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【摘 要】 目的 从处方点评来探讨药物配伍禁忌及分类，改进临床合理用药。方法 对我院2014年3月至2015年3月每月随机抽查处方500张，共计6000张处方进行点评，对可能存在的用药配伍禁忌问题进行归纳，得出化学性配伍禁忌、物理性配伍禁忌、药理性配伍禁忌三类。结果 从抽查中发现不合理处方共计58张，占调查总数的0.967%。结论 在进行处方点评中发现，从药物的理化性质来降低配伍禁忌的发生具有重要意义，特别是对药物配伍酸碱性的分析，注重药物在体内代谢状况，尤其是对中药注射剂的使用，要避免中西药联合用药可能带来的配伍禁忌。
【关键词】 配伍禁忌 处方点评 归类分析
对于处方中因药物理化性质差异而导致的配伍禁忌问题，在推进处方规范化实施中其问题越来越突出。常见的处方问题有不合理处方、不规范处方、超常处方三类。其中不规范处方逐渐减少，而不合理处方，因不同药物配伍禁忌及用法用量不合理而成为较为突出的问题。根据配伍禁忌进行划分，通常分为三类：一类是化学配伍禁忌，因某些药物在配合中可能发生化学反应而导致药物性状的变化，特别是酸碱度变化、药物有效成分减少，外观颜色变化、沉淀物的析出、水解反应等；二类是物理性配伍禁忌，一些药物因混合而发生物理变化，改变了原来的性状，使得药物药效降低，甚至产生沉淀、液化、溶解度变化等问题；三是药理性配伍禁忌，主要与不同药物之间的药理反应，导致药效降低或抵消，从而增加了配伍风险。可见，通过对处方进行点评，从配伍禁忌分析上来提升处方点评质量就显得尤为重要。
1 资料与方法
以我院2014年3月至2015年3月共计12个月，每月随机抽查500张处方，合计6000张处方，进行处方点评，并着重对药物配伍禁忌进行归类分析。
2 结果
2.1 处方分析结果
从6000张处方点评分析来看，其中不合格处方有58张，约占总数的0.967%，在这些不合格处方中，配伍禁忌处方有42张，约占总处方的0.7%，占不合格处方的72.41%。其中，发生化学性配伍禁忌处方有22张，约占不合格处方的37.93%，占总处方数的3.67%；发生物理性配伍禁忌的处方有7张，约占不合格处方的12.06%，占总处方数的1.16%；发生药理性配伍禁忌的处方有13张，约占不合格处方的22.41%，占总处方数的2.16%
2.2 物理性配伍禁忌分析
从物理性配伍禁忌处方来看，主要与溶剂、溶液的选择有关，特别是一些不当选择导致服药禁忌。如某63岁男性患者在处方使用上以双八面蒙脱石散3gX10袋，消旋山莨菪碱片5mgX10盒，头孢克肟胶囊0.1gX6片。患者诊断为急性胃肠炎，由此来分析处方，对于双八面蒙脱石散，其物理药效是与其药物性状结构有关，特别是对消化道病毒、病菌具有较强的抑制与选择性固定作用；另外，对于消化道黏膜具有覆盖功能，提升胃肠黏膜的抵抗力，还能修复胃肠功能，因此在临床用药中具有增强胃肠运动功能，降低结肠敏感性的保护作用。当然，双八面蒙脱石散在肠道在形成保护膜过程中，对抗菌药物来说具有反作用，特别是在按照吸收后吸附原则，对抗菌药物带来难以吸收的抵制作用，影响抗菌药物的持久性杀菌作用，甚至还会破坏抗菌药物的疗效。因此，在药物联合用药上，两者要保持2h的时间间隔，否则将引发物理性配伍禁忌导致疗效降低。
2.3 化学性配伍禁忌分析
针对化学性配伍禁忌，主要与溶剂选择不当而发生药物化学反应，影响药物药效的发挥。如某例患者诊断为肺部感染，肝硬化等病症，在处方上选用0.9%氯化钠注射剂250mLX1，头孢曲松钠0.5gX2，痰热清注射液10mLX3，乳酸钠林格液500mLX1。从本处方药物构成来看，由于头孢曲松钠明确标注不能与乳酸钠林格注射液及复方氯化钠注射液进行混合使用，因此，在处方上可能导致两者的化学反应，而产生钙溶液析出，影响疗效。另外，对于头孢曲松钠为阴离子，与钙离子在使用中易产生不溶性沉淀，从而导致不溶性微粒的发生，不能采用静脉注射或滴注。我国药典在规范上明确提出因微粒而致毛细血管阻塞问题，多与药物混合后出现的不溶性沉淀有关，可能导致心、脑、肾、肺等器官阻塞，造成不良事件。另外，由于头孢曲松钠本身药剂量为33%-67%，主要是由肾脏进行代谢，头孢曲松钠与肾脏因浓度提升而与钙离子结合，形成沉淀，可能导致胆管、肾结石等病症；同时，痰热清注射液作为中药制剂，其成分复杂，且为清热解毒性中草药，在临床上与头孢曲松钠等易发生化学性配伍禁忌，因此在临床上宜分开滴注，并选用0.9%氯化钠注射液进行血管冲洗。
2.4 药理性配伍禁忌分析
药理性分析主要是从药物间的配伍禁忌关系入手，来探析不同药物间的关系。如某女性患者被诊断为脑血管病后遗症，且伴随高血压等病症。在处方上有酒石酸美托洛尔25mgX20，尼麦角林胶囊25mgX20X3，拜阿司匹林肠溶片0.1gX30X1，苯磺酸氨氯地平片5mgX7X4。从处方药理分析来看，由于ɑ、β肾上腺受体对尼麦角林及心脏具有抑制作用，属于配伍禁忌。其原因主要是由尼麦角林、美托洛尔都是肝酶CYP2D6代谢底物，具有竞争性，可能增加血药浓度，导致对心脏的抑制，还可能诱发中枢神经系统及呼吸系统抑制，带来I-III度房室传导阻滞，血压下降，心功能不全，甚至心源性休克、呼吸抑制而窒息。
3 讨论
从药物禁忌来分析处方用药不规范问题，首先要将药物说明书作为重要点评依据，参照《中华人民共和国药典》及相关法律法规文件，对药品使用及临床用药行为进行规范，明确医疗风险及责任，加强对医师、药师及护师的职业规范与管理。针对物理性药物配伍禁忌问题，要从理化性质分析及配伍禁忌上，加强临床药物使用管理，尤其是参照《新编308种注射液理化与治疗学配伍检索表》，规避物理性用药配伍禁忌的发生。对于化学性配伍禁忌，需要从药物化学反应的发生上，着重从沉淀的析出、药物颜色的变化、混合溶液酸碱度Ph值的变化上来进行规避。如在选择药物对溶剂的酸碱性影响分析，防治药物结晶、药物中毒。对青霉素C溶液的PH值控制在6.0-6.5；对5%葡萄糖注射液PH值控制在3.5-5.5；对氨苄西林的PH值控制在4.7-7.2；对于弱碱性制剂，如奥美拉唑，应避免与5%葡萄糖容易混用，而选用0.9%氯化钠进行混合；对于盐酸氨碘酮注射液，宜选择等渗葡萄糖注射液。另外，对药物在体内的代谢过程分析，如有些药物不经过代谢而随尿或粪便排出；对于经肝、肾代谢，如肝酶CYP代谢药物，可能导致血药浓度而诱发不良反应。因此，要对药物进行调节，促进合理用药。
参考文献
[1] 金锐，王宇光，薛春苗，曾蔚欣，孙路路.中成药处方点评的标准与尺度探索（四）：适应证不适宜[J]. 中国医院药学杂志. 2015（13） .
[2] 王洪波.中西药联用处方的配伍合理性探析[J]. 中国卫生产业. 2013（32）.
[3] 房文辉.试论加强对药剂科的管理对促进抗菌药物合理应用的意义[J]. 当代医药论丛. 2016（11）.
【关键词】 配伍禁忌 处方点评 归类分析
对于处方中因药物理化性质差异而导致的配伍禁忌问题，在推进处方规范化实施中其问题越来越突出。常见的处方问题有不合理处方、不规范处方、超常处方三类。其中不规范处方逐渐减少，而不合理处方，因不同药物配伍禁忌及用法用量不合理而成为较为突出的问题。根据配伍禁忌进行划分，通常分为三类：一类是化学配伍禁忌，因某些药物在配合中可能发生化学反应而导致药物性状的变化，特别是酸碱度变化、药物有效成分减少，外观颜色变化、沉淀物的析出、水解反应等；二类是物理性配伍禁忌，一些药物因混合而发生物理变化，改变了原来的性状，使得药物药效降低，甚至产生沉淀、液化、溶解度变化等问题；三是药理性配伍禁忌，主要与不同药物之间的药理反应，导致药效降低或抵消，从而增加了配伍风险。可见，通过对处方进行点评，从配伍禁忌分析上来提升处方点评质量就显得尤为重要。
1 资料与方法
以我院2014年3月至2015年3月共计12个月，每月随机抽查500张处方，合计6000张处方，进行处方点评，并着重对药物配伍禁忌进行归类分析。
2 结果
2.1 处方分析结果
从6000张处方点评分析来看，其中不合格处方有58张，约占总数的0.967%，在这些不合格处方中，配伍禁忌处方有42张，约占总处方的0.7%，占不合格处方的72.41%。其中，发生化学性配伍禁忌处方有22张，约占不合格处方的37.93%，占总处方数的3.67%；发生物理性配伍禁忌的处方有7张，约占不合格处方的12.06%，占总处方数的1.16%；发生药理性配伍禁忌的处方有13张，约占不合格处方的22.41%，占总处方数的2.16%
2.2 物理性配伍禁忌分析
从物理性配伍禁忌处方来看，主要与溶剂、溶液的选择有关，特别是一些不当选择导致服药禁忌。如某63岁男性患者在处方使用上以双八面蒙脱石散3gX10袋，消旋山莨菪碱片5mgX10盒，头孢克肟胶囊0.1gX6片。患者诊断为急性胃肠炎，由此来分析处方，对于双八面蒙脱石散，其物理药效是与其药物性状结构有关，特别是对消化道病毒、病菌具有较强的抑制与选择性固定作用；另外，对于消化道黏膜具有覆盖功能，提升胃肠黏膜的抵抗力，还能修复胃肠功能，因此在临床用药中具有增强胃肠运动功能，降低结肠敏感性的保护作用。当然，双八面蒙脱石散在肠道在形成保护膜过程中，对抗菌药物来说具有反作用，特别是在按照吸收后吸附原则，对抗菌药物带来难以吸收的抵制作用，影响抗菌药物的持久性杀菌作用，甚至还会破坏抗菌药物的疗效。因此，在药物联合用药上，两者要保持2h的时间间隔，否则将引发物理性配伍禁忌导致疗效降低。
2.3 化学性配伍禁忌分析
针对化学性配伍禁忌，主要与溶剂选择不当而发生药物化学反应，影响药物药效的发挥。如某例患者诊断为肺部感染，肝硬化等病症，在处方上选用0.9%氯化钠注射剂250mLX1，头孢曲松钠0.5gX2，痰热清注射液10mLX3，乳酸钠林格液500mLX1。从本处方药物构成来看，由于头孢曲松钠明确标注不能与乳酸钠林格注射液及复方氯化钠注射液进行混合使用，因此，在处方上可能导致两者的化学反应，而产生钙溶液析出，影响疗效。另外，对于头孢曲松钠为阴离子，与钙离子在使用中易产生不溶性沉淀，从而导致不溶性微粒的发生，不能采用静脉注射或滴注。我国药典在规范上明确提出因微粒而致毛细血管阻塞问题，多与药物混合后出现的不溶性沉淀有关，可能导致心、脑、肾、肺等器官阻塞，造成不良事件。另外，由于头孢曲松钠本身药剂量为33%-67%，主要是由肾脏进行代谢，头孢曲松钠与肾脏因浓度提升而与钙离子结合，形成沉淀，可能导致胆管、肾结石等病症；同时，痰热清注射液作为中药制剂，其成分复杂，且为清热解毒性中草药，在临床上与头孢曲松钠等易发生化学性配伍禁忌，因此在临床上宜分开滴注，并选用0.9%氯化钠注射液进行血管冲洗。
2.4 药理性配伍禁忌分析
药理性分析主要是从药物间的配伍禁忌关系入手，来探析不同药物间的关系。如某女性患者被诊断为脑血管病后遗症，且伴随高血压等病症。在处方上有酒石酸美托洛尔25mgX20，尼麦角林胶囊25mgX20X3，拜阿司匹林肠溶片0.1gX30X1，苯磺酸氨氯地平片5mgX7X4。从处方药理分析来看，由于ɑ、β肾上腺受体对尼麦角林及心脏具有抑制作用，属于配伍禁忌。其原因主要是由尼麦角林、美托洛尔都是肝酶CYP2D6代谢底物，具有竞争性，可能增加血药浓度，导致对心脏的抑制，还可能诱发中枢神经系统及呼吸系统抑制，带来I-III度房室传导阻滞，血压下降，心功能不全，甚至心源性休克、呼吸抑制而窒息。
3 讨论
从药物禁忌来分析处方用药不规范问题，首先要将药物说明书作为重要点评依据，参照《中华人民共和国药典》及相关法律法规文件，对药品使用及临床用药行为进行规范，明确医疗风险及责任，加强对医师、药师及护师的职业规范与管理。针对物理性药物配伍禁忌问题，要从理化性质分析及配伍禁忌上，加强临床药物使用管理，尤其是参照《新编308种注射液理化与治疗学配伍检索表》，规避物理性用药配伍禁忌的发生。对于化学性配伍禁忌，需要从药物化学反应的发生上，着重从沉淀的析出、药物颜色的变化、混合溶液酸碱度Ph值的变化上来进行规避。如在选择药物对溶剂的酸碱性影响分析，防治药物结晶、药物中毒。对青霉素C溶液的PH值控制在6.0-6.5；对5%葡萄糖注射液PH值控制在3.5-5.5；对氨苄西林的PH值控制在4.7-7.2；对于弱碱性制剂，如奥美拉唑，应避免与5%葡萄糖容易混用，而选用0.9%氯化钠进行混合；对于盐酸氨碘酮注射液，宜选择等渗葡萄糖注射液。另外，对药物在体内的代谢过程分析，如有些药物不经过代谢而随尿或粪便排出；对于经肝、肾代谢，如肝酶CYP代谢药物，可能导致血药浓度而诱发不良反应。因此，要对药物进行调节，促进合理用药。
参考文献
[1] 金锐，王宇光，薛春苗，曾蔚欣，孙路路.中成药处方点评的标准与尺度探索（四）：适应证不适宜[J]. 中国医院药学杂志. 2015（13） .
[2] 王洪波.中西药联用处方的配伍合理性探析[J]. 中国卫生产业. 2013（32）.
[3] 房文辉.试论加强对药剂科的管理对促进抗菌药物合理应用的意义[J]. 当代医药论丛. 2016（11）.