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[关键词] 左心房容积指数;心房颤动;左心房;左心耳;血栓
[中图分类号] R541.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）25-0031-04
The value of LAVI in predicting LA/LAA thrombus in patients with AF
XIE Qinglong CHEN Lei YAN Lili
Department of Cardiovascular Medicine， Taizhou Central Hospital （The Affiliated Hospital of Taizhou University）， Taizhou 318000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of left atrial volume index （LAVI） in predicting left atrial （LA）/left atrial appendage （LAA） thrombus in patients with atrial fibrillation （AF）. Methods A total of 45 patients with AF confirmed as LA/LAA thrombus by transesophageal echocardiography （TEE） admitted to Taizhou Central Hospital from September 2018 to September 2019 were retrospectively analyzed， and they were categorized as the observation group.Another 45 patients with non-thrombotic AF during the same period were categorized as the control group.The data of the two groups were collected and the differences between the data of the two groups were compared. The clinical value of LAVI in predicting LA/LAA thrombus was analyzed， and the clinical factors affecting LA/LAA thrombus were investigated. Results （1）Compared with the control group， the course of AF， [congestive heart failure， hypertension， age ≥75 （doubled）， diabetes， stroke （doubled）， vascular disease， age 65-74， and sex category （female）， CHA2DS2-VASc] score， left atrial volume （LAV）， left anterior descending （LAD）， LAVI and left ventricular anterior wall （LAAW） increased in the observation group， but left ventricular ejection fraction （LVEF） decreased. （2） The area under the curve of the value of LAVI for predicting LA/LAA thrombus （95% CI） was 0.81 （0.71-0.91）， the optimal diagnostic threshold was 29.48 mL/m2， and the sensitivity and specificity （95% CI） were 0.68 （0.55-0.73） and 0.77 （0.69-0.85）， respectively. LAVI， LAD， LAV and the course of AF were associated with LA/LAA thrombus （OR=3.33， 2.24， 1.55 and 1.14）. Conclusion LAVI is a predictor and risk factor for LA/LAA thrombosis.
[Key words] Left atrial volume index; Atrial fibrillation; Left atrium; Left atrial appendage; Thrombus
心房顫动（Atrial fibrillation，AF）影响心功能，增加血栓栓塞的风险，预防和治疗房颤所致血栓事件是临床重点[1-2]。AF引起左心耳（Left atrial appendage，LAA）收缩功能异常、血液淤滞，是血栓危险因素，此外AF时LAA中vW因子表达上调激活血小板黏附形成血栓[3-4]，LA血栓形成及脱落也是AF患者出现栓塞事件的原因[5]。AF患者往往存在不同程度的LA结构重构及形态改变，结构重构表现在心房扩大、心房肌超微结构改变以及间质纤维化，形态改变与LA负荷压力过高有关，为保持结构稳定性，LA往往发生球形重构[6-7]，左心房球形度与二尖瓣狭窄患者血栓事件有关[8]，这与LA对称性改变有关，引起血流模式改变、血流淤滞、炎症反应以及血小板激活促进血栓形成[7]。左心房容积指数（Left atrium volume index，LAVI）是反映左心房重构的指标，可能与AF患者的栓塞事件有关。 1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2018年9月至2019年9月台州市中心医院收治的45例经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）明确为LA/LAA血栓AF患者，归为观察组，选择同期非血栓的AF患者45名，归为对照组，男47例，女43例，年龄54～81岁，平均（64.37±8.16）岁。AF患者的诊断细则参照《2019心房颤动（房颤）患者管理指南更新》[9]，纳入标准[10]：明确AF发作持续时间超过7 d及以上且入院前无使用抗凝药物（包括华法林、新型口服抗凝药以及肝素等）治疗。排除标准[11]：（临床资料及TEE数据完整性欠佳;（既往合并风湿性心脏瓣膜病;（曾施行心脏瓣膜置换或修复术后;④既往行LAA封堵或结扎术等;⑤合并先天性心脏疾病，如房间隔缺损等;⑥合并其他疾病不适宜入组，如严重肝肾功能疾病及其他系统恶性肿瘤等。
1.2 观察指标
1.2.1 临床资料 入组后收集所有患者临床基本资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、糖尿病、房颤病程、心率（Heart rate，HR）、收缩压（Systolic blood pressure，SBP）及舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）等资料。
1.2.2 CHA2D-VASc评分 所有患者入组后均应用CHA2DS2-VASc表格进行评分，该评分量表包括7个方面，总分介于0～9分，其中计1分指标为心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病、女性以及65岁≤年龄≤74岁，计2分指标为卒中或短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）或血栓栓塞史以及年龄≥75岁[12]。
1.2.3 TEE資料 所有患者入院后均接受专人医师行TEE检测（仪器为GE Vivid E95彩色超声诊断仪）;患者取平卧位，麻醉后将食管探头送至食道约35 cm，通过两腔心切面、左心室长轴等平面通过3D-Full volum等获取三维图像，收集TEE数据，包括左心房容积（Left atrium volume，LAV），左心房最大前后径（Left atrial diameter，LAD），左心房容积指数（Left atrium volume index，LAVI），左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF），左心耳开口宽度（Left atrial appendage opening width，LAAW），左心房内径指数（Left atrium diameter index，LADI）。
1.3 统计学方法
本文中连续分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）形式表示，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，通过受试者工作特征（Receiver operating characteristics，ROC）曲线评价LAVI预测LA/LAA血栓形成的临床价值，同时截取LAVI最佳诊断界值，以该值为界将患者分为高LAVI组及低LAVI组，比较患者血栓发病率;应用二元Logistic回归分析影响LA/LAA血栓形成的临床因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床资料比较
观察组患者的房颤病程及CHA2DS2-VASc评分显著高于对照组，其他指标两者间差异无统计学意义。见表1。
2.2 两组患者TEE数据比较
与对照组相比，观察组患者LAV、LAD、LAVI及LAAW水平显著增加，但LVEF显著下降。见表2。
2.3 ROC曲线评估LAVI，最佳诊断界值，LA/LAA血栓比例比较
采用ROC曲线分析评估LAVI预测LA/LAA血栓的价值曲线下面积（AUC）（95%CI）为0.81（0.71～0.91），LAVI最佳诊断界值为29.48 mL/m2，该值下的敏感性（95%CI）为0.68（0.55～0.73），特异性（95%CI）为0.77（0.69～0.85）;以该值为界，将AF患者分为高LAVI组（n=33）及低LAVI组（n=57），比较发现，高LAVI组LA/LAA血栓发病率显著高于低LAVI组（63.64% vs. 42.11%，χ2=3.876，P=0.049）。
2.4 二元Logistic回归分析影响LA/LAA血栓的临床因素
以LA/LAA血栓为因变量，两组间差异性指标为自变量，通过二元Logistic回归分析发现LAVI、LAD、LAV及房颤病程与LA/LAA血栓有关，其优势比（OR）为3.33、2.24、1.55及1.14。见表3。
3 讨论
众所周知心房颤动作为临床常见心律失常，危害较大。一方面AF引起左心房后负荷增加，引起左心房机械重构及电重构，最终导致心肌重构、左心房内径扩大，引起左心房功能下降，并且AF转复并维持窦性心律后心肌纤维化程度得到改善，心房重构得到逆转，有利于抑制重构，提升心功能[13]，这是因为AF对心功能的影响与其降低LA对左心室充盈和正常心搏量的调节有关[14]。另一方面，AF所致患者出现临床不良预后则与血栓形成脱落致血栓栓塞事件有关，研究证实，AF患者血栓栓塞事件的发生风险较非AF患者高出5～7倍，如脑卒中、肠系膜梗死及脾脏等重要脏器梗死等栓塞事件，AF患者血栓来源常见于左心耳（LAA）及左心房（LA）[2，4-5]。研究证实AF患者出现如脑卒中等血栓事件与LA结构及功能改变密切相关[15]。既往研究指出，LA前后径（LAD）超过46 mm以及持续性房颤是LA血栓的独立危险因素[16]，这可能是扩大的左心房内血流更加湍急，更容易形成血栓。同时本研究发现，LAD是LA/LAA血栓的危险因素，与前述研究一致;根据以上结果，认为AF引起LA内径增加后进一步加剧心肌病变，不利于AF的复律及复律后窦性心律的维持，同时扩大的LAD是引起左心房血栓事件的因素，因此，抑制AF患者LA重构对于血栓事件及AF病情均具备积极预后。 LA/LAA血栓患者AF病程及CHA2DS2-VASc评分显著升高，这可能是由于AF病程越长，LA结构及功能的改变越明显，对LA及LAA血流影响越大，其内血流越容易淤滞，形成血栓风险更高。根据CHA2DS2-VASc评分条目可知，该评分包含了AF卒中患者的临床危险因素，包括高血压、糖尿病、年龄、女性等因素，是2012年ESC推荐评估AF患者发生卒中风险的常用量表，但由于其本身未全部包含引起卒中的危险因素，近年来被证实，其评估效能仅为中度[17]，同样我们发现，CHA2DS2-VASc评分并非是LA/LAA血栓的危险因素，因此，发现新的诊断及预测AF患者LA/LAA血栓的指标对于AF患者栓塞预防意义重大，能够辅助临床医师及早识别高危血栓风险的AF人群，及早干预高危人群，通过改善危险因素进而提高此类患者的临床预后和生存质量。但目前临床上用于评估房颤患者出现LA/LAA血栓风险的指标较少，拟通过本研究明晰。
LA增大是AF患者脑卒中的独立预测因子，这与LA增大后心脏血流动力学改变有关，LA增大后心房内血流速减慢，且血流冲击力增加，LA受到血流冲击后引起心房组织水肿，最终导致心房内心内膜损伤，更易引起血凝块形成[18-19]。目前而言，左心房容积指数（LAVI）是估测LA大小的最可靠指标[20]，且参与各类心脏疾病发生发展。既往研究发现LAVI与急性冠脉综合征（ACS）患者短期预后不良[21]及心力衰竭预后不良[22]有关。本研究发现，LAVI在AF患者中也出现不同程度的变化，如LAVI在LA/LAA血栓组中升高水平显著高于非血栓组，同时，其也是潜在的预测LA/LAA血栓的临床指标，ROC曲线发现，LAVI预测血栓的价值曲线下面积（95%CI）为0.81（0.71～0.91），其最佳診断界值为29.48 mL/m2，该界值下诊断敏感性及特异性（95%CI）分别为0.68（0.55～0.73）、0.77（0.69～0.85），更重要的是二元Logistic回归分析发现LAVI增大是LAA/LA血栓形成的独立危险因素，其优势比（OR）（95%CI）为3.332（2.408～9.734）。基于以上研究分析AF引起心房结构改变，表现为左心房扩大，LAVI增加，这是形成心房内血栓的病理机制之一，因此，在AF的治疗中，动态评估LAVI对于识别高血栓风险患者具有重要临床意义。
综合以上，我们认为LAVI可以作为临床医师识别高危血栓风险的AF患者的指标，针对此类患者采取早期合理干预，以便更好地改善患者临床预后。但本研究作为单中心小样本临床研究仍存在一定的局限性，相关研究仍需深入开展。
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（收稿日期：2021-01-06）
[中图分类号] R541.75 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）25-0031-04
The value of LAVI in predicting LA/LAA thrombus in patients with AF
XIE Qinglong CHEN Lei YAN Lili
Department of Cardiovascular Medicine， Taizhou Central Hospital （The Affiliated Hospital of Taizhou University）， Taizhou 318000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of left atrial volume index （LAVI） in predicting left atrial （LA）/left atrial appendage （LAA） thrombus in patients with atrial fibrillation （AF）. Methods A total of 45 patients with AF confirmed as LA/LAA thrombus by transesophageal echocardiography （TEE） admitted to Taizhou Central Hospital from September 2018 to September 2019 were retrospectively analyzed， and they were categorized as the observation group.Another 45 patients with non-thrombotic AF during the same period were categorized as the control group.The data of the two groups were collected and the differences between the data of the two groups were compared. The clinical value of LAVI in predicting LA/LAA thrombus was analyzed， and the clinical factors affecting LA/LAA thrombus were investigated. Results （1）Compared with the control group， the course of AF， [congestive heart failure， hypertension， age ≥75 （doubled）， diabetes， stroke （doubled）， vascular disease， age 65-74， and sex category （female）， CHA2DS2-VASc] score， left atrial volume （LAV）， left anterior descending （LAD）， LAVI and left ventricular anterior wall （LAAW） increased in the observation group， but left ventricular ejection fraction （LVEF） decreased. （2） The area under the curve of the value of LAVI for predicting LA/LAA thrombus （95% CI） was 0.81 （0.71-0.91）， the optimal diagnostic threshold was 29.48 mL/m2， and the sensitivity and specificity （95% CI） were 0.68 （0.55-0.73） and 0.77 （0.69-0.85）， respectively. LAVI， LAD， LAV and the course of AF were associated with LA/LAA thrombus （OR=3.33， 2.24， 1.55 and 1.14）. Conclusion LAVI is a predictor and risk factor for LA/LAA thrombosis.
[Key words] Left atrial volume index; Atrial fibrillation; Left atrium; Left atrial appendage; Thrombus
心房顫动（Atrial fibrillation，AF）影响心功能，增加血栓栓塞的风险，预防和治疗房颤所致血栓事件是临床重点[1-2]。AF引起左心耳（Left atrial appendage，LAA）收缩功能异常、血液淤滞，是血栓危险因素，此外AF时LAA中vW因子表达上调激活血小板黏附形成血栓[3-4]，LA血栓形成及脱落也是AF患者出现栓塞事件的原因[5]。AF患者往往存在不同程度的LA结构重构及形态改变，结构重构表现在心房扩大、心房肌超微结构改变以及间质纤维化，形态改变与LA负荷压力过高有关，为保持结构稳定性，LA往往发生球形重构[6-7]，左心房球形度与二尖瓣狭窄患者血栓事件有关[8]，这与LA对称性改变有关，引起血流模式改变、血流淤滞、炎症反应以及血小板激活促进血栓形成[7]。左心房容积指数（Left atrium volume index，LAVI）是反映左心房重构的指标，可能与AF患者的栓塞事件有关。 1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2018年9月至2019年9月台州市中心医院收治的45例经食管超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）明确为LA/LAA血栓AF患者，归为观察组，选择同期非血栓的AF患者45名，归为对照组，男47例，女43例，年龄54～81岁，平均（64.37±8.16）岁。AF患者的诊断细则参照《2019心房颤动（房颤）患者管理指南更新》[9]，纳入标准[10]：明确AF发作持续时间超过7 d及以上且入院前无使用抗凝药物（包括华法林、新型口服抗凝药以及肝素等）治疗。排除标准[11]：（临床资料及TEE数据完整性欠佳;（既往合并风湿性心脏瓣膜病;（曾施行心脏瓣膜置换或修复术后;④既往行LAA封堵或结扎术等;⑤合并先天性心脏疾病，如房间隔缺损等;⑥合并其他疾病不适宜入组，如严重肝肾功能疾病及其他系统恶性肿瘤等。
1.2 观察指标
1.2.1 临床资料 入组后收集所有患者临床基本资料，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、糖尿病、房颤病程、心率（Heart rate，HR）、收缩压（Systolic blood pressure，SBP）及舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）等资料。
1.2.2 CHA2D-VASc评分 所有患者入组后均应用CHA2DS2-VASc表格进行评分，该评分量表包括7个方面，总分介于0～9分，其中计1分指标为心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病、女性以及65岁≤年龄≤74岁，计2分指标为卒中或短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）或血栓栓塞史以及年龄≥75岁[12]。
1.2.3 TEE資料 所有患者入院后均接受专人医师行TEE检测（仪器为GE Vivid E95彩色超声诊断仪）;患者取平卧位，麻醉后将食管探头送至食道约35 cm，通过两腔心切面、左心室长轴等平面通过3D-Full volum等获取三维图像，收集TEE数据，包括左心房容积（Left atrium volume，LAV），左心房最大前后径（Left atrial diameter，LAD），左心房容积指数（Left atrium volume index，LAVI），左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF），左心耳开口宽度（Left atrial appendage opening width，LAAW），左心房内径指数（Left atrium diameter index，LADI）。
1.3 统计学方法
本文中连续分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）形式表示，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验，通过受试者工作特征（Receiver operating characteristics，ROC）曲线评价LAVI预测LA/LAA血栓形成的临床价值，同时截取LAVI最佳诊断界值，以该值为界将患者分为高LAVI组及低LAVI组，比较患者血栓发病率;应用二元Logistic回归分析影响LA/LAA血栓形成的临床因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床资料比较
观察组患者的房颤病程及CHA2DS2-VASc评分显著高于对照组，其他指标两者间差异无统计学意义。见表1。
2.2 两组患者TEE数据比较
与对照组相比，观察组患者LAV、LAD、LAVI及LAAW水平显著增加，但LVEF显著下降。见表2。
2.3 ROC曲线评估LAVI，最佳诊断界值，LA/LAA血栓比例比较
采用ROC曲线分析评估LAVI预测LA/LAA血栓的价值曲线下面积（AUC）（95%CI）为0.81（0.71～0.91），LAVI最佳诊断界值为29.48 mL/m2，该值下的敏感性（95%CI）为0.68（0.55～0.73），特异性（95%CI）为0.77（0.69～0.85）;以该值为界，将AF患者分为高LAVI组（n=33）及低LAVI组（n=57），比较发现，高LAVI组LA/LAA血栓发病率显著高于低LAVI组（63.64% vs. 42.11%，χ2=3.876，P=0.049）。
2.4 二元Logistic回归分析影响LA/LAA血栓的临床因素
以LA/LAA血栓为因变量，两组间差异性指标为自变量，通过二元Logistic回归分析发现LAVI、LAD、LAV及房颤病程与LA/LAA血栓有关，其优势比（OR）为3.33、2.24、1.55及1.14。见表3。
3 讨论
众所周知心房颤动作为临床常见心律失常，危害较大。一方面AF引起左心房后负荷增加，引起左心房机械重构及电重构，最终导致心肌重构、左心房内径扩大，引起左心房功能下降，并且AF转复并维持窦性心律后心肌纤维化程度得到改善，心房重构得到逆转，有利于抑制重构，提升心功能[13]，这是因为AF对心功能的影响与其降低LA对左心室充盈和正常心搏量的调节有关[14]。另一方面，AF所致患者出现临床不良预后则与血栓形成脱落致血栓栓塞事件有关，研究证实，AF患者血栓栓塞事件的发生风险较非AF患者高出5～7倍，如脑卒中、肠系膜梗死及脾脏等重要脏器梗死等栓塞事件，AF患者血栓来源常见于左心耳（LAA）及左心房（LA）[2，4-5]。研究证实AF患者出现如脑卒中等血栓事件与LA结构及功能改变密切相关[15]。既往研究指出，LA前后径（LAD）超过46 mm以及持续性房颤是LA血栓的独立危险因素[16]，这可能是扩大的左心房内血流更加湍急，更容易形成血栓。同时本研究发现，LAD是LA/LAA血栓的危险因素，与前述研究一致;根据以上结果，认为AF引起LA内径增加后进一步加剧心肌病变，不利于AF的复律及复律后窦性心律的维持，同时扩大的LAD是引起左心房血栓事件的因素，因此，抑制AF患者LA重构对于血栓事件及AF病情均具备积极预后。 LA/LAA血栓患者AF病程及CHA2DS2-VASc评分显著升高，这可能是由于AF病程越长，LA结构及功能的改变越明显，对LA及LAA血流影响越大，其内血流越容易淤滞，形成血栓风险更高。根据CHA2DS2-VASc评分条目可知，该评分包含了AF卒中患者的临床危险因素，包括高血压、糖尿病、年龄、女性等因素，是2012年ESC推荐评估AF患者发生卒中风险的常用量表，但由于其本身未全部包含引起卒中的危险因素，近年来被证实，其评估效能仅为中度[17]，同样我们发现，CHA2DS2-VASc评分并非是LA/LAA血栓的危险因素，因此，发现新的诊断及预测AF患者LA/LAA血栓的指标对于AF患者栓塞预防意义重大，能够辅助临床医师及早识别高危血栓风险的AF人群，及早干预高危人群，通过改善危险因素进而提高此类患者的临床预后和生存质量。但目前临床上用于评估房颤患者出现LA/LAA血栓风险的指标较少，拟通过本研究明晰。
LA增大是AF患者脑卒中的独立预测因子，这与LA增大后心脏血流动力学改变有关，LA增大后心房内血流速减慢，且血流冲击力增加，LA受到血流冲击后引起心房组织水肿，最终导致心房内心内膜损伤，更易引起血凝块形成[18-19]。目前而言，左心房容积指数（LAVI）是估测LA大小的最可靠指标[20]，且参与各类心脏疾病发生发展。既往研究发现LAVI与急性冠脉综合征（ACS）患者短期预后不良[21]及心力衰竭预后不良[22]有关。本研究发现，LAVI在AF患者中也出现不同程度的变化，如LAVI在LA/LAA血栓组中升高水平显著高于非血栓组，同时，其也是潜在的预测LA/LAA血栓的临床指标，ROC曲线发现，LAVI预测血栓的价值曲线下面积（95%CI）为0.81（0.71～0.91），其最佳診断界值为29.48 mL/m2，该界值下诊断敏感性及特异性（95%CI）分别为0.68（0.55～0.73）、0.77（0.69～0.85），更重要的是二元Logistic回归分析发现LAVI增大是LAA/LA血栓形成的独立危险因素，其优势比（OR）（95%CI）为3.332（2.408～9.734）。基于以上研究分析AF引起心房结构改变，表现为左心房扩大，LAVI增加，这是形成心房内血栓的病理机制之一，因此，在AF的治疗中，动态评估LAVI对于识别高血栓风险患者具有重要临床意义。
综合以上，我们认为LAVI可以作为临床医师识别高危血栓风险的AF患者的指标，针对此类患者采取早期合理干预，以便更好地改善患者临床预后。但本研究作为单中心小样本临床研究仍存在一定的局限性，相关研究仍需深入开展。
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（收稿日期：2021-01-06）