受益人有权利也有义务了解医保基金的运行状况。然而，现行阶段我国医疗保险基金的管理，无论是管理机构的设置、监督制度的安排，公众都缺乏相应的权利。
（三）医保费用筹集缺失，费用拖欠的现象依然非常严重
整体上来说，我国医疗保险的参保率比较低，不缴费或拖欠保险费的现象依然严重。据调查显示，人们对医疗保险缴费的重视程度普遍偏低，尤其是用人单位只顾自身利益，严重忽略了对职工的投保。因此，医疗保险费用缴纳难以真正的落实。虽然医疗保险制度改革不断深入，但参加投保的人员之中，老龄化速度明显有所提升，医疗保险基金面临着严峻的风险；随着我国社会化进程的不断加快，老年人的赡养比例也呈现出一定的失衡现象。针对这些问题，如果不及时采取有效的措施予以应对，则后果不堪设想。
三、完善医保管理体系的对策
基于以上对医疗保险基金管理中存在的主要问题分析，笔者认为，医保基金运营的成败关系着改革、发展、稳定的大局，关系着政府的民心所向，关系着社会的长治久安，要进一步完善医疗保险基金管理体系，应当从以下几个方面着手。
（一）建立健全医保基金管理制度，完善立法，使整个医保基金监管体系有法可依
正所谓“无规矩不成方圆”，只有建立健全医疗保险基金管理制度，才能使管理工作有章可循、照章办事。实践证明，只有通过规范的管理和科学的运营，才能保障医疗保险基金的保值和增值。
当前我国医保基金监管的法律环境比较薄弱。一方面立法层次低，现存的法律多为部门以及地方规章，另一方面已经出台的《社会保险法》中对基金监管的表述缺乏具体细节和对违法违规行为的惩处，还缺乏相关的配套条例进行补充。下一步，建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》并尽力提高其立法层次，使社会保险基金以及医疗保险基金能够在筹集、管理、支付的各环节都有法可依，简化和规范基金的监管工作，确保基金的安全不受侵犯，使得整个医疗保险保障制度发挥其应有的国计民生作用。
（二）加强医疗服务管理，践行人本观念，严格信息披露制度
要更新观念，必须要从根本上改变传统的医疗保险基金管理观念，进一步提高管理人员的综合素质和业务技能。同时还要建立健全信用等级制度，对那些执行情况不好、管理不到位、信用等级差的定点医院，要严格审核，对于问题特别严重的医院应取消其定点资格；严格控制自费药品和项目的使用，从而确保医疗保险基金管理工作的正常进行。另一方面，医保基金的参与者和受益者是广大参保的群众，作为最直接的利益相关人，他们有对基金运营情况的知情权和监督权。这就要求，基金在下一阶段的运营过程中必须提高透明度。在医保基金的运营过程也要建立相应的披露制度，制度规定医保基金的管理机构必须定期向全社会公开医保政策是否具有变化以及基金的支付、积累、运营等情况。此外，还要大力提倡舆论监督，促使相关机构接受社会和媒体的公开监督。
（三）改革医保征缴管理办法，拓宽医保基金收入渠道
我国医疗保险基金的收缴不仅应该满足现阶段社会保险事业发展的要求，还应该从长远角度保证后期社会发展变化的需要。具体改革措施包括：一是将缴费年限和支付的比例挂钩，使得缴费年限越长报销比例越高，促进应参保人员尽早参保。二是管理部门应该加强财务管理，提高财务人员执行国家相关制度的自觉性，严格按基金核算的具体要求规范财务行为。三是要创新管理模式，拓宽医疗保险基金的收入渠道。这样才有利于良性发展。
四、总述
加快推进我国基本医疗保障制度建设，将全体居民纳入基本医疗保障制度，逐步提高基本医疗保障水平，是我国当前深化医药卫生体制改革的重要内容。总而言之，我们应该认识到医疗保险基金是居民个人的“保命钱”，医保基金安全监管体系建设是一项任重道远的工作，应对“高结余”，需要提高基金利用效率和统筹层次，把钱花到点子上。但是又需要认清我国目前的国情，合理调整，稳步推进。如何调动各方力量，协调各部门之间关系，构建符合我国国情实际的医保基金监管体系，提高医保基金服务社会的能力，值得我们深入研究。
【关键词】医疗保险基金；现状；问题；对策
医疗保险制度自建立至今，已经走过了10多个年头，医疗保险基金作为整个医保制度的物质基础和财力支撑，在医疗卫生事业发展中做出了巨大贡献。近年来医保基金发展迅速，资金规模不断扩大，在取得成绩的同时，也暴露出一些问题，有关基金损失的新闻不时能见诸报端。北京市卫生局副局长雷海潮近日在中国卫生经济学会第十六次年会上表示，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。“看病难，看病贵”与“高结余”并存的现象提醒我们，眼下亟待端正理念，改进思路，以解决医保结余率高的问题，这对我国医疗保险事业的发展至关重要。
一、医疗保险基金相关概念界定
医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，所谓医疗保险基金，主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险参与企事业单位以及个人事先来确定比例，缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等医疗费用。因此，医疗保险基金是为具体实施医疗保险制度而特意建立起来的一项资金。
二、当前医保基金管理的现状及问题
近年来，医保基金发展势头很快，短短几年已经积累了不小的资金额度。2010年，基本医疗保险基金总规模超过1.7万亿元，与1998年相比增长了 130倍，渐渐成为除养老基金外另一重要社保基金。基金规模的不断扩大也在一定程度上加大了基金监管的难度，随着我国现代医疗保险制度的建立与完善，医疗保险管理水平有了很大提高，人们的医疗需求基本得到满足。医保基金在现实中还存在着很多的问题。严峻的基金损失形式，严重影响了基金的正常运转，同时也引发了公众对医疗保险制度的信任危机，主要体现在以下几个方面：
（一）医保费用开支不合理，医保基金管理法制规章不完善不规范
随着老龄化时代的到来，据调查显示，当前我国老年群体的医疗保险费用开支系数逐渐呈现出一种“倒挂”的现象。目前我国60岁及以上的老年人平均医疗费用一般是30岁以下青年人的3倍左右；从人们的就医观上来看，目前人们的就医观念正在发生着变化，由此也增加了医疗费用的支出。随着我国社会经济的发展和医疗技术水平的提高，老年群体的保健类型也逐渐走向消费型，但是这些费用的支出更多的受到机制的影响，支出存在双向不合理，所以出现了一方面“看病难”、“看病贵”，另一方面“高结余”的怪像。目前我国在医疗保险方面还缺乏专门的财务监督法律或法规，这就直接影响了对医疗保险基金管理具体操作的及时指导，很多问题在摸索着解决。
（二）医保基金监管机制不健全，缺乏群众参与
在实践中，医疗机构素质有待提高，部分定点医疗机构总是追逐所谓的经济利益，并且在具体的实践过程中采取了一些非法的手段来骗取医保费，因此造成了严重的医疗保险基金流失。
医保基金关系着民众的切身利益，我国医疗保险基金以及社会保险基金屡屡出现问题的一个重要原因就是缺乏公共参与机制。广大民众作为医疗保险基金的缴付者和受益人有权利也有义务了解医保基金的运行状况。然而，现行阶段我国医疗保险基金的管理，无论是管理机构的设置、监督制度的安排，公众都缺乏相应的权利。
（三）医保费用筹集缺失，费用拖欠的现象依然非常严重
整体上来说，我国医疗保险的参保率比较低，不缴费或拖欠保险费的现象依然严重。据调查显示，人们对医疗保险缴费的重视程度普遍偏低，尤其是用人单位只顾自身利益，严重忽略了对职工的投保。因此，医疗保险费用缴纳难以真正的落实。虽然医疗保险制度改革不断深入，但参加投保的人员之中，老龄化速度明显有所提升，医疗保险基金面临着严峻的风险；随着我国社会化进程的不断加快，老年人的赡养比例也呈现出一定的失衡现象。针对这些问题，如果不及时采取有效的措施予以应对，则后果不堪设想。
三、完善医保管理体系的对策
基于以上对医疗保险基金管理中存在的主要问题分析，笔者认为，医保基金运营的成败关系着改革、发展、稳定的大局，关系着政府的民心所向，关系着社会的长治久安，要进一步完善医疗保险基金管理体系，应当从以下几个方面着手。
（一）建立健全医保基金管理制度，完善立法，使整个医保基金监管体系有法可依
正所谓“无规矩不成方圆”，只有建立健全医疗保险基金管理制度，才能使管理工作有章可循、照章办事。实践证明，只有通过规范的管理和科学的运营，才能保障医疗保险基金的保值和增值。
当前我国医保基金监管的法律环境比较薄弱。一方面立法层次低，现存的法律多为部门以及地方规章，另一方面已经出台的《社会保险法》中对基金监管的表述缺乏具体细节和对违法违规行为的惩处，还缺乏相关的配套条例进行补充。下一步，建议相关部门尽快出台《社会保险基金监管条例》并尽力提高其立法层次，使社会保险基金以及医疗保险基金能够在筹集、管理、支付的各环节都有法可依，简化和规范基金的监管工作，确保基金的安全不受侵犯，使得整个医疗保险保障制度发挥其应有的国计民生作用。
（二）加强医疗服务管理，践行人本观念，严格信息披露制度
要更新观念，必须要从根本上改变传统的医疗保险基金管理观念，进一步提高管理人员的综合素质和业务技能。同时还要建立健全信用等级制度，对那些执行情况不好、管理不到位、信用等级差的定点医院，要严格审核，对于问题特别严重的医院应取消其定点资格；严格控制自费药品和项目的使用，从而确保医疗保险基金管理工作的正常进行。另一方面，医保基金的参与者和受益者是广大参保的群众，作为最直接的利益相关人，他们有对基金运营情况的知情权和监督权。这就要求，基金在下一阶段的运营过程中必须提高透明度。在医保基金的运营过程也要建立相应的披露制度，制度规定医保基金的管理机构必须定期向全社会公开医保政策是否具有变化以及基金的支付、积累、运营等情况。此外，还要大力提倡舆论监督，促使相关机构接受社会和媒体的公开监督。
（三）改革医保征缴管理办法，拓宽医保基金收入渠道
我国医疗保险基金的收缴不仅应该满足现阶段社会保险事业发展的要求，还应该从长远角度保证后期社会发展变化的需要。具体改革措施包括：一是将缴费年限和支付的比例挂钩，使得缴费年限越长报销比例越高，促进应参保人员尽早参保。二是管理部门应该加强财务管理，提高财务人员执行国家相关制度的自觉性，严格按基金核算的具体要求规范财务行为。三是要创新管理模式，拓宽医疗保险基金的收入渠道。这样才有利于良性发展。
四、总述
加快推进我国基本医疗保障制度建设，将全体居民纳入基本医疗保障制度，逐步提高基本医疗保障水平，是我国当前深化医药卫生体制改革的重要内容。总而言之，我们应该认识到医疗保险基金是居民个人的“保命钱”，医保基金安全监管体系建设是一项任重道远的工作，应对“高结余”，需要提高基金利用效率和统筹层次，把钱花到点子上。但是又需要认清我国目前的国情，合理调整，稳步推进。如何调动各方力量，协调各部门之间关系，构建符合我国国情实际的医保基金监管体系，提高医保基金服务社会的能力，值得我们深入研究。