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资料与方法
2006年8月～2008年8月收治特急性硬膜下血肿致脑疝病人27例，男19例，女8例；年龄13～68岁，平均31.2岁。临床表现：GCS值9～10分2例，6～8分11例，3～5分14例。浅昏迷6例，中度昏迷8例，深昏迷13例。病灶同侧瞳孔缩小，光反射迟钝1例；病灶同侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大12例。单侧巴氏征阳性16例，双侧巴氏征阳性11例。伴血气胸3例，肺挫伤1例。头颅CT表现：27例病人急诊头颅CT检查，均见硬膜下血肿，伴有不同程度的脑挫伤24例，其中12例为额叶挫裂伤，8例颞叶挫裂伤，额、颞、顶叶挫裂伤并存者4例。颅盖骨线形骨折9例，另颅底骨折脑脊液耳鼻漏5例。血肿量30～120ml，平均65ml。
治疗方法：一般处理，病人伤后至入院时间为20分钟～24小时。入院后立即清除呼吸道血性液体、痰液及呕吐物，必要时行气管内插管，或气管切开，保持呼吸通畅。3例血气胸者中，2例手术前行胸腔闭式手术，1例因术后血性胸水量增多而做胸引治疗。均给予20%甘露醇250ml静滴及速尿20～40mg静注降颅内压，并给予地塞米松20mg静注保护脑组织。患者均于入院1～2小时内行开颅术。病人均采取气管内插管全麻，根据头颅CT片所示，血肿及脑挫裂伤病灶部位设计头皮切口，颅骨锯开，骨窗约10 cm×12cm。并尽可能靠近中颅窝底，本组所见硬膜张力均明显增高，此时，嘱麻醉师给予病人过度换气，3～4分钟颅压即下降。先于硬膜蓝色最深处切开硬膜一小口，释放血性脑脊液及清除部分血肿，使颅高压得到部分解除，然后剪开硬膜，彻底清除血肿及坏死脑组织，以双极电凝止血。最后用脑压板伸向中颅窝底，轻轻抬起颞叶解除脑疝。术后颅压不高7例，硬膜缝合骨瓣复位固定；颅压稍高4例，硬膜用颞肌筋膜修补缝合，行漂浮骨瓣；颅压较高16例，硬膜用颞肌筋膜修补缝合或硬膜不缝合，去骨瓣减压。15例行气管切开术，术后常规入ICU。对病情稳定、长期昏迷者尽早行高压氧治疗。有2例手术后4～8周出现脑积水而行脑室腹腔分流术。
结 果
术组27例，术后死亡10例(37%)。其中继发脑干损伤死亡8例，1例因脑挫裂伤迟发脑内血肿，再次脑疝，家属拒绝治疗而死亡，1例死于肺损伤并肺水肿。17例存活者术后功能恢复ADL分级：Ⅰ级（完全恢复）2例，Ⅱ级（部分恢复生活能力、可独立生活）10例，Ⅲ级（需要帮助、扶拐可走）3例，Ⅳ级（卧床、但保持意识）1例，Ⅴ级（植物生存状态）1例。
讨 论
特急性硬膜下血肿多由于脑挫裂伤灶的动脉出血和较大的桥静脉破裂出血所致。手术时，首先快速大骨瓣开颅，并尽可能靠近中颅窝底。术中采用过度换气使PaO2增高和PaCO2降低，使脑血管收缩而进一步降颅压。硬膜先切开一小口放出血性脑脊液和部分血肿初步减压后，再打开硬膜清除血肿及坏死脑组织，很好地避免了急性减压性脑损害及脑移位损害，减少了术中脑血管麻痹后的再灌注损伤和术中急性脑膨出、脑切割伤等并发症，减少了迟发性颅内血肿的发生。血肿和脑挫裂伤坏死脑组织清除后，要用脑压板伸向中颅窝底轻轻抬起颞叶或切开小脑幕游离缘解除脑疝。关颅时如脑组织张力不高，低于颅骨，则缝合硬膜，复位骨瓣；如脑压中等，脑组织未高出骨窗缘，则硬膜减张缝合，漂浮骨瓣；如脑压高，在排除其他部位迟发性血肿的情况下，应扩大骨窗致中颅窝底，必要时额、颞极切除内减压，硬膜减张缝合或不缝合，去骨瓣减压。患者病情平稳后，腰穿释放血性脑脊液的适时应用及高压氧治疗，对患者脑功能恢复均大有裨益，减轻了脑血管痉挛发生后的缺血缺氧、脑水肿。同时减少术后交通性脑积水的发生。
2006年8月～2008年8月收治特急性硬膜下血肿致脑疝病人27例，男19例，女8例；年龄13～68岁，平均31.2岁。临床表现：GCS值9～10分2例，6～8分11例，3～5分14例。浅昏迷6例，中度昏迷8例，深昏迷13例。病灶同侧瞳孔缩小，光反射迟钝1例；病灶同侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大12例。单侧巴氏征阳性16例，双侧巴氏征阳性11例。伴血气胸3例，肺挫伤1例。头颅CT表现：27例病人急诊头颅CT检查，均见硬膜下血肿，伴有不同程度的脑挫伤24例，其中12例为额叶挫裂伤，8例颞叶挫裂伤，额、颞、顶叶挫裂伤并存者4例。颅盖骨线形骨折9例，另颅底骨折脑脊液耳鼻漏5例。血肿量30～120ml，平均65ml。
治疗方法：一般处理，病人伤后至入院时间为20分钟～24小时。入院后立即清除呼吸道血性液体、痰液及呕吐物，必要时行气管内插管，或气管切开，保持呼吸通畅。3例血气胸者中，2例手术前行胸腔闭式手术，1例因术后血性胸水量增多而做胸引治疗。均给予20%甘露醇250ml静滴及速尿20～40mg静注降颅内压，并给予地塞米松20mg静注保护脑组织。患者均于入院1～2小时内行开颅术。病人均采取气管内插管全麻，根据头颅CT片所示，血肿及脑挫裂伤病灶部位设计头皮切口，颅骨锯开，骨窗约10 cm×12cm。并尽可能靠近中颅窝底，本组所见硬膜张力均明显增高，此时，嘱麻醉师给予病人过度换气，3～4分钟颅压即下降。先于硬膜蓝色最深处切开硬膜一小口，释放血性脑脊液及清除部分血肿，使颅高压得到部分解除，然后剪开硬膜，彻底清除血肿及坏死脑组织，以双极电凝止血。最后用脑压板伸向中颅窝底，轻轻抬起颞叶解除脑疝。术后颅压不高7例，硬膜缝合骨瓣复位固定；颅压稍高4例，硬膜用颞肌筋膜修补缝合，行漂浮骨瓣；颅压较高16例，硬膜用颞肌筋膜修补缝合或硬膜不缝合，去骨瓣减压。15例行气管切开术，术后常规入ICU。对病情稳定、长期昏迷者尽早行高压氧治疗。有2例手术后4～8周出现脑积水而行脑室腹腔分流术。
结 果
术组27例，术后死亡10例(37%)。其中继发脑干损伤死亡8例，1例因脑挫裂伤迟发脑内血肿，再次脑疝，家属拒绝治疗而死亡，1例死于肺损伤并肺水肿。17例存活者术后功能恢复ADL分级：Ⅰ级（完全恢复）2例，Ⅱ级（部分恢复生活能力、可独立生活）10例，Ⅲ级（需要帮助、扶拐可走）3例，Ⅳ级（卧床、但保持意识）1例，Ⅴ级（植物生存状态）1例。
讨 论
特急性硬膜下血肿多由于脑挫裂伤灶的动脉出血和较大的桥静脉破裂出血所致。手术时，首先快速大骨瓣开颅，并尽可能靠近中颅窝底。术中采用过度换气使PaO2增高和PaCO2降低，使脑血管收缩而进一步降颅压。硬膜先切开一小口放出血性脑脊液和部分血肿初步减压后，再打开硬膜清除血肿及坏死脑组织，很好地避免了急性减压性脑损害及脑移位损害，减少了术中脑血管麻痹后的再灌注损伤和术中急性脑膨出、脑切割伤等并发症，减少了迟发性颅内血肿的发生。血肿和脑挫裂伤坏死脑组织清除后，要用脑压板伸向中颅窝底轻轻抬起颞叶或切开小脑幕游离缘解除脑疝。关颅时如脑组织张力不高，低于颅骨，则缝合硬膜，复位骨瓣；如脑压中等，脑组织未高出骨窗缘，则硬膜减张缝合，漂浮骨瓣；如脑压高，在排除其他部位迟发性血肿的情况下，应扩大骨窗致中颅窝底，必要时额、颞极切除内减压，硬膜减张缝合或不缝合，去骨瓣减压。患者病情平稳后，腰穿释放血性脑脊液的适时应用及高压氧治疗，对患者脑功能恢复均大有裨益，减轻了脑血管痉挛发生后的缺血缺氧、脑水肿。同时减少术后交通性脑积水的发生。