论文部分内容阅读
【摘要】目的:评价血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C（Cystatin C,CysC）对急性心肌梗存活患者近期预后的预测价值。方法:连续入选2010年6月至2011年2月我院收治的急性心肌梗死患者194例，24小时内测定血清CysC水平，根据血清CysC水平，分为正常血清CysC组和高血清CysC 组，观察两组患者Killip分级水平，2周内左室射血分数（LVEF），3个月内心血管事件（再次心肌梗死，心力衰竭，猝死），探讨血清CysC对急性心肌梗死存活患者近期预后的影响。结果:与正常血清CysC组相比，高血清CysC组年龄偏大〖（68.5±10.4）岁 vs（60.8±12.1）岁〗,多合并高血压病（64% vs 43%）、心肌梗死病史（20.9% vs 9.8%），Killip分级高〖（1.7±0.8）vs（1.3±0.6）〗,左室射血分数（LVEF）偏低〖（52.0±11.7）vs（58.8±11.0）〗，3个月内心血管事件高（15.1% vs 3.7%），差异均有统计学意义（P<0.05）；二项logistic回归分析显示：血清CysC是急性心肌梗死存活患者3个月内发生心血管事件的独立危险因素（OR5.393, P0.022）。结论:血清CysC是急性心肌梗死存活患者近期预后的预测因子。
【关键词】急性心肌梗死；血清CysC；预后
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0526-02
The Predictive Value of Cystatin C for Prognosis of Survival patients with acute myocardial infarction
Liu Shuhong Kong Lingjun Zong Wencang
【Abstract】Objective:To evaluate the predictive value of Cys C for short term Prognosis in Survival patients with myocardial infaction. Methods:194 Survival patients with acute myocardial infarction were included in our hospital from June 2010 to February 2011, which were divided into the normal Cys C group and the high Cys C group according to the level of Cys C. the level Killip classification and the left ventricular ejection fraction （LVEF） were observed in the two groups during hospitalization, the cardiac events were observed in 3-month follow-up. the relationship between Cys C and Prognosis of Survival patients with acute myocardial infarction were evaluated. Results:In the high CysC group, the mean age〖（68.5±10.4） years old vs （60.8±12.1） years old〗, the history of hypertension（64% vs 43%）, the history of myocardial infarction（20.9% vs 9.8%）,and the level of Killip classification〖（1.7±0.8） vs （1.3±0.6）〗 were higher than those in the normal CysC group, P<0.05 respectively. the left ventricular ejection fraction （LVEF） 〖（52.0±11.7）% vs（58.8±11.0）%〗were lower than those in the normal CysC group, P <0.05. the cardiac events in 3-month follow-up （15.1% vs 3.7%）were higher than those in the normal CysC group, P<0.05. Multiple regression analysis indicated that the level of Cys C was the independent risk factors of cardiac events. Conclusions:CysC could predict short term Prognosis of Survival patients with acute myocardial infarction.
【Key words】acute myocardial infarction; Cystatin C; Prognosis
肾功能受损是急性心肌梗死患者预后的独立预测因子，血肌酐浓度只有在严重的肾小球损害时才会明显升高，对急性心肌梗死预后预测价值有一定局限性。血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C（CysC）是最新发展起来的评价肾功能的理想的内源性物质，对肾小球滤过率（GFR）早期轻微改变较肌酐更为准确敏感。本研究通过测定血清CysC水平，探讨血清CysC水平对急性心肌梗死近期预后的预测价值。
1 资料与方法
1.1 资料选择:连续入选2010年6月至2011年2月我:院收治的急性心肌梗死患者194例，平均年龄（66.2±12.0）岁。入院标准：持续性胸痛超过30分钟；心电图有动态改变；血清心肌坏死标志物升高在正常上限的2倍，且有动态变化。排除标准：肾功能不全，糖尿病肾病、恶性肿瘤、自身免疫性性疾病。根据血清CysC水平分为：正常血清CysC组84例，男性52例，女性32例，年龄（36-85）岁，平均年龄（59.2±11.1）岁，高血清CysC 组110例，男性57例，女性53例，年龄（42-93）岁，平均年龄（70.3±10.2）岁。
1.2 血清CysC试剂：购自上海景源医疗器械有限公司，正常参考值：（0～1.26）mg/L。
1.3 研究方法:入院后记录患者性别、年龄、高血压、糖尿病、心肌梗死病史、泵功能分级等一般资料，连续心电监护，每天至少描记心电图1次，入院24小时内测定血清CysC水平。观察两组患者住院病死率情况；存活患者2周内测定左室射血分数，并随访3个月，观察3个月内心血管事件（再次心肌梗死，心力衰竭，猝死），探讨血清CysC对急性心肌梗死近期预后的预测价值。
1.4 统计学方法:采用 SPSS 13.0統计软件进行统计学处理。计量资料以均数标准差（x±s）表示，计数资料以百分比表示。两组间比较采用成组设计的t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素分析采用多元logistic回归分析。以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床情况比较：与正常血清CysC组相比，高血清CysC组年龄偏大，Killip分级高，住院病死率高，多合并高血压病、心肌梗死病史，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余两组患者在性别、糖尿病、LDL-C等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）（见表1）
2.2 存活患者两组临床情况比较：194例患者中，住院死亡26例，存活168例。与正常血清CysC组相比，高血清CysC组Killip分级高，LVEF偏低，年龄偏大，多合并高血压病、心肌梗死病史，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余两组患者在性别、糖尿病、LDL-C等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；随访3个月，高血清CysC组心血管事件明显高于正常血清CysC组（13例 比3例），差异有统计学意义（P>0.05）。（见表2）
2.3 影响预后的因素分析：将性别、年龄、高血压、糖尿病、心肌梗死病史、LDL-C、血清CysC引入多元回归方程，结果显示：血清CysC、高血压、泵衰竭是急性心肌梗死住院病死率的独立危险因素〖血清CysC（OR5.404,P0.045），高血压（OR0.304,P0.027、泵衰竭（OR4.678, P0.002）〗。血清CysC是急性心肌梗死3个月内发生心血管事件的独立危险因素（OR5.393, P0.022）。
表1 两组患者临床资料比较
表2 存活患者两组临床资料比较
3 讨论
CysC是一种非糖化的碱性相对分子质量低蛋白质，Northern印迹发现编码CysC的基因无组织特异性，Barka等〖1〗运用灵敏的逆转多聚酶反应、Northern blot及原位杂交等分子生物学手段研究了CysC基因在心脏表达及调节，并推测在病理状态下，尤其是心肌缺血时，CysC被释放出来，并且对从坏死和或炎症细胞释放出来的组织蛋白的活性起调节作用。肾脏是清除血液中CysC的唯一场所，CysC可自由地通过肾小球基底膜，在近曲小管几乎被完全吸收和降解，同时无肾小管分泌，其产生量不受其他因素的影响，故血清CysC水平主要由GFR决定，所以CysC是一种理想的反映GFR变化的内源性标志物，对GFR早期轻微改变较肌酐更为准确而敏感〖2〗。
Shlipak〖3〗等研究发现：在老年患者中，动脉硬化、心力衰竭、亚临床心血管疾病与肾功能减退密切相关，表明肾动脉硬化在肾功能减退起着很大作用。本研究通过胱抑素水平的检测，发现高血清CysC组年龄偏大，且多合并高血压病，其可能原因为：高龄、高血压病是肾动脉硬化的易患因素，導致肾动脉粥样硬化程度较重，肾脏储备能力差，在急性心肌梗死发生泵衰竭时，更易出现肾功能不全，导致血清胱抑素C水平升高。
王超权〖4〗通过对缺血性心力衰竭患者不同心功能状态血清胱抑素C浓度比较发现：心功能IV级患者血清胱抑素C的浓度明显高于心功能III级患者。本研究进一步发现：高血清CysC组Killip分级明显高于正常血清CysC组，差异有统计学意义。这提示我们：急性心肌梗死发生泵衰竭同时存在肾功能不全，CysC作为一种理想的反映GFR变化的内源性标志物，可早期发现急性心肌梗死患者潜在的肾功能不全，进而对急性心肌梗死早期泵衰竭进行危险评估，对临床治疗有一定的指导意义。
有研究 〖5-7〗研究显示血清CysC是急性冠脉综合症（ACS）患者住院死亡率、心血管事件增加的预测指标，在临床实践中，这种风险不能完全被血肌酐所预测。我们前期研究〖8〗发现血清胱抑素C是急性心肌梗死发生泵衰竭及病死率增加的预测因子。本研究进一步发现：与正常血清CysC组相比，高血清CysC组除住院病死率高外，存活患者左室射血分数低、3个月内心血管事件多，回归分析显示：血清CysC是急性心肌梗死3个月内发生心血管事件的独立危险因素。正是因为血清CysC水平升高的急性心肌梗死多合并左心功能不全，且高血清CysC 水平患者多合并严重的冠状动脉疾病〖9〗，导致急性心肌梗死患者住院病死率增加，2周内存活患者LVEF偏低，3个月内心血管事件增加。
因此，在临床实践中，我们要把血清CysC和高龄、心肌梗死病史、高血压等传统危险因素结合起来，对预测急性心肌梗死近期预后做出综合评价，以便及早采取治疗措施，降低病死率。
参考文献
[1] Barka T, van der,Noen H, et al. Expression of the cysteine proteinase inhibitor Cys C gene in rat heart: use of digoxigenin-labeled probes generated by polymerase chain reaction directly for in situ and northern blot .hybridizations〖J〗. J Histochem Cytochem. 199341 （12）:1863-7
[2] Filler G, B？kenkamp A, Hofmann W,et al. Cys C as a marker of GFR--history, indications, and future research〖J〗.Clin Biochem. 2005, 38 （1）:1-8
[3] Shlipak, MG, Katz, R,Kestenbaum B，et al .Clinical and subclinical cardiovascular disease and kidney function decline in the elderly〖J〗. Atherosclerosis. 2009, 204（1）: 298-303
[4] 王超权,徐耕,程刚. 血清CysC水平对缺血性心力衰竭患者近期预后的影响〖J〗.中国循环杂志,2009,24（1）:28
[5] Kilic T, Oner G, Ural E,et al. Comparison of the long-term prognostic value of cystatin C to other indicators of renal function, markers of inflammation and systolic dysfunction among patients with acute coronary syndrome〖J〗. Atherosclerosis. 2009 ;207（2）:552-8
[6] García Acu？a JM, González-Babarro E, Grigorian Shamagian L,et al .Cystatin C provides more information than other renal function parameters for stratifying risk in patients with acute coronary syndrome〖J〗. Rev Esp Cardiol. 2009 ;62（5）:510-9
[7] Hirsch A, Fischer J,et al. Cystatin C for enhancement of risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndrome patients with an increased troponin T〖J〗. Clin Chem. 2009 ;55（6）:1118-25
[8] 宗文仓，孔令军、冯晓云. 血清胱抑素C水平对急性心肌梗死患者急性期预后的影响〖J〗.临床荟萃.2011,26（11）:961-962
[9] Kiyosue A, Hirata Y, Ando J, et al.Plasma cystatin C concentration reflects the severity of coronary artery disease in patients without chronic kidney disease〖J〗. Circ J. 2010;74（11）:2441-7. Epub 2010;29
【关键词】急性心肌梗死；血清CysC；预后
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0526-02
The Predictive Value of Cystatin C for Prognosis of Survival patients with acute myocardial infarction
Liu Shuhong Kong Lingjun Zong Wencang
【Abstract】Objective:To evaluate the predictive value of Cys C for short term Prognosis in Survival patients with myocardial infaction. Methods:194 Survival patients with acute myocardial infarction were included in our hospital from June 2010 to February 2011, which were divided into the normal Cys C group and the high Cys C group according to the level of Cys C. the level Killip classification and the left ventricular ejection fraction （LVEF） were observed in the two groups during hospitalization, the cardiac events were observed in 3-month follow-up. the relationship between Cys C and Prognosis of Survival patients with acute myocardial infarction were evaluated. Results:In the high CysC group, the mean age〖（68.5±10.4） years old vs （60.8±12.1） years old〗, the history of hypertension（64% vs 43%）, the history of myocardial infarction（20.9% vs 9.8%）,and the level of Killip classification〖（1.7±0.8） vs （1.3±0.6）〗 were higher than those in the normal CysC group, P<0.05 respectively. the left ventricular ejection fraction （LVEF） 〖（52.0±11.7）% vs（58.8±11.0）%〗were lower than those in the normal CysC group, P <0.05. the cardiac events in 3-month follow-up （15.1% vs 3.7%）were higher than those in the normal CysC group, P<0.05. Multiple regression analysis indicated that the level of Cys C was the independent risk factors of cardiac events. Conclusions:CysC could predict short term Prognosis of Survival patients with acute myocardial infarction.
【Key words】acute myocardial infarction; Cystatin C; Prognosis
肾功能受损是急性心肌梗死患者预后的独立预测因子，血肌酐浓度只有在严重的肾小球损害时才会明显升高，对急性心肌梗死预后预测价值有一定局限性。血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C（CysC）是最新发展起来的评价肾功能的理想的内源性物质，对肾小球滤过率（GFR）早期轻微改变较肌酐更为准确敏感。本研究通过测定血清CysC水平，探讨血清CysC水平对急性心肌梗死近期预后的预测价值。
1 资料与方法
1.1 资料选择:连续入选2010年6月至2011年2月我:院收治的急性心肌梗死患者194例，平均年龄（66.2±12.0）岁。入院标准：持续性胸痛超过30分钟；心电图有动态改变；血清心肌坏死标志物升高在正常上限的2倍，且有动态变化。排除标准：肾功能不全，糖尿病肾病、恶性肿瘤、自身免疫性性疾病。根据血清CysC水平分为：正常血清CysC组84例，男性52例，女性32例，年龄（36-85）岁，平均年龄（59.2±11.1）岁，高血清CysC 组110例，男性57例，女性53例，年龄（42-93）岁，平均年龄（70.3±10.2）岁。
1.2 血清CysC试剂：购自上海景源医疗器械有限公司，正常参考值：（0～1.26）mg/L。
1.3 研究方法:入院后记录患者性别、年龄、高血压、糖尿病、心肌梗死病史、泵功能分级等一般资料，连续心电监护，每天至少描记心电图1次，入院24小时内测定血清CysC水平。观察两组患者住院病死率情况；存活患者2周内测定左室射血分数，并随访3个月，观察3个月内心血管事件（再次心肌梗死，心力衰竭，猝死），探讨血清CysC对急性心肌梗死近期预后的预测价值。
1.4 统计学方法:采用 SPSS 13.0統计软件进行统计学处理。计量资料以均数标准差（x±s）表示，计数资料以百分比表示。两组间比较采用成组设计的t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素分析采用多元logistic回归分析。以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床情况比较：与正常血清CysC组相比，高血清CysC组年龄偏大，Killip分级高，住院病死率高，多合并高血压病、心肌梗死病史，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余两组患者在性别、糖尿病、LDL-C等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）（见表1）
2.2 存活患者两组临床情况比较：194例患者中，住院死亡26例，存活168例。与正常血清CysC组相比，高血清CysC组Killip分级高，LVEF偏低，年龄偏大，多合并高血压病、心肌梗死病史，差异均有统计学意义（P<0.05）；其余两组患者在性别、糖尿病、LDL-C等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；随访3个月，高血清CysC组心血管事件明显高于正常血清CysC组（13例 比3例），差异有统计学意义（P>0.05）。（见表2）
2.3 影响预后的因素分析：将性别、年龄、高血压、糖尿病、心肌梗死病史、LDL-C、血清CysC引入多元回归方程，结果显示：血清CysC、高血压、泵衰竭是急性心肌梗死住院病死率的独立危险因素〖血清CysC（OR5.404,P0.045），高血压（OR0.304,P0.027、泵衰竭（OR4.678, P0.002）〗。血清CysC是急性心肌梗死3个月内发生心血管事件的独立危险因素（OR5.393, P0.022）。
表1 两组患者临床资料比较
表2 存活患者两组临床资料比较
3 讨论
CysC是一种非糖化的碱性相对分子质量低蛋白质，Northern印迹发现编码CysC的基因无组织特异性，Barka等〖1〗运用灵敏的逆转多聚酶反应、Northern blot及原位杂交等分子生物学手段研究了CysC基因在心脏表达及调节，并推测在病理状态下，尤其是心肌缺血时，CysC被释放出来，并且对从坏死和或炎症细胞释放出来的组织蛋白的活性起调节作用。肾脏是清除血液中CysC的唯一场所，CysC可自由地通过肾小球基底膜，在近曲小管几乎被完全吸收和降解，同时无肾小管分泌，其产生量不受其他因素的影响，故血清CysC水平主要由GFR决定，所以CysC是一种理想的反映GFR变化的内源性标志物，对GFR早期轻微改变较肌酐更为准确而敏感〖2〗。
Shlipak〖3〗等研究发现：在老年患者中，动脉硬化、心力衰竭、亚临床心血管疾病与肾功能减退密切相关，表明肾动脉硬化在肾功能减退起着很大作用。本研究通过胱抑素水平的检测，发现高血清CysC组年龄偏大，且多合并高血压病，其可能原因为：高龄、高血压病是肾动脉硬化的易患因素，導致肾动脉粥样硬化程度较重，肾脏储备能力差，在急性心肌梗死发生泵衰竭时，更易出现肾功能不全，导致血清胱抑素C水平升高。
王超权〖4〗通过对缺血性心力衰竭患者不同心功能状态血清胱抑素C浓度比较发现：心功能IV级患者血清胱抑素C的浓度明显高于心功能III级患者。本研究进一步发现：高血清CysC组Killip分级明显高于正常血清CysC组，差异有统计学意义。这提示我们：急性心肌梗死发生泵衰竭同时存在肾功能不全，CysC作为一种理想的反映GFR变化的内源性标志物，可早期发现急性心肌梗死患者潜在的肾功能不全，进而对急性心肌梗死早期泵衰竭进行危险评估，对临床治疗有一定的指导意义。
有研究 〖5-7〗研究显示血清CysC是急性冠脉综合症（ACS）患者住院死亡率、心血管事件增加的预测指标，在临床实践中，这种风险不能完全被血肌酐所预测。我们前期研究〖8〗发现血清胱抑素C是急性心肌梗死发生泵衰竭及病死率增加的预测因子。本研究进一步发现：与正常血清CysC组相比，高血清CysC组除住院病死率高外，存活患者左室射血分数低、3个月内心血管事件多，回归分析显示：血清CysC是急性心肌梗死3个月内发生心血管事件的独立危险因素。正是因为血清CysC水平升高的急性心肌梗死多合并左心功能不全，且高血清CysC 水平患者多合并严重的冠状动脉疾病〖9〗，导致急性心肌梗死患者住院病死率增加，2周内存活患者LVEF偏低，3个月内心血管事件增加。
因此，在临床实践中，我们要把血清CysC和高龄、心肌梗死病史、高血压等传统危险因素结合起来，对预测急性心肌梗死近期预后做出综合评价，以便及早采取治疗措施，降低病死率。
参考文献
[1] Barka T, van der,Noen H, et al. Expression of the cysteine proteinase inhibitor Cys C gene in rat heart: use of digoxigenin-labeled probes generated by polymerase chain reaction directly for in situ and northern blot .hybridizations〖J〗. J Histochem Cytochem. 199341 （12）:1863-7
[2] Filler G, B？kenkamp A, Hofmann W,et al. Cys C as a marker of GFR--history, indications, and future research〖J〗.Clin Biochem. 2005, 38 （1）:1-8
[3] Shlipak, MG, Katz, R,Kestenbaum B，et al .Clinical and subclinical cardiovascular disease and kidney function decline in the elderly〖J〗. Atherosclerosis. 2009, 204（1）: 298-303
[4] 王超权,徐耕,程刚. 血清CysC水平对缺血性心力衰竭患者近期预后的影响〖J〗.中国循环杂志,2009,24（1）:28
[5] Kilic T, Oner G, Ural E,et al. Comparison of the long-term prognostic value of cystatin C to other indicators of renal function, markers of inflammation and systolic dysfunction among patients with acute coronary syndrome〖J〗. Atherosclerosis. 2009 ;207（2）:552-8
[6] García Acu？a JM, González-Babarro E, Grigorian Shamagian L,et al .Cystatin C provides more information than other renal function parameters for stratifying risk in patients with acute coronary syndrome〖J〗. Rev Esp Cardiol. 2009 ;62（5）:510-9
[7] Hirsch A, Fischer J,et al. Cystatin C for enhancement of risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndrome patients with an increased troponin T〖J〗. Clin Chem. 2009 ;55（6）:1118-25
[8] 宗文仓，孔令军、冯晓云. 血清胱抑素C水平对急性心肌梗死患者急性期预后的影响〖J〗.临床荟萃.2011,26（11）:961-962
[9] Kiyosue A, Hirata Y, Ando J, et al.Plasma cystatin C concentration reflects the severity of coronary artery disease in patients without chronic kidney disease〖J〗. Circ J. 2010;74（11）:2441-7. Epub 2010;29