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【摘要】目的探讨肿瘤患者化疗所致静脉炎的风险管理方法及效果。方法评估观察组外周静脉条件、化疗相关因素，识别化疗性静脉炎的高风险因素，实施风险预防及控制措施，对照组采用常规方法，出现静脉炎时给予处理。结果观察组实施风险管理后静脉炎的发生明显减少（P<001）。结论风险管理是减少化疗性静脉炎的有效管理方法，其结果直接影响护理质量和患者满意度。
【关键词】风险管理；化疗；静脉炎；护理
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309072文章编号：1004-7484（2013）-09-4915-02
护理风险管理是对现有的和潜在的护理风险进行识别、评价和处理，有组织、有系统地消除或减少护理风险事件的发生以及风险对患者和医院的危害及经济损失，以最低的成本实现最大的安全保障的科学管理方法[1]。化疗是治疗恶性肿瘤的一个重要手段，多数化疗药为生物碱制剂，对血管的刺激性强，输注后易引起静脉炎而导致局部出现红肿、疼痛甚至坏死并可能引发医疗纠纷。分析探讨风险管理在肿瘤化疗患者护理中的应用，对于实际护理工作中减少静脉炎的发生、提高化疗患者的护理质量具有现实意义。我科2012年至今，通过实施护理风险管理，降低了化疗性静脉炎发生率，取得了良好的效果。
1资料与方法
11研究对象收集2012年1月至12月在我科静脉化疗的结直癌患者174例作为观察组，其中男85例，女89例，年龄34-60，平均（4468±425）岁，其中首次化疗者32例，≤3次者85例，≥3次者57例；收集2011年1月至12月在我科静脉化疗的结直癌患者125例作为对照组，其中男63例，女62例，年龄31-65岁，平均（4390±540）岁，其中首次化疗者23例，≤3次者62例，≥3次40例。对象入选标准：经病理确诊为恶性肿瘤并有化疗指征的患者；化疗方案为氟脲嘧啶Baxter泵两天加奥沙利铂一天；年龄≤65岁；化疗周期≤6次。病例排除标准：患有其他严重的躯体疾病患者；有严重智力或认知障碍和精神疾病患者；癌症晚期或出现全身多处转患者。
12研究方法化疗期间观察组采用风险管理方法，对照组采用常规护理方法。
121建立风险管理层级和流程病区成立风险管理小组，采用责任护士—护理组长-病区护士长三级管理制度。在肿瘤科工作三年以上的护师或主管护师当任小组长，每组成员三到四人，化疗病人的静脉穿刺工作和健康指导由各组小组长进行。
122制定风险评估标准对每个需静脉化疗的患者制定静脉化疗评价体系包括患者的静脉条件、化疗药的药理毒性、基本病情等综合因素，其中静脉条件评估是重点共分成5个级别，见表1[2]。当静脉评估达3级以上即视为高风险对象，应予高度重视；同时患者的病情、年龄和营养状况也是重要因素，如糖尿病、中性粒细胞减少或缺乏、年龄大、体质偏胖或偏瘦者都是化疗性静脉炎发生的主要因素。此外还应评估与化疗相关的因素如：对化疗的认知度、以往采取的静脉穿刺方法、有无药物外渗史和静脉炎史等。
1231采用专人穿刺法对于首次化疗者进行总体的静脉评估，根据静脉条件，制定穿刺计划；对于非首次者由远及交替使用不同静脉，尽量给使用过的静脉充分的修复时间。正确选择血管内径较粗、血管弹性好、便于观察和穿刺的部位，不用下肢和受伤肢体的静脉，穿刺部位尽量避免肌腱、神经、关节等部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍[3]。对外周静脉评估达3级以上者或化疗疗程长者可用深静脉置管如锁骨下静脉置管和经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），提高静脉穿刺成率。
1232做好化疗过程的监测和宣教化疗过程中加强巡视，严密观察有无回血、肿胀、疼痛；班班交接和记录；当天化疗结束即拔除留置针，如第二天需输注重新穿刺；加强化疗知识的宣教，教会病人自行观察输液情况，告知病人如何保护输液侧肢体，尽量避免因活动不当导致穿刺针移位造成药液外漏。
1233化疗前预防性保护血管化疗前将25cm硝酸甘油贴剂贴在穿刺点上2-3cm处24小时，用于预防化疗性静脉炎取得满意效果[4]。官英丽等[5]报道，在输注化疗药前用33%硫酸镁纱条沿静脉走向湿敷于注射的静脉部位，至化疗药输注完1-2小时后停止，效果显著。
1234近年来临床上常使用喜疗妥霜外涂治疗和预防静脉炎，对化疗性静脉炎引起的疼痛、水肿治疗效果明显，在化疗时外涂有预防作用。
1235强化风险意识教育定期组织护士学习护士条例等相关法律，召开科室安全分析会议，进行风险管理教育，增强风险防患意识。不定期组织科室人员学习化疗相关知识包括化疗药的作用、不良反应、外渗的处理方法、静脉炎的常见预防和处理措施。
124观察评价标准采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度的判断标准。Ⅰ级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。有以上一种症状即判断静脉炎。观察时间为：从化疗开始到化疗结束第三天。
13统计学方法将所有数据输入计算机，采用spss170统计分析软件处理，各种比例用率表示，计数资料用频数表示，比较采用χ2检验，P<001为差异有统计学意义。
2结果
观察组静脉炎发生率明显低于对照组（P<001）具有统计学意义，见表2。
3讨论
化疗性静脉炎是由于长期大剂量输入化疗性药物或反复静脉穿刺等机械、物理、化学等因素造成的静脉，血管壁不同程度的炎性改变。临床上主要表现为红、肿、热、痛，严重者发生化疗药物渗漏和局部坏死。引起化疗性静脉炎的相关因素有药物因素、物理因素、血管因素、解剖因素、操作技术、个体因素等。静脉炎不仅增加患者痛苦，还增加了护理人员静脉再次穿刺的难度，更重要的是影响化疗方案的顺利进行，因此对化疗患者静脉的保护和降低静脉炎的发生率显得尤为重要。
在了解静脉炎的相关因素和发生机制的基础上本研究采用风险管理方法，针对易引起静脉炎的不安全因素采取预防性控制措施，有效降低了化疗性静脉炎的发生率。本研究结果显示观察组采用风险管理后化疗性静脉炎的发生率明显降低，但Ⅲ级静脉炎的发生率比较差异无统计学意义，其中一例是因为患者体质偏胖，深静脉置管失败，且外周静脉很细，在浅静脉化疗过程中穿刺侧上肢肿胀疼痛，化疗后第三天出现静脉炎；另一例是因为化疗药外渗引起，虽然经过及时处理，但是因该患者所用的化疗药为奥沙利泊，该药对局部组织刺激性大，所以导致Ⅲ级静脉炎。因此在化疗过程中应融入整体护理概念，建立静脉管理系统，完善患者静脉的评估模式和维护方式，制定一整套防治静脉炎的操作流程，这样才能有效防止静脉炎发生。通过临床观察采深静脉置管化疗，因血流量大，血管粗，药物可迅速被稀释，减轻了对局部和血管的刺激，降低静脉炎的发生率，且与化疗药物种类、疗程、方案等无明显关系，因此化疗患者可首选深静脉置管，但深静脉置管需一定技术，经济成本相对较高，出院后管道的护理得不到保障，特别是农村地区的患者出院后每周一到二次的管道维护不能按时完成，因此全部实施有一定困难。
通过对静脉化疗患者强化风险管理，增强了工作人员的风险防患意识，明确了护士的责任心和职责范围，也让我们知道重视风险管理各个环节的必要性。但护理风险管理要以护理质量持续改进作为保障，并且需要全科护士的参与，不断修改、完善科室质量标准和操作指引系统，并指导护士行为落实。护理风险管理必须对护士进行层级培训，不断提高护士专科水平，以提高护理专科护理质量来防范护理风险。
参考文献
[1]青梅，陈丽英，徐雪艳，等护理风险管理研究进展[J]中国护理管理杂志，2006，6（8）：36-38
[2]钱小洁，席淑华谈风险管理在外周静脉化疗中的应用[J]解放军护理杂志，2008，25（3A）：59-60
[3]戴琴，刘丽，尤国美化疗静脉渗漏的系统管理[J]中华护理杂志，2002，37（9）：749-750
[4]李建云化疗性静脉炎的防治进展[J]护理研究，2004，18（6）：1041
[5]官英丽，尹丽改进硫酸镁湿敷方法预防化疗性静脉炎[J]护理学杂志，1998，13（4）：255
【关键词】风险管理；化疗；静脉炎；护理
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309072文章编号：1004-7484（2013）-09-4915-02
护理风险管理是对现有的和潜在的护理风险进行识别、评价和处理，有组织、有系统地消除或减少护理风险事件的发生以及风险对患者和医院的危害及经济损失，以最低的成本实现最大的安全保障的科学管理方法[1]。化疗是治疗恶性肿瘤的一个重要手段，多数化疗药为生物碱制剂，对血管的刺激性强，输注后易引起静脉炎而导致局部出现红肿、疼痛甚至坏死并可能引发医疗纠纷。分析探讨风险管理在肿瘤化疗患者护理中的应用，对于实际护理工作中减少静脉炎的发生、提高化疗患者的护理质量具有现实意义。我科2012年至今，通过实施护理风险管理，降低了化疗性静脉炎发生率，取得了良好的效果。
1资料与方法
11研究对象收集2012年1月至12月在我科静脉化疗的结直癌患者174例作为观察组，其中男85例，女89例，年龄34-60，平均（4468±425）岁，其中首次化疗者32例，≤3次者85例，≥3次者57例；收集2011年1月至12月在我科静脉化疗的结直癌患者125例作为对照组，其中男63例，女62例，年龄31-65岁，平均（4390±540）岁，其中首次化疗者23例，≤3次者62例，≥3次40例。对象入选标准：经病理确诊为恶性肿瘤并有化疗指征的患者；化疗方案为氟脲嘧啶Baxter泵两天加奥沙利铂一天；年龄≤65岁；化疗周期≤6次。病例排除标准：患有其他严重的躯体疾病患者；有严重智力或认知障碍和精神疾病患者；癌症晚期或出现全身多处转患者。
12研究方法化疗期间观察组采用风险管理方法，对照组采用常规护理方法。
121建立风险管理层级和流程病区成立风险管理小组，采用责任护士—护理组长-病区护士长三级管理制度。在肿瘤科工作三年以上的护师或主管护师当任小组长，每组成员三到四人，化疗病人的静脉穿刺工作和健康指导由各组小组长进行。
122制定风险评估标准对每个需静脉化疗的患者制定静脉化疗评价体系包括患者的静脉条件、化疗药的药理毒性、基本病情等综合因素，其中静脉条件评估是重点共分成5个级别，见表1[2]。当静脉评估达3级以上即视为高风险对象，应予高度重视；同时患者的病情、年龄和营养状况也是重要因素，如糖尿病、中性粒细胞减少或缺乏、年龄大、体质偏胖或偏瘦者都是化疗性静脉炎发生的主要因素。此外还应评估与化疗相关的因素如：对化疗的认知度、以往采取的静脉穿刺方法、有无药物外渗史和静脉炎史等。
1231采用专人穿刺法对于首次化疗者进行总体的静脉评估，根据静脉条件，制定穿刺计划；对于非首次者由远及交替使用不同静脉，尽量给使用过的静脉充分的修复时间。正确选择血管内径较粗、血管弹性好、便于观察和穿刺的部位，不用下肢和受伤肢体的静脉，穿刺部位尽量避免肌腱、神经、关节等部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍[3]。对外周静脉评估达3级以上者或化疗疗程长者可用深静脉置管如锁骨下静脉置管和经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），提高静脉穿刺成率。
1232做好化疗过程的监测和宣教化疗过程中加强巡视，严密观察有无回血、肿胀、疼痛；班班交接和记录；当天化疗结束即拔除留置针，如第二天需输注重新穿刺；加强化疗知识的宣教，教会病人自行观察输液情况，告知病人如何保护输液侧肢体，尽量避免因活动不当导致穿刺针移位造成药液外漏。
1233化疗前预防性保护血管化疗前将25cm硝酸甘油贴剂贴在穿刺点上2-3cm处24小时，用于预防化疗性静脉炎取得满意效果[4]。官英丽等[5]报道，在输注化疗药前用33%硫酸镁纱条沿静脉走向湿敷于注射的静脉部位，至化疗药输注完1-2小时后停止，效果显著。
1234近年来临床上常使用喜疗妥霜外涂治疗和预防静脉炎，对化疗性静脉炎引起的疼痛、水肿治疗效果明显，在化疗时外涂有预防作用。
1235强化风险意识教育定期组织护士学习护士条例等相关法律，召开科室安全分析会议，进行风险管理教育，增强风险防患意识。不定期组织科室人员学习化疗相关知识包括化疗药的作用、不良反应、外渗的处理方法、静脉炎的常见预防和处理措施。
124观察评价标准采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度的判断标准。Ⅰ级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。有以上一种症状即判断静脉炎。观察时间为：从化疗开始到化疗结束第三天。
13统计学方法将所有数据输入计算机，采用spss170统计分析软件处理，各种比例用率表示，计数资料用频数表示，比较采用χ2检验，P<001为差异有统计学意义。
2结果
观察组静脉炎发生率明显低于对照组（P<001）具有统计学意义，见表2。
3讨论
化疗性静脉炎是由于长期大剂量输入化疗性药物或反复静脉穿刺等机械、物理、化学等因素造成的静脉，血管壁不同程度的炎性改变。临床上主要表现为红、肿、热、痛，严重者发生化疗药物渗漏和局部坏死。引起化疗性静脉炎的相关因素有药物因素、物理因素、血管因素、解剖因素、操作技术、个体因素等。静脉炎不仅增加患者痛苦，还增加了护理人员静脉再次穿刺的难度，更重要的是影响化疗方案的顺利进行，因此对化疗患者静脉的保护和降低静脉炎的发生率显得尤为重要。
在了解静脉炎的相关因素和发生机制的基础上本研究采用风险管理方法，针对易引起静脉炎的不安全因素采取预防性控制措施，有效降低了化疗性静脉炎的发生率。本研究结果显示观察组采用风险管理后化疗性静脉炎的发生率明显降低，但Ⅲ级静脉炎的发生率比较差异无统计学意义，其中一例是因为患者体质偏胖，深静脉置管失败，且外周静脉很细，在浅静脉化疗过程中穿刺侧上肢肿胀疼痛，化疗后第三天出现静脉炎；另一例是因为化疗药外渗引起，虽然经过及时处理，但是因该患者所用的化疗药为奥沙利泊，该药对局部组织刺激性大，所以导致Ⅲ级静脉炎。因此在化疗过程中应融入整体护理概念，建立静脉管理系统，完善患者静脉的评估模式和维护方式，制定一整套防治静脉炎的操作流程，这样才能有效防止静脉炎发生。通过临床观察采深静脉置管化疗，因血流量大，血管粗，药物可迅速被稀释，减轻了对局部和血管的刺激，降低静脉炎的发生率，且与化疗药物种类、疗程、方案等无明显关系，因此化疗患者可首选深静脉置管，但深静脉置管需一定技术，经济成本相对较高，出院后管道的护理得不到保障，特别是农村地区的患者出院后每周一到二次的管道维护不能按时完成，因此全部实施有一定困难。
通过对静脉化疗患者强化风险管理，增强了工作人员的风险防患意识，明确了护士的责任心和职责范围，也让我们知道重视风险管理各个环节的必要性。但护理风险管理要以护理质量持续改进作为保障，并且需要全科护士的参与，不断修改、完善科室质量标准和操作指引系统，并指导护士行为落实。护理风险管理必须对护士进行层级培训，不断提高护士专科水平，以提高护理专科护理质量来防范护理风险。
参考文献
[1]青梅，陈丽英，徐雪艳，等护理风险管理研究进展[J]中国护理管理杂志，2006，6（8）：36-38
[2]钱小洁，席淑华谈风险管理在外周静脉化疗中的应用[J]解放军护理杂志，2008，25（3A）：59-60
[3]戴琴，刘丽，尤国美化疗静脉渗漏的系统管理[J]中华护理杂志，2002，37（9）：749-750
[4]李建云化疗性静脉炎的防治进展[J]护理研究，2004，18（6）：1041
[5]官英丽，尹丽改进硫酸镁湿敷方法预防化疗性静脉炎[J]护理学杂志，1998，13（4）：255