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【摘要】 目的 对比观察微创经皮肾碎石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的方法及临床疗效。方法 选取84例输尿管上段结石患者为研究对象，数字法随机将患者分为两组，其中观察组44例采用经皮肾碎石术治疗，对照组40例采用经尿道输尿管镜碎石术治疗，对比两组患者一般资料，治疗方法，成功率及一次结石清除率情况。结果 观察组成功率为100%，一次结石清除率为95.5%；对照组成功率为67.5%，一次结石清除率为60.0%，其后采用体外冲击碎石疗法，结石清除率为80.0%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论 微创经皮肾碎石治疗输尿管上段结石成功率较高，一次结石清除率较高，术后并发症少，费用较低，方法简单，值得临床推广应用。
【关键词】 微创经皮肾碎石；经尿道输尿管镜碎石；输尿管上段结石
输尿管的上段由于空间结构的生理独特性，易出现结石的存留，在部分狭窄、迂回输尿管的段的上方发生结石的包裹或嵌顿，不易排出[1]。在保守排石无效的情况下，传统的体外冲击随时（ESWL）疗效受各类的因素所影响，一次结石清除率较低。而对于微创经皮肾输尿管碎石术（MPCNL）与尿道输尿管镜碎石术（URL）两种微创碎石取石术的选择和应用，临床上还存在一定的争议[2]。本文总结分析了我院近年来采用MPCNL与URL治疗84例输尿管上段结石患者的方法及临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年1月-2012年3月收治的84例输尿管上段结石保守治疗无效，欲手术治疗的患者为研究对象。其中男性68例，女性16例，年龄在22-59岁，平均年龄（46.3±7.9）岁。所有患者均术前影像学检查确诊为输尿管的上段单发结石，通过全面的尿路造影、CT及腹部检查后对发病的部位、结石的大小、肾功能情况进行了全面信息评估，排除心脑血管疾病及妊娠患者，数字法随机将患者分为两组，其中观察组44例，对照组40例，两组患者在性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 观察组44例采用MPCNL术治疗。硬膜外麻醉成功后，患者取截石位在膀胱镜下逆行插入F5输尿管导管，将患者改换为俯卧位，自肾区部位垫一个小的枕头以保持腰背部成拱形。B超精确定位后在输尿管的导管中注水至肾积液，精准穿刺至中盏。定位穿刺点时多根据B超情况在11肋间为选择，穿刺针选择18号，斑马导丝选择直径0.035英寸，导丝进入后筋膜扩张器选择F6-F8处行扩张，逐步递增至F16，留置塑料薄鞘，建立通道，将输尿管的硬镜自通道内插入，通过钬激光或者气压弹道碎石，将结石尽量粉碎至直径小于取石通道后，脉冲式水流冲出细小结石，结石直径比较大的可采用鳄嘴钳进行夹取；息肉包裹的患者，取石的同时行息肉烧灼切除。术后留置F16硅胶肾瘘管及F5双J管，肾造瘘管留置5-10d后去除。
1.2.2 对照组 对照组采用URL术治疗。硬膜外麻醉成功之后，患者截石位导丝引入，输尿管硬镜自输尿管内缓慢插入，整个插入过程注意观察结石情况，输尿管镜工作通道进行36um钬激光光纤的插入，插至结石表面后，采用国产钬激光机连接，功率设定1.0J/8Hz行结石击碎；粉碎后细小结石选择击碎之后夹出或者直接进行碎块的钳夹，结石碎块直径3mm之内的患者，如伴有输尿管的息肉，则在取石的同时行息肉烧灼切除；对结石并伴有狭窄患者，用钬激光在狭窄部位行内切开或者作输尿管扩张后行碎石，术后常规给予留置双J管，术后第3d给予尿道B超或腹部平片复查；如果一次结石未清除干净，且返流进入肾脏的直径较大结石，联合采用ESWL治疗。术后1个月复查并拔除双J管。
1.3 观察指标 观察比较两组患者的碎石术成功率情况、一次结石清除率、住院时间、术后不良反应情况及住院费用。
1.4 统计学方法 数据均用SPSS17.0统计分析软件包进行处理。计量数据以χ±s表示，采用t检验，计数数据采用χ2检验。且P<0.05为对比差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者住院情况及临床疗效比较见表1，由此可见观察组患者成功率、一次结石清除率均高于对照组，住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组一次结石未排清者联合ESWL治疗共计结石清除率为80.0%（32/40）。观察组术后肾绞痛发生1例、发热1例，术后不良反应发生率为4.5%；对照组术后肾绞痛发生3例、发热3例，术后不良反应发生率为15.0%，两组患者术后不良反应发生率差异有统计学意义（χ2=4.259，P<0.05）。
3 讨 论
近些年来随着内镜及微创技术的不断进步，人们逐步认识到输尿管上段结石患者合并有息肉及狭窄，其发病率高达85%[3]。对于息肉及狭窄的处理，钬激光有着较好的随时效果，同时能够精准的切割狭窄和息肉，可以起到良好的止血效果，能够对于输尿管上段的炎性包裹及嵌顿性结石、并发的息肉进行良好的处理，因此在钬激光联合应用之后URL的手术适应症得到了较大的提升，而MPCNL是URL基础上的一次升级，其适应症包括保守治疗、URL及ESWL失败之后的各类结石[4]。在熟练地掌握MPCNL技术的操作情况下，能够通过经皮肾通道，采用半硬式的输尿管镜，自肾盂到达输尿管的上段，从而优于URL，能够自结石的上端进行碎石，结石被固定后不会发生移位，从而能够以高压注水的方式更为彻底的碎石和排入膀胱，对于临床的成功率和一次清除率都能得到良好的提升[5]。
两种术式均可能由于术中的出血及肾集合系统的穿孔或撕裂，导致邻近的器官得到损伤，在术后并发发热、绞痛等不良反应，其中MPCNL由于手术的创伤较小，术后及术中出血量较少，因此其并发症及不良反应发生较小，手术的安全性较高[6]。URL由于常发生输尿管的穿孔及黏膜的撕脱伤，特别是上段及壁内段，N字或Z字形迂回处，因此术后不良反应较多[7]。由此可见MPCNL术后并发症较URL低，这与本文结果相符。
综上所述，本文通过总结分析我院近年来采用MPCNL与URL治疗84例输尿管上段结石患者的方法及临床疗效可以看出，微创经皮肾碎石治疗输尿管上段结石成功率较高，一次结石清除率较高，术后不良反应少，费用较低，方法简单，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 毛峥，董自强.张路生，等.输尿管上段结石四种治疗方法的疗效比较[J].中国全科医学，2011，14（38）：922-924.
[2] Fu YM，Chen QY，Zhao ZS，et al.Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for management of complex renal calculi [J].Urology，2011，77（1）：40-44.
[3] 龚隽，葛京平，徐晓锋，等.嵌顿性输尿管上段结石的3种微刨术式分析[J].医学研究生学报，2010，23（B）：856-859.
[4] 潘爱民，袁静，王志勇，等.腹膜后腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石16例报告L刀.腹腔镜外科杂志，2011，16（6）：422-423.
[5] Zhong W，Zeng G，Wu W，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating staghorn calculi [J].Urol Res，2011，39（2）：117-122.
[6] 文卫军，石宇强，郭晓辉，等.三种输尿管上段结石治疗方法的临床比较[J].国际医药卫生导报，2011，17（11）：1310-1312.
[7] 廖凯.输尿管上段结石不同治疗方法的疗效比较[J].当代医学，2011，17（32）：69-70.
【关键词】 微创经皮肾碎石；经尿道输尿管镜碎石；输尿管上段结石
输尿管的上段由于空间结构的生理独特性，易出现结石的存留，在部分狭窄、迂回输尿管的段的上方发生结石的包裹或嵌顿，不易排出[1]。在保守排石无效的情况下，传统的体外冲击随时（ESWL）疗效受各类的因素所影响，一次结石清除率较低。而对于微创经皮肾输尿管碎石术（MPCNL）与尿道输尿管镜碎石术（URL）两种微创碎石取石术的选择和应用，临床上还存在一定的争议[2]。本文总结分析了我院近年来采用MPCNL与URL治疗84例输尿管上段结石患者的方法及临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2011年1月-2012年3月收治的84例输尿管上段结石保守治疗无效，欲手术治疗的患者为研究对象。其中男性68例，女性16例，年龄在22-59岁，平均年龄（46.3±7.9）岁。所有患者均术前影像学检查确诊为输尿管的上段单发结石，通过全面的尿路造影、CT及腹部检查后对发病的部位、结石的大小、肾功能情况进行了全面信息评估，排除心脑血管疾病及妊娠患者，数字法随机将患者分为两组，其中观察组44例，对照组40例，两组患者在性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组 观察组44例采用MPCNL术治疗。硬膜外麻醉成功后，患者取截石位在膀胱镜下逆行插入F5输尿管导管，将患者改换为俯卧位，自肾区部位垫一个小的枕头以保持腰背部成拱形。B超精确定位后在输尿管的导管中注水至肾积液，精准穿刺至中盏。定位穿刺点时多根据B超情况在11肋间为选择，穿刺针选择18号，斑马导丝选择直径0.035英寸，导丝进入后筋膜扩张器选择F6-F8处行扩张，逐步递增至F16，留置塑料薄鞘，建立通道，将输尿管的硬镜自通道内插入，通过钬激光或者气压弹道碎石，将结石尽量粉碎至直径小于取石通道后，脉冲式水流冲出细小结石，结石直径比较大的可采用鳄嘴钳进行夹取；息肉包裹的患者，取石的同时行息肉烧灼切除。术后留置F16硅胶肾瘘管及F5双J管，肾造瘘管留置5-10d后去除。
1.2.2 对照组 对照组采用URL术治疗。硬膜外麻醉成功之后，患者截石位导丝引入，输尿管硬镜自输尿管内缓慢插入，整个插入过程注意观察结石情况，输尿管镜工作通道进行36um钬激光光纤的插入，插至结石表面后，采用国产钬激光机连接，功率设定1.0J/8Hz行结石击碎；粉碎后细小结石选择击碎之后夹出或者直接进行碎块的钳夹，结石碎块直径3mm之内的患者，如伴有输尿管的息肉，则在取石的同时行息肉烧灼切除；对结石并伴有狭窄患者，用钬激光在狭窄部位行内切开或者作输尿管扩张后行碎石，术后常规给予留置双J管，术后第3d给予尿道B超或腹部平片复查；如果一次结石未清除干净，且返流进入肾脏的直径较大结石，联合采用ESWL治疗。术后1个月复查并拔除双J管。
1.3 观察指标 观察比较两组患者的碎石术成功率情况、一次结石清除率、住院时间、术后不良反应情况及住院费用。
1.4 统计学方法 数据均用SPSS17.0统计分析软件包进行处理。计量数据以χ±s表示，采用t检验，计数数据采用χ2检验。且P<0.05为对比差异有统计学意义。
2 结 果
两组患者住院情况及临床疗效比较见表1，由此可见观察组患者成功率、一次结石清除率均高于对照组，住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组一次结石未排清者联合ESWL治疗共计结石清除率为80.0%（32/40）。观察组术后肾绞痛发生1例、发热1例，术后不良反应发生率为4.5%；对照组术后肾绞痛发生3例、发热3例，术后不良反应发生率为15.0%，两组患者术后不良反应发生率差异有统计学意义（χ2=4.259，P<0.05）。
3 讨 论
近些年来随着内镜及微创技术的不断进步，人们逐步认识到输尿管上段结石患者合并有息肉及狭窄，其发病率高达85%[3]。对于息肉及狭窄的处理，钬激光有着较好的随时效果，同时能够精准的切割狭窄和息肉，可以起到良好的止血效果，能够对于输尿管上段的炎性包裹及嵌顿性结石、并发的息肉进行良好的处理，因此在钬激光联合应用之后URL的手术适应症得到了较大的提升，而MPCNL是URL基础上的一次升级，其适应症包括保守治疗、URL及ESWL失败之后的各类结石[4]。在熟练地掌握MPCNL技术的操作情况下，能够通过经皮肾通道，采用半硬式的输尿管镜，自肾盂到达输尿管的上段，从而优于URL，能够自结石的上端进行碎石，结石被固定后不会发生移位，从而能够以高压注水的方式更为彻底的碎石和排入膀胱，对于临床的成功率和一次清除率都能得到良好的提升[5]。
两种术式均可能由于术中的出血及肾集合系统的穿孔或撕裂，导致邻近的器官得到损伤，在术后并发发热、绞痛等不良反应，其中MPCNL由于手术的创伤较小，术后及术中出血量较少，因此其并发症及不良反应发生较小，手术的安全性较高[6]。URL由于常发生输尿管的穿孔及黏膜的撕脱伤，特别是上段及壁内段，N字或Z字形迂回处，因此术后不良反应较多[7]。由此可见MPCNL术后并发症较URL低，这与本文结果相符。
综上所述，本文通过总结分析我院近年来采用MPCNL与URL治疗84例输尿管上段结石患者的方法及临床疗效可以看出，微创经皮肾碎石治疗输尿管上段结石成功率较高，一次结石清除率较高，术后不良反应少，费用较低，方法简单，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 毛峥，董自强.张路生，等.输尿管上段结石四种治疗方法的疗效比较[J].中国全科医学，2011，14（38）：922-924.
[2] Fu YM，Chen QY，Zhao ZS，et al.Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for management of complex renal calculi [J].Urology，2011，77（1）：40-44.
[3] 龚隽，葛京平，徐晓锋，等.嵌顿性输尿管上段结石的3种微刨术式分析[J].医学研究生学报，2010，23（B）：856-859.
[4] 潘爱民，袁静，王志勇，等.腹膜后腹腔镜治疗嵌顿性输尿管上段结石16例报告L刀.腹腔镜外科杂志，2011，16（6）：422-423.
[5] Zhong W，Zeng G，Wu W，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating staghorn calculi [J].Urol Res，2011，39（2）：117-122.
[6] 文卫军，石宇强，郭晓辉，等.三种输尿管上段结石治疗方法的临床比较[J].国际医药卫生导报，2011，17（11）：1310-1312.
[7] 廖凯.输尿管上段结石不同治疗方法的疗效比较[J].当代医学，2011，17（32）：69-70.