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【摘要】 目的：对比完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术与传统开腹手术的短期治疗效果，并进一步探讨完全腹腔镜的优越性、可行性及手术技巧。方法：统计分析2008年1月-2012年12月陕西中医学院第一附属医院行完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术26例患者与同期开腹手术30例患者的临床资料。结果：腹腔镜组术中出血、术后排气、术后拔管、切口长度及住院时间明显少于对照组，而两组手术时间、术后并发症及住院费用比较差异无统计学意义。结论：全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症安全可行，较传统开腹手术，其具有损伤小、恢复快、伤口美观等优点，近期疗效明显优于开腹手术。
【关键词】 腹腔镜； 脾切除术； 贲门周围血管离断术
腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术已开展近十年， 但由于其难度较大，至今对其手术适应证及安全性评价不一[1-2]。本文回顾分析笔者医院完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术与开腹临床资料，对术中出血、手术时间、术后排气、术后拔管、切口长度、住院费用、术后并发症及住院时间等方面的近期效果进行比较，并探讨完全腹腔镜的优越性、可行性及手术技巧。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集陕西中医学院第一附属医院肝胆外科2008年1月-2012年12月肝硬化门脉高压症、食道胃底静脉曲张、脾亢患者，行腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术26例与同期开腹手术30例患者的临床资料，其中男35例，女21例，平均年龄49.1岁。详见表1 。
1.2 方法
1.2.1 完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术 取脐下1 cm（A）、剑突下 1 cm（B），左侧锁骨中线肋缘下 2 cm（C）、左侧腋前线肋下 1 cm（D）。 A孔置10 mm 30°腔镜，B、C、D孔均为辅助操作孔，其中C孔为主操作孔。气腹压力维持在10～15 mm Hg。 改头高足低、右侧斜卧位。腹腔镜探查，找到脾脏，分离、结扎脾胃韧带中部，然后探查、分离、结扎脾动脉，待脾脏变软、变小后，使用超声刀处理脾肾韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带以及脾胃韧带等。术中如遇到小血管直接使用LigaSure离断，曲张的血管，可用钛夹或可吸收夹夹闭、离断。寻找、结扎并使用直线切割合器离断脾蒂。然后将脾脏置入标本袋，暂放置于盆腔。分离、结扎胃结肠韧带、胃膈韧带和脾胃韧带，至贲门上6～8 cm。然后超声刀离断胃底食管后壁的静脉支；再从胃小弯幽门处分离、凝断胃右静脉，沿胃小弯依次凝断胃左静脉到胃壁的分支，直到食管下段右侧缘贲门上6～8 cm，避免损失迷走神经主干。逐步离断胃支、食管支、高位食管支。就此完成贲门周围血管离断术。在标本袋内卵圆钳碎脾后，从C孔拖出体外。腹腔镜下彻底止血，冲洗腹腔。经D孔置引流管于脾床处。
1.2.2 开腹脾切除加贲门周围血管离断术 取左侧肋缘下弧形切口（约18 cm）。逐层入腹。切断脾胃韧带及胃结肠韧带，找到、分离、并用7号丝线双重结扎脾动脉。分别钳夹、切断、结扎脾胃韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带和脾膈韧带。游离、钳夹、切断、结扎脾蒂，移除脾脏。双道缝扎脾蒂断端，脾切除完毕。先从胃大弯侧分离胃底至贲门左侧。将向上方牵拉胃大弯，切断并结扎胃后静脉。再从胃角部开始游离胃小弯，分离、结扎及切断胃左动静脉。 牵拉食管，分离、切断高位食管支、异常高位食管支，至贲门上约 6～8 cm。 术后止血冲洗，放置腹腔引流管1根后关腹。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
56例手术均成功完成，腹腔镜手术组无一中转开腹。其中腹腔镜组2例并发出血，1例出现术后发热，而开腹组1例并发出血，2例并发腹水，1例切口感染。均经保守治疗后痊愈出院，无死亡发生。总体表现为：腹腔镜组术中出血、术后排气、术后拔管、切口长度及住院时间明显少于对照组（P<0.05），而两组手术时间、住院费用及术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。
3 讨论
对于门脉高压症并发脾亢、上消化道出血患者，脾切除加贲门周围血管离断术是外科的常用手术方式。近年来随着腹腔镜技术的进展，完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术己逐渐成熟[3-4]。本研究结果显示，完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症疗效确切，安全可行。
在对腹腔镜手术组和开腹手术组的分析中，腹腔镜组手术时间稍长于开腹组，但差异无统计学意义。腹腔镜组术中出血小于开腹手术组，差异有统计学意义。而前期报道中腹腔镜手术时间远远长于开腹手术，术中出血两者接近[5]。这可能是前期报道总结出的手术技巧和经验所致，也与LigaSure、超声刀等的应用有关[6]。本研究中术后排气时间、术后拔管时间及切口长度与以往报道一致，腹腔镜组明显少于开腹组。腹腔镜组术后住院时间也明显少于开腹组，是由于腹腔镜创伤小、恢复快。本研究表明腹腔镜组与开腹组住院费用差异无统计学意义，然而以前报道中认为由于使用LigaSure、超声刀、血管夹、直线切割吻合器等设备耗材，腹腔镜手术费较高[7-9]。这种改变可能与腹腔镜组住院时间短、术后恢复快、术中一次性高价耗材使用减少和丝线结扎脾蒂减少切割吻合器使用量等因素有关。该结果显示随着技术的发展，腹腔镜脾脏切除加贲门周围血管离断术在将来可能变得更为经济。至于两组术后并发症的对比，研究表明差异无统计学意义，但考虑到样本量少对统计过程的影响，所以两种手术后的并发症仍需进一步对比研究。
腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术适应证：一般来说凡符合开腹手术者均可行完全腹腔镜手术[10-12]，但由于腹腔镜手术风险大、难度高，实际中应严格掌握适应证：（1）肝功能ChildA级或部分Child B级，一般情况良好者；（2）门脉高压症、脾亢，脾脏中度以下肿大；（3）无不能耐受气腹或全麻的肺、心、脑疾病；（4）凝血功能障碍可纠正者；（5）脾脏周围无炎症[13-14]。 本研究总结的注意事项：（1）处理胃短血管时，切勿损伤胃底或撕裂脾脏上极被膜；（2）防止胰尾损伤；（3）离断脾蒂前先用丝线结扎脾蒂，从而可使直线切割吻合器一次性离断脾蒂；（4）手术应该先分离、结扎脾胃韧带，找到并丝线结扎脾动脉，可使脾脏缩小，利于手术操作。
综上，腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术具有术中出血少，术后胃肠功能恢复快，术后排气、拔管早，进食时间提前，疼痛轻，切口小，术后较快恢复，且没有切口裂开和感染可能。在住院费用和手术时间方面两组无明显差异，相信腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术费用会更经济、手术时间也会更短。本研究显示，完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症短期效果优于开腹组，其疗效确切、安全可行。应用前景广阔，值得推广。但应严格遵循手术适应证，术前必须评估脾脏体积、其周围粘连情况，并由具有丰富腹腔镜手术经验的高年资专科医师慎重实施手术手术。
参考文献
[1]王卫东，陈小伍，冯家立，等.全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术[J].中华腔镜外科杂志，2008，1（2）：110-112.
[2] Feldman L S.Laparoscopic splenectomy：standardized approach[J].World J Surg，2011，35（7）：1487-1495.
[3]建民，江滨，陈维，等.手助腹腔镜脾脏切除联合门奇断流术：附6例报告[J].中华肝胆外科杂志，2007，13（23）：349-350.
[4] Targarona E M，Lima M B，Balague C，et al.Single-port splenectomy： current update and controversies[J].J Minim AccessSurg，2011，7（1）： 61-64.
[5] 田忠，赵海鹰，杨福全，等.全腹腔镜下脾切除贲门周围血管离断术[J].中国实用外科杂志，2006，26（6）：453-454.
[6]许军，刘昶，王东，等.手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在门静脉高压症中的临床应用：附14例报告[J].中华肝胆外科杂志，2007，13（14）：311-313.
[7]段鑫，何涛，郑直，等.完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术的临床应用[J].中华普通外科杂志，2010，25（9）：702-705.
[8]张维建，蒋飞照，屠金夫，等.腹腔镜巨脾切除的适应证与外科疗效分析[J].肝胆胰外科杂志，2008，20（11）：400-402.
[9] Pattenden C J，Mann C D，Metcalfe M S，et al. Laparosco-picsplenectomy： a personalseriesof140 consecutive cases[J].Ann R CollSurg Engl，2010，92（5）：398-402.
[10]Vecchio R，Gelardi V，Intagliata E，et al.How to preventintrao-perativerisksand complicationsinlaparoscopicsplenectomy [J].G Chir，2010，31（1/2）：55-61.
[12]张建平，汪宝林，赵庆洪，等.腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术[J].中国内镜杂志，2007，13（5）：455-457.
[13]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：66.
[14] Shamiyeh A，Hubmann R，Benko，et al.Laparoscopic azygoportal disconnection procedure with a bipolar feedback controlled sealing system in a porcine model[J].J Surg Res，2006，130（1）：8-12.
（收稿日期：2013-08-15） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 腹腔镜； 脾切除术； 贲门周围血管离断术
腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术已开展近十年， 但由于其难度较大，至今对其手术适应证及安全性评价不一[1-2]。本文回顾分析笔者医院完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术与开腹临床资料，对术中出血、手术时间、术后排气、术后拔管、切口长度、住院费用、术后并发症及住院时间等方面的近期效果进行比较，并探讨完全腹腔镜的优越性、可行性及手术技巧。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集陕西中医学院第一附属医院肝胆外科2008年1月-2012年12月肝硬化门脉高压症、食道胃底静脉曲张、脾亢患者，行腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术26例与同期开腹手术30例患者的临床资料，其中男35例，女21例，平均年龄49.1岁。详见表1 。
1.2 方法
1.2.1 完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术 取脐下1 cm（A）、剑突下 1 cm（B），左侧锁骨中线肋缘下 2 cm（C）、左侧腋前线肋下 1 cm（D）。 A孔置10 mm 30°腔镜，B、C、D孔均为辅助操作孔，其中C孔为主操作孔。气腹压力维持在10～15 mm Hg。 改头高足低、右侧斜卧位。腹腔镜探查，找到脾脏，分离、结扎脾胃韧带中部，然后探查、分离、结扎脾动脉，待脾脏变软、变小后，使用超声刀处理脾肾韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带以及脾胃韧带等。术中如遇到小血管直接使用LigaSure离断，曲张的血管，可用钛夹或可吸收夹夹闭、离断。寻找、结扎并使用直线切割合器离断脾蒂。然后将脾脏置入标本袋，暂放置于盆腔。分离、结扎胃结肠韧带、胃膈韧带和脾胃韧带，至贲门上6～8 cm。然后超声刀离断胃底食管后壁的静脉支；再从胃小弯幽门处分离、凝断胃右静脉，沿胃小弯依次凝断胃左静脉到胃壁的分支，直到食管下段右侧缘贲门上6～8 cm，避免损失迷走神经主干。逐步离断胃支、食管支、高位食管支。就此完成贲门周围血管离断术。在标本袋内卵圆钳碎脾后，从C孔拖出体外。腹腔镜下彻底止血，冲洗腹腔。经D孔置引流管于脾床处。
1.2.2 开腹脾切除加贲门周围血管离断术 取左侧肋缘下弧形切口（约18 cm）。逐层入腹。切断脾胃韧带及胃结肠韧带，找到、分离、并用7号丝线双重结扎脾动脉。分别钳夹、切断、结扎脾胃韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带和脾膈韧带。游离、钳夹、切断、结扎脾蒂，移除脾脏。双道缝扎脾蒂断端，脾切除完毕。先从胃大弯侧分离胃底至贲门左侧。将向上方牵拉胃大弯，切断并结扎胃后静脉。再从胃角部开始游离胃小弯，分离、结扎及切断胃左动静脉。 牵拉食管，分离、切断高位食管支、异常高位食管支，至贲门上约 6～8 cm。 术后止血冲洗，放置腹腔引流管1根后关腹。
1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
56例手术均成功完成，腹腔镜手术组无一中转开腹。其中腹腔镜组2例并发出血，1例出现术后发热，而开腹组1例并发出血，2例并发腹水，1例切口感染。均经保守治疗后痊愈出院，无死亡发生。总体表现为：腹腔镜组术中出血、术后排气、术后拔管、切口长度及住院时间明显少于对照组（P<0.05），而两组手术时间、住院费用及术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。
3 讨论
对于门脉高压症并发脾亢、上消化道出血患者，脾切除加贲门周围血管离断术是外科的常用手术方式。近年来随着腹腔镜技术的进展，完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术己逐渐成熟[3-4]。本研究结果显示，完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗门脉高压症疗效确切，安全可行。
在对腹腔镜手术组和开腹手术组的分析中，腹腔镜组手术时间稍长于开腹组，但差异无统计学意义。腹腔镜组术中出血小于开腹手术组，差异有统计学意义。而前期报道中腹腔镜手术时间远远长于开腹手术，术中出血两者接近[5]。这可能是前期报道总结出的手术技巧和经验所致，也与LigaSure、超声刀等的应用有关[6]。本研究中术后排气时间、术后拔管时间及切口长度与以往报道一致，腹腔镜组明显少于开腹组。腹腔镜组术后住院时间也明显少于开腹组，是由于腹腔镜创伤小、恢复快。本研究表明腹腔镜组与开腹组住院费用差异无统计学意义，然而以前报道中认为由于使用LigaSure、超声刀、血管夹、直线切割吻合器等设备耗材，腹腔镜手术费较高[7-9]。这种改变可能与腹腔镜组住院时间短、术后恢复快、术中一次性高价耗材使用减少和丝线结扎脾蒂减少切割吻合器使用量等因素有关。该结果显示随着技术的发展，腹腔镜脾脏切除加贲门周围血管离断术在将来可能变得更为经济。至于两组术后并发症的对比，研究表明差异无统计学意义，但考虑到样本量少对统计过程的影响，所以两种手术后的并发症仍需进一步对比研究。
腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术适应证：一般来说凡符合开腹手术者均可行完全腹腔镜手术[10-12]，但由于腹腔镜手术风险大、难度高，实际中应严格掌握适应证：（1）肝功能ChildA级或部分Child B级，一般情况良好者；（2）门脉高压症、脾亢，脾脏中度以下肿大；（3）无不能耐受气腹或全麻的肺、心、脑疾病；（4）凝血功能障碍可纠正者；（5）脾脏周围无炎症[13-14]。 本研究总结的注意事项：（1）处理胃短血管时，切勿损伤胃底或撕裂脾脏上极被膜；（2）防止胰尾损伤；（3）离断脾蒂前先用丝线结扎脾蒂，从而可使直线切割吻合器一次性离断脾蒂；（4）手术应该先分离、结扎脾胃韧带，找到并丝线结扎脾动脉，可使脾脏缩小，利于手术操作。
综上，腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术具有术中出血少，术后胃肠功能恢复快，术后排气、拔管早，进食时间提前，疼痛轻，切口小，术后较快恢复，且没有切口裂开和感染可能。在住院费用和手术时间方面两组无明显差异，相信腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术费用会更经济、手术时间也会更短。本研究显示，完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症短期效果优于开腹组，其疗效确切、安全可行。应用前景广阔，值得推广。但应严格遵循手术适应证，术前必须评估脾脏体积、其周围粘连情况，并由具有丰富腹腔镜手术经验的高年资专科医师慎重实施手术手术。
参考文献
[1]王卫东，陈小伍，冯家立，等.全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术[J].中华腔镜外科杂志，2008，1（2）：110-112.
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[4] Targarona E M，Lima M B，Balague C，et al.Single-port splenectomy： current update and controversies[J].J Minim AccessSurg，2011，7（1）： 61-64.
[5] 田忠，赵海鹰，杨福全，等.全腹腔镜下脾切除贲门周围血管离断术[J].中国实用外科杂志，2006，26（6）：453-454.
[6]许军，刘昶，王东，等.手助腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在门静脉高压症中的临床应用：附14例报告[J].中华肝胆外科杂志，2007，13（14）：311-313.
[7]段鑫，何涛，郑直，等.完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术的临床应用[J].中华普通外科杂志，2010，25（9）：702-705.
[8]张维建，蒋飞照，屠金夫，等.腹腔镜巨脾切除的适应证与外科疗效分析[J].肝胆胰外科杂志，2008，20（11）：400-402.
[9] Pattenden C J，Mann C D，Metcalfe M S，et al. Laparosco-picsplenectomy： a personalseriesof140 consecutive cases[J].Ann R CollSurg Engl，2010，92（5）：398-402.
[10]Vecchio R，Gelardi V，Intagliata E，et al.How to preventintrao-perativerisksand complicationsinlaparoscopicsplenectomy [J].G Chir，2010，31（1/2）：55-61.
[12]张建平，汪宝林，赵庆洪，等.腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术[J].中国内镜杂志，2007，13（5）：455-457.
[13]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：66.
[14] Shamiyeh A，Hubmann R，Benko，et al.Laparoscopic azygoportal disconnection procedure with a bipolar feedback controlled sealing system in a porcine model[J].J Surg Res，2006，130（1）：8-12.
（收稿日期：2013-08-15） （本文编辑：陈丹云）