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摘要：目的 通过对云南地区类风湿关节炎患者资料的统计分析，探索云南地区类风湿关节炎的中医证候分布情况。方法 对收集的1 120例患者辨证分型，归纳、探讨类风湿关节炎证候学规律，分析其中医证候在性别、年龄、病程、病情分期、地域等方面的分布情况。结果 类风湿关节炎中医证候分布在性别、年龄、病程、病情活动性、地域方面差异有统计学意义。实证以风寒湿痹证为主，虚证主要表现为气血亏虚。结论 云南地区类风湿关节炎中医证候呈现风寒湿热夹杂、气血阴阳亏虚、痰瘀互结的特点，活动期和疾病初期实证为常见证型，缓解期则以虚证为主，痹证日久，实证转化为虚证或虚实夹杂。
关键词：类风湿关节炎；中医证候；云南地区
中图分类号：R259.932.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）07-0015-03
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）作为风湿免疫性疾病常见病和多发病，病情复杂、缠绵，迄今为止，其病因病机尚不十分清楚。我们通过5年时间对从云南不同地区收集的1 120例RA病例进行整理、统计、分析，初步总结当前环境下云南地区RA的中医证候学规律，为RA的辨证论治供参考依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2006年1月-2010年12月期间云南省中医医院、大理州中医院、丽江古城区中医院、红河州中医院、开远市中医院等20家医院在风湿科门诊、住院部就诊并确诊后收集的RA患者。根据来源不同，分为滇东、滇西、滇中、滇南4个地域。
1.2 西医诊断标准
RA诊断标准参照美国风湿病学会1987年修订的标准[1]。
1.3 中医辨证标准
参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[2]、2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]、1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中RA的中医辨证分型标准，参考《实用中医风湿病学》[5]，并结合临床实际，制定各证候分型标准。
1.3.1 风寒湿痹证 主症：关节冷痛重着，屈伸不利，痛处游走不定，遇寒痛增，得热痛减，恶风，畏寒，四肢不温，晨僵。次症：神疲畏寒，口淡不渴，阴雨天加重，肢体沉重。舌脉：舌体胖，质淡或淡黯，苔白或白滑或白腻，脉浮或弦紧或弦缓。
1.3.2 湿热阻络证 主症：关节肿痛而热，发热，重着，关节屈伸不利，晨僵。次症：口渴，汗出，烦闷不安，小便黄，大便干。舌脉：舌质红，苔黄厚或腻，脉滑数或弦滑。
1.3.3 寒热错杂证 主症：关节疼痛，局部触之发热，但自觉畏寒，或关节疼痛，触之不热，但自觉发热，晨僵。次症：全身热象不明显。舌脉：质淡或红，苔或黄或白，脉弦数。
1.3.4 瘀血痹阻证 主症：关节肌肉肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵。次症：皮下硬节，关节局部肤色晦黯，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，口干不欲饮，妇女月经量少或闭经。舌脉：舌质紫黯，有瘀斑或瘀点，脉沉涩或细涩。
1.3.5 气血两虚证 主症：关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，少气乏力，晨僵，心悸。次症：头晕目眩，面色少华，肢体麻木，或肌肉萎缩，或关节变形。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
1.3.6 气阴两虚证 主症：关节疼痛、肿胀、僵硬、变形，甚则筋肉挛缩，或肌肉酸楚疼痛，活动后加重，形体瘦弱，气短乏力，汗出，晨僵。次症：神疲倦怠，心悸，眼鼻干燥，口干不欲饮，皮肤不仁。舌脉：舌胖、质红或有裂纹，舌苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。
1.3.7 肾阳亏虚证 主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，下肢无力，关节屈伸不利，晨僵。次症：面色白，腰膝酸软，畏寒喜暖，口淡不渴，小便频数。舌脉：舌质淡或胖嫩，苔白或白滑，脉沉细弱或细弦无力。
1.3.8 阴虚内热证 主症：关节烦痛、肿胀，屈伸不利，筋肉挛缩，肌肉酸痛，局部触之痛而微热，晨僵。次症：头晕，耳鸣，目干涩，潮热，盗汗，五心烦热，大便干结，形体瘦弱，咽干。舌脉：舌质红或红绛，舌体瘦小，苔少或薄黄，脉细数。
1.4 病例纳入标准
①符合RA西医诊断标准；②年龄≥18岁；③能自述其症状、体征的患者。
1.5 病例排除标准
①不符合RA诊断标准者；②年龄<18岁；③不能自述其症状体征的患者，如伴精神病的患者、聋哑人等。
1.6 编制调查表
编制统一的RA调查表。调查表主要包括一般情况、现病史、既往史、月经婚育史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查8项内容。
1.7 调查方法
由中医风湿病专业医师统一对各个医院参加调查的人员进行培训，采用统一的调查标准、统一的复合式问卷调查表，在云南省不同区域对就诊的全部研究对象进行问卷调查，并作质量控制。
1.8 统计学方法
病例调查结束后，对收集的调查表进行汇总、筛选，对有效的调查表资料建立数据库，运用SPSS18.0统计学软件进行统计学处理，构成比的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
辨证论治作为中医学的两大特点之一，通过四诊合参、辨证分析，从而认识疾病的本质，指导临床诊治，辨证分型是否正确决定了最终疗效。通过对RA证候学的探讨，找出其分布规律，对临床辨证治疗有重要的指导意义。
本调查结果显示，RA的中医证候呈现风寒湿热夹杂、气血阴阳亏虚、痰瘀互结的特点，以实证居多，虚证次之，实证以风寒湿痹证、寒热错杂证、湿热阻络证和瘀血痹阻证为主。虚证以气血两虚证、肾阳亏虚证、阴虚内热证、气阴两虚证占较大比例。
流行病学研究表明，RA的发病女性高于男性，存在明显性别差异[6-8]。本研究亦显示，RA的中医证候分布在性别方面差异有统计学意义（P<0.05），男性患者以实证多见。“女子以血为本”，女性由于月经来潮、胎孕、产育和哺乳等均以血为用，易伤阴耗血，致气血亏虚，因此女性RA患者中医证候往往虚实并重。 RA在各年龄段皆可发病，由于不同年龄阶段，人体生理病理发生变化，正如《素问·上古天真论篇》“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。丈夫八岁肾气实，发长齿更……八八则齿发去”，从而在临床上出现不同症状、体征，中医证候也发生变化。40岁以下的患者多以风寒湿痹证、寒热错杂证、湿热阻络证为主，此年龄段的患者正气尚不过于亏虚，风寒湿热之邪入侵，邪气相对偏盛，多呈现实性证候。40岁以后的中老年患者实证和虚证并见，该年龄段由于年老体衰，肝肾气血亏虚、正气不足而致“不荣则痛”，卫外不固，又加之有外邪入侵而致“不通则痛”。
疾病初起，风寒湿热外邪侵袭，多以邪实为主。在病程1～5年以内，以风寒湿痹证、寒热错杂证、湿热阻络证为多见。痹证日久，导致脏腑功能失调，产生痰浊，或久病气血不足，造成气血津液运行无力、经络气血流通不畅而生瘀，而致“血停为瘀，湿凝为痰”。痰浊瘀血可以互结，痰瘀互结可使关节肿大、强直、变形[9]。随着病情的进展和反复发作，多年迁延不愈，证候不断发生变化，由实证转化为虚证或虚实夹杂，在疾病中晚期多致痰瘀互结之证。正如《类证治裁·痹证》所说：痹久“必有湿痰败血瘀滞经络”。
在急性活动期，以实证为常见证型（87.33%），缓解期则以虚证为主。这可能与许多患者往往病情复发加重而来就诊有关， RA不同病情阶段的中医证候分布差异也具有统计学意义（P<0.05）。因此，在临床辨证过程中，需把握病机，抓住病情自身变化特点，在疾病活动期要注意急治其标，而在疾病缓解期则应缓治其本。
RA中医证候在各地域之间差异有统计学意义（P<0.05）。因此，在临床辨证施治过程中，在不同地域要体现“因地制宜”的施治原则。
致谢：衷心感谢大理州中医院张天禄、红河州中医院张媛华、丽江古城区中医院杨海龙、开远市中医院罗旭、西双版纳州傣医院玉腊波、德宏州中医院何开仁、勐海县中医院张娴等20家医院的参研人员对本项目的大力支持和帮助！
参考文献：
[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，7（4）：250-254.
[2] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南：西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.
[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：29.
[5] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：454.
[6] 张鸿逵，刘振帆，苏厚恒.对山东省农村地区类风湿关节炎与强直性脊柱炎流行病学的调查[J].中华风湿病学杂志，1998，2（2）：26-38.
[7] 姜宝法，张源潮，徐晓菲，等.山东沿海地区常见风湿病流行病学调查[J].中国公共卫生，1999，15（2）：105.
[8] 叶冬青，倪进发，郑惠玲，等.安徽省淮南市潘集区类风湿关节炎的流行病学调查[J].安徽医科大学学报，1993，8（3）：4.
（收稿日期：2011-12-05，编辑：陈静）
关键词：类风湿关节炎；中医证候；云南地区
中图分类号：R259.932.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）07-0015-03
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）作为风湿免疫性疾病常见病和多发病，病情复杂、缠绵，迄今为止，其病因病机尚不十分清楚。我们通过5年时间对从云南不同地区收集的1 120例RA病例进行整理、统计、分析，初步总结当前环境下云南地区RA的中医证候学规律，为RA的辨证论治供参考依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2006年1月-2010年12月期间云南省中医医院、大理州中医院、丽江古城区中医院、红河州中医院、开远市中医院等20家医院在风湿科门诊、住院部就诊并确诊后收集的RA患者。根据来源不同，分为滇东、滇西、滇中、滇南4个地域。
1.2 西医诊断标准
RA诊断标准参照美国风湿病学会1987年修订的标准[1]。
1.3 中医辨证标准
参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[2]、2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]、1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中RA的中医辨证分型标准，参考《实用中医风湿病学》[5]，并结合临床实际，制定各证候分型标准。
1.3.1 风寒湿痹证 主症：关节冷痛重着，屈伸不利，痛处游走不定，遇寒痛增，得热痛减，恶风，畏寒，四肢不温，晨僵。次症：神疲畏寒，口淡不渴，阴雨天加重，肢体沉重。舌脉：舌体胖，质淡或淡黯，苔白或白滑或白腻，脉浮或弦紧或弦缓。
1.3.2 湿热阻络证 主症：关节肿痛而热，发热，重着，关节屈伸不利，晨僵。次症：口渴，汗出，烦闷不安，小便黄，大便干。舌脉：舌质红，苔黄厚或腻，脉滑数或弦滑。
1.3.3 寒热错杂证 主症：关节疼痛，局部触之发热，但自觉畏寒，或关节疼痛，触之不热，但自觉发热，晨僵。次症：全身热象不明显。舌脉：质淡或红，苔或黄或白，脉弦数。
1.3.4 瘀血痹阻证 主症：关节肌肉肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵。次症：皮下硬节，关节局部肤色晦黯，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，口干不欲饮，妇女月经量少或闭经。舌脉：舌质紫黯，有瘀斑或瘀点，脉沉涩或细涩。
1.3.5 气血两虚证 主症：关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，少气乏力，晨僵，心悸。次症：头晕目眩，面色少华，肢体麻木，或肌肉萎缩，或关节变形。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
1.3.6 气阴两虚证 主症：关节疼痛、肿胀、僵硬、变形，甚则筋肉挛缩，或肌肉酸楚疼痛，活动后加重，形体瘦弱，气短乏力，汗出，晨僵。次症：神疲倦怠，心悸，眼鼻干燥，口干不欲饮，皮肤不仁。舌脉：舌胖、质红或有裂纹，舌苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。
1.3.7 肾阳亏虚证 主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，下肢无力，关节屈伸不利，晨僵。次症：面色白，腰膝酸软，畏寒喜暖，口淡不渴，小便频数。舌脉：舌质淡或胖嫩，苔白或白滑，脉沉细弱或细弦无力。
1.3.8 阴虚内热证 主症：关节烦痛、肿胀，屈伸不利，筋肉挛缩，肌肉酸痛，局部触之痛而微热，晨僵。次症：头晕，耳鸣，目干涩，潮热，盗汗，五心烦热，大便干结，形体瘦弱，咽干。舌脉：舌质红或红绛，舌体瘦小，苔少或薄黄，脉细数。
1.4 病例纳入标准
①符合RA西医诊断标准；②年龄≥18岁；③能自述其症状、体征的患者。
1.5 病例排除标准
①不符合RA诊断标准者；②年龄<18岁；③不能自述其症状体征的患者，如伴精神病的患者、聋哑人等。
1.6 编制调查表
编制统一的RA调查表。调查表主要包括一般情况、现病史、既往史、月经婚育史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查8项内容。
1.7 调查方法
由中医风湿病专业医师统一对各个医院参加调查的人员进行培训，采用统一的调查标准、统一的复合式问卷调查表，在云南省不同区域对就诊的全部研究对象进行问卷调查，并作质量控制。
1.8 统计学方法
病例调查结束后，对收集的调查表进行汇总、筛选，对有效的调查表资料建立数据库，运用SPSS18.0统计学软件进行统计学处理，构成比的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
辨证论治作为中医学的两大特点之一，通过四诊合参、辨证分析，从而认识疾病的本质，指导临床诊治，辨证分型是否正确决定了最终疗效。通过对RA证候学的探讨，找出其分布规律，对临床辨证治疗有重要的指导意义。
本调查结果显示，RA的中医证候呈现风寒湿热夹杂、气血阴阳亏虚、痰瘀互结的特点，以实证居多，虚证次之，实证以风寒湿痹证、寒热错杂证、湿热阻络证和瘀血痹阻证为主。虚证以气血两虚证、肾阳亏虚证、阴虚内热证、气阴两虚证占较大比例。
流行病学研究表明，RA的发病女性高于男性，存在明显性别差异[6-8]。本研究亦显示，RA的中医证候分布在性别方面差异有统计学意义（P<0.05），男性患者以实证多见。“女子以血为本”，女性由于月经来潮、胎孕、产育和哺乳等均以血为用，易伤阴耗血，致气血亏虚，因此女性RA患者中医证候往往虚实并重。 RA在各年龄段皆可发病，由于不同年龄阶段，人体生理病理发生变化，正如《素问·上古天真论篇》“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。丈夫八岁肾气实，发长齿更……八八则齿发去”，从而在临床上出现不同症状、体征，中医证候也发生变化。40岁以下的患者多以风寒湿痹证、寒热错杂证、湿热阻络证为主，此年龄段的患者正气尚不过于亏虚，风寒湿热之邪入侵，邪气相对偏盛，多呈现实性证候。40岁以后的中老年患者实证和虚证并见，该年龄段由于年老体衰，肝肾气血亏虚、正气不足而致“不荣则痛”，卫外不固，又加之有外邪入侵而致“不通则痛”。
疾病初起，风寒湿热外邪侵袭，多以邪实为主。在病程1～5年以内，以风寒湿痹证、寒热错杂证、湿热阻络证为多见。痹证日久，导致脏腑功能失调，产生痰浊，或久病气血不足，造成气血津液运行无力、经络气血流通不畅而生瘀，而致“血停为瘀，湿凝为痰”。痰浊瘀血可以互结，痰瘀互结可使关节肿大、强直、变形[9]。随着病情的进展和反复发作，多年迁延不愈，证候不断发生变化，由实证转化为虚证或虚实夹杂，在疾病中晚期多致痰瘀互结之证。正如《类证治裁·痹证》所说：痹久“必有湿痰败血瘀滞经络”。
在急性活动期，以实证为常见证型（87.33%），缓解期则以虚证为主。这可能与许多患者往往病情复发加重而来就诊有关， RA不同病情阶段的中医证候分布差异也具有统计学意义（P<0.05）。因此，在临床辨证过程中，需把握病机，抓住病情自身变化特点，在疾病活动期要注意急治其标，而在疾病缓解期则应缓治其本。
RA中医证候在各地域之间差异有统计学意义（P<0.05）。因此，在临床辨证施治过程中，在不同地域要体现“因地制宜”的施治原则。
致谢：衷心感谢大理州中医院张天禄、红河州中医院张媛华、丽江古城区中医院杨海龙、开远市中医院罗旭、西双版纳州傣医院玉腊波、德宏州中医院何开仁、勐海县中医院张娴等20家医院的参研人员对本项目的大力支持和帮助！
参考文献：
[1] 中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，7（4）：250-254.
[2] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南：西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.
[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：29.
[5] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：454.
[6] 张鸿逵，刘振帆，苏厚恒.对山东省农村地区类风湿关节炎与强直性脊柱炎流行病学的调查[J].中华风湿病学杂志，1998，2（2）：26-38.
[7] 姜宝法，张源潮，徐晓菲，等.山东沿海地区常见风湿病流行病学调查[J].中国公共卫生，1999，15（2）：105.
[8] 叶冬青，倪进发，郑惠玲，等.安徽省淮南市潘集区类风湿关节炎的流行病学调查[J].安徽医科大学学报，1993，8（3）：4.
（收稿日期：2011-12-05，编辑：陈静）