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【摘要】随着口腔种植技术的成熟发展，已经不能完全依靠种植体与骨结合评价种植治疗成功的标准。近年来，由于患者不只期望种植修复体能够长期发挥功能，而且还希望它具有美感，尤其是笑时口腔暴露的区域，美学效果已成为种植成功的必备条件之一，因此种植体周围软组织的美学处理逐渐成为临床研究的热点。本文对微创不翻瓣即刻种植时拔牙窝牙槽嵴骨质及软组织处理方式对前牙美学区域种植体与天然牙间龈组织丰满度的影响做一阐述。
【关键词】前牙美学区;即刻种植;骨质及软组织
【中图分类号】R783 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0538-02
牙种植无疑是现代牙缺失的最佳修复方法。由于缺牙早期牙槽骨的快速吸收，给延期种植修复造成影响，以及延期种植长时间的种植 -修复治疗周期给种植患者带来的心理和社交负担，使越来越多的种植医生和患者倾向于选择即刻种植技术。而所谓微创植牙手术（Minimally Invasive Dental Implant）是指将微创技术应用到了种植牙领域，在传统种植牙的基础上，不翻开黏膜瓣，只在种植区域切开黏膜，植入种植体，完成种植手术。微创种植手术创伤小、术后反应轻，不仅可以为医师和患者大幅度缩短种植过程所需的时间，而且让整体医疗的舒适度大大提升，减少了感染的风险。随着多种种植系统的界面处理工艺的改进，以及在现代影像学指导下微创技术的发展，使不切开牙槽嵴粘骨膜微创种植成为种植学未来发展的方向。利用即刻种植的手术方式，进行微创植牙，以其有效地防止牙槽峭吸收，较好地保存了牙槽峭的高度和宽度；和无需等待拔牙创愈合，使整个治疗时间大大缩短等优点特别受到患者的青睐和接收。由于拔牙窝愈合过程中所发生的一系列变化，牙槽嵴吸收和继发龋乳头退缩，会对种植修复的美学效果产生影响，甚至可能决定种植外科和修复的治疗方案及最终的修复效果。因而在即刻种植时对患牙拔除过程中，如何保证拔牙窝牙槽嵴及唇侧骨壁的完整性，以及对种植体颈部软组织合理的处理方式，就显的格外重要。
影响美学评估的主要因素包括唇线的高度、不同的牙龈生物型、和邻面牙槽嵴的高度。當修复单颗缺失牙时，牙间乳关能否得到支撑与邻牙牙槽嵴高度有关。因此，牙间乳头是否存在、美学效果、甚至修复体的外形（尤其接触点的位置和范围）都依赖于种植位点的邻面牙槽嵴高度。如果邻面牙槽嵴大量丧失，外形正确的修复体和邻牙之间就会出现缺陷（黑三角）的可能性增大；而拔除的患牙或牙根都是感染过的其牙根表面进行牙槽骨的再生是不可预期的，同样目前的治疗的方式获得成功的可能性也是不可预期的。在多颗牙连续缺失的间隙中，通常都存在水平及垂直向的骨量不足，这时就降低了种植体之间软组织封闭的可预期性，影响美学效果的风险就更高。所以认为邻面牙槽峭高度恰恰是支撑天然牙和种植修复体跟乳头的关键因素，因此在拔牙的同时进行拔牙窝的干预，而不是在拔牙窝愈合之后进行组织增量，可以为获得理想的美学种植修复效果创造有利条件。
唇侧骨臂的吸收过程：菲薄的唇侧骨板吸收的十分迅速,这使得余留的牙槽嵴向腭侧偏移。实际上余留牙槽嵴仅为原来牙槽窝的腭侧骨板，随后牙槽嵴垂直向吸收使颌间距离增加，导致软组织的大量丧失。再者由于基骨形态的限制等，同时种植体周软组织的每一次切开和剥离，都会造成软组织本身的创伤和对基骨血运的影响，因为骨膜内层的成骨细胞和破骨细胞，以形成新骨质和破坏、改造已生成的骨质，对骨的发生、生长、修复等具有重要意义，所以通过不翻瓣植入手术，会减少骨膜由于血供不足带来的破坏。
拔牙及种植体植入过程：微创外科拔牙工具套和/或牙周膜分离器可以顺利无创拔除患牙，注意一定保持拔牙窝骨壁的完整，当微创拔牙挺插入患牙牙周间隙，利用持续轻巧的楔状力和旋转动作让刃端轻轻进入牙槽窝，切断牙周韧带并压缩牙槽，小心挺松并慢慢挺出患牙（切勿伤及牙槽嵴的高度）；然后用小刮匙彻底清除残留组织，生理盐水冲洗处理拔牙窝；拔除患牙后，检查残根的完整性并对其测量，确定牙槽窝的确切尺寸，根据牙根的尺寸，选准种植体；预备种植窝，基于测量结果，在植入种植体之前，仔细检查牙槽窝，断定有可能获得良好的种植体初始稳定性；仔细检查牙槽窝是否存在骨却损，证明骨壁的完整性，如确定存在，可在使用轮廓成形钻之前，用充填器置于牙槽窝一周环形填充；在植入种植体时，需要特别注意，种植体肩台不要太偏根向或太靠近牙槽窝颊侧，避免颊侧骨壁吸收后暴露金属边缘。
微创种植时种植体与骨壁间的间隙处理：为了更完美的支撑软组织和获得牙槽嵴骨弓唇侧的外凸轮廓，就需要在种植体和骨壁之间的间隙内充填一定量的骨代用材料（注：避免骨代用材料颗粒进入种植体，需戴入愈合帽后进行）。骨增量的目的是支撑种植位点的颊侧骨性轮廓和软组织，即：维持软组织轮廓尽可能外凸。因此，很重要的是骨增量材料不能吸收得太快。完成增量之后，为防止骨代用材料颗粒的脱位，可在表面覆盖流动性的聚乳酸聚合物（Artrisorb,Artrix Laboratories）然后在其表面喷雾无菌生理盐水，将其固化（此方法可用于即刻负重）；也可通过转移腭瓣环形减张，关闭种植体软组织间隙缝合后关闭间隙。
目前的共识是：微创理念的兴起和微创种植的出现, 改变了传统种植的面貌, 可以获得更理想的修复效果。由于种植体即刻植入后，硬组织和软组织的建立过程是难以预测的，临床医师只有不断的积累经验，避免更轻微的手术创伤，完成高质量和高精度的种植手术,更好地恢复人类的口腔健康。
参考文献
[1] BuserD, Belser U, Wismeijer D.《国际口腔种植学会（ ITI）口腔种植临床指南第1卷,美学区的种植治疗:单颗牙缺失的种植修复》〖M 〗. 宿玉成译. 北京:人民军医出版社, 2008
[2] 宿玉成.《现代口腔种植学》〖M 〗. 北京:人民卫生出版社, 2004
[3] BuserD, Belser U, Wismeijer D.《国际口腔种植学会》.口腔种植临床指南第3卷,《拔牙位点种植-各种治疗方案》〖M〗. 宿玉成译. 北京:人民军医出版社, 2008
[4] 施斌,朱雯雯.种植义齿美学中的软组织处理 中华实用口腔科杂志,2008，1 （6）330-335
〖5］ 王俐娜，贺平，齐若坤，等.单个牙种植体的美学修复［J］.中国口腔种植学杂志，2001，6（4）：169-172
[6] Darzi A, Mackay S. Recent advances in minimal access surgery. BMJ2002; 324（7328）:31-34
[7] 彭国光,赵继刚,夏炜,等.微创技术牙种植的临床观察.国际口腔医学杂志,2006,33（5）:407-409
【关键词】前牙美学区;即刻种植;骨质及软组织
【中图分类号】R783 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0538-02
牙种植无疑是现代牙缺失的最佳修复方法。由于缺牙早期牙槽骨的快速吸收，给延期种植修复造成影响，以及延期种植长时间的种植 -修复治疗周期给种植患者带来的心理和社交负担，使越来越多的种植医生和患者倾向于选择即刻种植技术。而所谓微创植牙手术（Minimally Invasive Dental Implant）是指将微创技术应用到了种植牙领域，在传统种植牙的基础上，不翻开黏膜瓣，只在种植区域切开黏膜，植入种植体，完成种植手术。微创种植手术创伤小、术后反应轻，不仅可以为医师和患者大幅度缩短种植过程所需的时间，而且让整体医疗的舒适度大大提升，减少了感染的风险。随着多种种植系统的界面处理工艺的改进，以及在现代影像学指导下微创技术的发展，使不切开牙槽嵴粘骨膜微创种植成为种植学未来发展的方向。利用即刻种植的手术方式，进行微创植牙，以其有效地防止牙槽峭吸收，较好地保存了牙槽峭的高度和宽度；和无需等待拔牙创愈合，使整个治疗时间大大缩短等优点特别受到患者的青睐和接收。由于拔牙窝愈合过程中所发生的一系列变化，牙槽嵴吸收和继发龋乳头退缩，会对种植修复的美学效果产生影响，甚至可能决定种植外科和修复的治疗方案及最终的修复效果。因而在即刻种植时对患牙拔除过程中，如何保证拔牙窝牙槽嵴及唇侧骨壁的完整性，以及对种植体颈部软组织合理的处理方式，就显的格外重要。
影响美学评估的主要因素包括唇线的高度、不同的牙龈生物型、和邻面牙槽嵴的高度。當修复单颗缺失牙时，牙间乳关能否得到支撑与邻牙牙槽嵴高度有关。因此，牙间乳头是否存在、美学效果、甚至修复体的外形（尤其接触点的位置和范围）都依赖于种植位点的邻面牙槽嵴高度。如果邻面牙槽嵴大量丧失，外形正确的修复体和邻牙之间就会出现缺陷（黑三角）的可能性增大；而拔除的患牙或牙根都是感染过的其牙根表面进行牙槽骨的再生是不可预期的，同样目前的治疗的方式获得成功的可能性也是不可预期的。在多颗牙连续缺失的间隙中，通常都存在水平及垂直向的骨量不足，这时就降低了种植体之间软组织封闭的可预期性，影响美学效果的风险就更高。所以认为邻面牙槽峭高度恰恰是支撑天然牙和种植修复体跟乳头的关键因素，因此在拔牙的同时进行拔牙窝的干预，而不是在拔牙窝愈合之后进行组织增量，可以为获得理想的美学种植修复效果创造有利条件。
唇侧骨臂的吸收过程：菲薄的唇侧骨板吸收的十分迅速,这使得余留的牙槽嵴向腭侧偏移。实际上余留牙槽嵴仅为原来牙槽窝的腭侧骨板，随后牙槽嵴垂直向吸收使颌间距离增加，导致软组织的大量丧失。再者由于基骨形态的限制等，同时种植体周软组织的每一次切开和剥离，都会造成软组织本身的创伤和对基骨血运的影响，因为骨膜内层的成骨细胞和破骨细胞，以形成新骨质和破坏、改造已生成的骨质，对骨的发生、生长、修复等具有重要意义，所以通过不翻瓣植入手术，会减少骨膜由于血供不足带来的破坏。
拔牙及种植体植入过程：微创外科拔牙工具套和/或牙周膜分离器可以顺利无创拔除患牙，注意一定保持拔牙窝骨壁的完整，当微创拔牙挺插入患牙牙周间隙，利用持续轻巧的楔状力和旋转动作让刃端轻轻进入牙槽窝，切断牙周韧带并压缩牙槽，小心挺松并慢慢挺出患牙（切勿伤及牙槽嵴的高度）；然后用小刮匙彻底清除残留组织，生理盐水冲洗处理拔牙窝；拔除患牙后，检查残根的完整性并对其测量，确定牙槽窝的确切尺寸，根据牙根的尺寸，选准种植体；预备种植窝，基于测量结果，在植入种植体之前，仔细检查牙槽窝，断定有可能获得良好的种植体初始稳定性；仔细检查牙槽窝是否存在骨却损，证明骨壁的完整性，如确定存在，可在使用轮廓成形钻之前，用充填器置于牙槽窝一周环形填充；在植入种植体时，需要特别注意，种植体肩台不要太偏根向或太靠近牙槽窝颊侧，避免颊侧骨壁吸收后暴露金属边缘。
微创种植时种植体与骨壁间的间隙处理：为了更完美的支撑软组织和获得牙槽嵴骨弓唇侧的外凸轮廓，就需要在种植体和骨壁之间的间隙内充填一定量的骨代用材料（注：避免骨代用材料颗粒进入种植体，需戴入愈合帽后进行）。骨增量的目的是支撑种植位点的颊侧骨性轮廓和软组织，即：维持软组织轮廓尽可能外凸。因此，很重要的是骨增量材料不能吸收得太快。完成增量之后，为防止骨代用材料颗粒的脱位，可在表面覆盖流动性的聚乳酸聚合物（Artrisorb,Artrix Laboratories）然后在其表面喷雾无菌生理盐水，将其固化（此方法可用于即刻负重）；也可通过转移腭瓣环形减张，关闭种植体软组织间隙缝合后关闭间隙。
目前的共识是：微创理念的兴起和微创种植的出现, 改变了传统种植的面貌, 可以获得更理想的修复效果。由于种植体即刻植入后，硬组织和软组织的建立过程是难以预测的，临床医师只有不断的积累经验，避免更轻微的手术创伤，完成高质量和高精度的种植手术,更好地恢复人类的口腔健康。
参考文献
[1] BuserD, Belser U, Wismeijer D.《国际口腔种植学会（ ITI）口腔种植临床指南第1卷,美学区的种植治疗:单颗牙缺失的种植修复》〖M 〗. 宿玉成译. 北京:人民军医出版社, 2008
[2] 宿玉成.《现代口腔种植学》〖M 〗. 北京:人民卫生出版社, 2004
[3] BuserD, Belser U, Wismeijer D.《国际口腔种植学会》.口腔种植临床指南第3卷,《拔牙位点种植-各种治疗方案》〖M〗. 宿玉成译. 北京:人民军医出版社, 2008
[4] 施斌,朱雯雯.种植义齿美学中的软组织处理 中华实用口腔科杂志,2008，1 （6）330-335
〖5］ 王俐娜，贺平，齐若坤，等.单个牙种植体的美学修复［J］.中国口腔种植学杂志，2001，6（4）：169-172
[6] Darzi A, Mackay S. Recent advances in minimal access surgery. BMJ2002; 324（7328）:31-34
[7] 彭国光,赵继刚,夏炜,等.微创技术牙种植的临床观察.国际口腔医学杂志,2006,33（5）:407-409