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【摘要】 目的：探讨比较微创经皮肾镜取石（MPCNL）和经尿道输尿管镜碎石（URL）两种不同手术方法治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效。方法：将本院收治的140例输尿管上段嵌顿性结石患者随机均分为微创经皮肾镜取石组（MPCNL组）和经尿道输尿管镜碎石组（URL组），每组各70例，比较分析两组手术结果的差异。结果：MPCNL组术后3 d和30 d的结石清除率均显著高于URL组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；MPCNL组的平均手术时间、术后住院天数、术后肉眼血尿时间及住院总花费显著高于URL组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：治疗输尿管上段嵌顿性结石，MPCNL术后结石清除率更高，但URL术后创伤更小，恢复更快，住院花费更低。
【关键词】 输尿管上段嵌顿性结石； 微创经皮肾镜取石； 经尿道输尿管镜碎石
The Treatment of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Trans-ureteroscope Lithotripsy for Incarcerated Upper Ureteral Calculi/ZHOU Jian-xin，MO Xi-ling，YE Shao-qiang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：047-049
【Abstract】 Objective： To investigate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and trans-ureteroscope lithotripsy （URL） in the treatment of incarcerated upper ureteral calculi. Method： 140 patients with incarcerated upper ureteral calculi were selected and divided into MPCNL group and URL group，70 cases in each group. The different efficacy of two groups were compared. Result： The operation of MPCNL group’s stone clearance rate after 3 d and 30 d were significantly higher than the URL group， the difference was statistically significant（P<0.05）.The MPCNL group’s operation time， hospital stay time， gross hematuria time and the total expenses were significantly higher than URL group， the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidences of adverse reaction of two groups were not statistically significant different（P>0.05）. Conclusion： In the treatment of incarcerated upper ureteral calculi， the stone clearance rate of MPCNL is higher than URL， but the surgical trauma of URL is less and the expenses of URL is lower than MPCNL.
【Key words】 Incarcerated upper ureteral calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Trans-ureteroscope lithotripsy
First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.017
输尿管上段嵌顿性结石属于泌尿外科常见疾病之一，其发病因素与不良的生活饮食习惯、机体代谢失常等有关[1]。以往对该病常使用体外冲击波碎石法或药物保守治疗法，但治疗效果往往不让人满意[2]。现今临床上对于该病通常选用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）或经尿道输尿管镜碎石术（URL）进行治疗，但究竟哪种手术方式治疗该病效果更好，值得进一步探究。因此，笔者选取2010年1月-2014年1月在本院接受治疗的140例输尿管上段嵌顿性结石患者作为研究对象，分别选用MPCNL法或URL法进行治疗，考察分析两种手术方法的不同效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2014年1月在本院接受治疗的140例输尿管上段嵌顿性结石患者，随机分为MPCNL组和URL组，每组各70例，所有患者均经B超、静脉肾盂造影（IVP）、腹部X射线平片（KUB）或CT检查确诊。MPCNL组中男41例，女29例；年龄18～69岁，平均（48.2±7.5）岁；病程3个月～14年，平均（4.2±2.4）年；结石位于左侧32例，位于右侧38例，结石大小1.2 cm×0.5 cm～ 2.7 cm×1.8 cm。URL组中男39例，女31例；年龄19～67岁，平均（46.6±6.9）岁；病程5个月～14年，平均（4.7±3.1）年；结石位于左侧36例，位于右侧34例，结石大小1.4 cm×0.4 cm～2.6 cm×1.7 cm。排除标准：合并严重泌尿系统感染者、严重心脑血管疾病者、严重肾畸形或肾积水者、严重凝血功能障碍者[3]。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 MPCNL组 嘱患者取截石位，行连续硬膜外麻醉。于侧位逆行插入5～6F输尿管导管进入到患者结石部位，留置、固定后让患者改俯卧位，腰背呈低拱形[4]。在11肋间或12肋缘下选择穿刺点，通过B超或X线定位，将肾中盏或肾下盏作为目标盏进行穿刺，发现尿液流出证明穿刺成功，及时从针鞘中置入斑马导丝，用筋膜扩张器沿导丝依次从F8扩张到F20[5]。通过WolF 8/12肾镜在肾盏和输尿管上段找到结石部位，用气压弹道碎石机击碎结石，用异物钳夹出碎石或通过灌注冲洗将结石冲出。将结石完全排出后按常规留置双“J”管和肾盂造瘘管，术后30 d拔出[6]。
1.2.2 URL组 患者取截石位，行硬膜外麻醉。将WolF 8/12输尿管镜通过尿道置入到达膀胱处，用4F输尿管导管在输尿管管口引导入镜找到结石部位，用气压弹道碎石机击碎结石，若有输尿管息肉一并切除，用异物钳夹出碎石。操作过程中需保持适宜灌注压，如灌注压过大可能使结石返回肾脏。结石完全排出后按常规留置双“J”管，术后30 d拔出。
1.3 观察指标 术后3 d和30 d复查泌尿系统B超和腹部X射线平片（KUB），若残余结石长径≤4 mm认为结石清除。观察记录两组患者手术时间、术后住院天数、术后肉眼血尿时间、住院总花费及术后并发症情况。
1.4 统计学处理 所有数据均使用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以 （x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后结石清除率比较 MPCNL组术后3 d和30 d的结石清除率均显著高于URL组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组结石清除率比较 例（%）
组别 术后3 d 术后30 d
MPCNL组（n=70） 65（92.9） 70（100）
URL组（n=70） 38（54.3） 46（65.7）
P值 <0.05 <0.05
2.2 两组各项数据比较 比较两组平均手术时间、术后住院天数、术后肉眼血尿时间及住院总花费，MPCNL组显著高于URL组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组术后并发症发生率比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
输尿管上段嵌顿性结石的发病机制是因肾结石排出时在输尿管狭窄处受阻、嵌顿产生，且由于结石容易引发感染和引起机体对异物的免疫反应，导致结石嵌顿部位产生炎性息肉或狭窄，使病情更加严重、治疗更加困难[7]。该病会出现疼痛、血尿等临床症状，且通常伴有一定程度的肾积水和输尿管梗阻，严重影响患者的工作和生活[8]。
如今随着医学水平的进步，传统的开放性手术治疗已被逐渐抛弃，微创手术治疗成为治疗输尿管上段嵌顿性结石的主要方法[9]。其中，经尿道输尿管镜碎石术（URL）更为常用。URL法操作简单、手术耗时更短、术后恢复更快、住院时间更短且治疗费用更低，因此被视为治疗输尿管中下段嵌顿性结石的最佳方法[11-12]。但对于输尿管上段嵌顿性结石，结石部位离肾脏较近，灌注压过大，URL术中不易控制，容易使结石向上漂移返回肾脏，且在输尿管梗阻部位迂曲或狭窄处输尿管镜不易进入，导致手术视野不清，造成手术结果不理想[13-14]。而且URL处理输尿管上段结石效率较低，有研究者指出，输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石同中下段结石相比结石清除率是最低的，其主要原因是碎石使结石易移位，碎石可返流至肾盂或肾下盏。微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是经皮肾径路处理输尿管上段结石，不存在URL的缺点，对结石的定位更准确，因此结石清除率更高，适用范围更广，但其手术创伤较大，术后恢复时间较长[15]。且因为其操作程序更为复杂，对设备、技术要求更高，治疗费用更高，不容易在基层医院或欠发达地区广泛普及。
总之，通过本次研究可证实，对于输尿管上段嵌顿性结石的治疗，MPCNL术后结石清除率更高，但URL术后创伤更小，恢复更快，住院花费更低，两者并发症发生率无显著区别，因此可根据患者具体情况针对性选择治疗方案。
参考文献
[1]王金善.经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效观察[J].山东医药，2012，52（10）：69-70.
[2] Yap W W，Belfield J C，Bhatnagar P，et al.Evaluation of the sensitivity of scout radiographs on unenhanced helical CT in identifying ureteric calculi： a large UK tertiary referral centre experience[J].British Journal of Radiology，2012，85（1014）：800-806.
[3] John T T，Razdan S.Adjunctive tamsulosin improves stone free rate after ureteroscopic lithotripsy of large renal and ureteric calculi： a prospective randomized study[J].Urology，2010，75（5）：1040-1042. [4]薛娟，阳建福，蒋志强，等.斜卧体位与俯卧体位在微创经皮肾镜取石手术中的比较[J].中南大学学报（医学版），2012，37（4）：408-412.
[5]史红雷，莫乃新，吕忠，等.B超引导经皮肾镜超声碎石清石术治疗输尿管上段嵌顿性结石[J].江苏医药，2011，37（18）：2194-2195.
[6] Christian Bach，Noor Buchholz.Shock wave lithotripsy for renal and ureteric stones[J].European Urology Supplements，2011，10（5）：423-432.
[7]叶友新，邢金春，周中泉，等.顺行与逆行输尿管镜技术处理输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].中国医师进修杂志，2010，33（32）：20-22.
[8]李锋，曾顺生.微创经皮肾输尿管镜与逆行输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J].中国基层医药，2011，18（13）：1800-1802.
[9]张成才，李二立，李海昌，等.经尿道输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石104例[J].中国医刊，2013，48（11）：62-63.
[10]陈楚红，龚旻，胡巍，等.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究[J].中国全科医学，2012，15（15）：1763-1765.
[11] Yan X，Al-Hayek S，Gan W，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in preschool age children with kidney calculi （including stones induced by melamine-contaminated milk powder）[J].Pediatric surgery international，2012，28（10）：1021-1024.
[12] Fu Y M，Chen Q Y，Zhao Z S，et al.Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for management of complex renal calculi[J].Urology，2011，77（1）：40-44.
[13] Cui Y，Cao W，Shen H，et al.Comparison of ESWL and Ureteroscopic Holmium Laser lithotripsy in Management of Ureteral Stones[J].PloS one，2014，9（2）：e87634.
[14] Gu S P，You Z Y，Huang Y，et al.Minimally invasive percutaneous cystostomy with ureteroscopic pneumatic lithotripsy for calculus in bladder diverticula[J].Experimental and therapeutic medicine，2013，5（6）： 1627-1630.
[15] Takazawa R，Kitayama S，Kobayashi S，et al.Transurethral lithotripsy with rigid and flexible ureteroscopy for renal and ureteral stones： results of the first 100 procedures[J].Hinyokika kiyo.Acta urologica Japonica，2011，57（8）：411-416.
（收稿日期：2014-11-17） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 输尿管上段嵌顿性结石； 微创经皮肾镜取石； 经尿道输尿管镜碎石
The Treatment of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Trans-ureteroscope Lithotripsy for Incarcerated Upper Ureteral Calculi/ZHOU Jian-xin，MO Xi-ling，YE Shao-qiang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：047-049
【Abstract】 Objective： To investigate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and trans-ureteroscope lithotripsy （URL） in the treatment of incarcerated upper ureteral calculi. Method： 140 patients with incarcerated upper ureteral calculi were selected and divided into MPCNL group and URL group，70 cases in each group. The different efficacy of two groups were compared. Result： The operation of MPCNL group’s stone clearance rate after 3 d and 30 d were significantly higher than the URL group， the difference was statistically significant（P<0.05）.The MPCNL group’s operation time， hospital stay time， gross hematuria time and the total expenses were significantly higher than URL group， the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidences of adverse reaction of two groups were not statistically significant different（P>0.05）. Conclusion： In the treatment of incarcerated upper ureteral calculi， the stone clearance rate of MPCNL is higher than URL， but the surgical trauma of URL is less and the expenses of URL is lower than MPCNL.
【Key words】 Incarcerated upper ureteral calculi； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Trans-ureteroscope lithotripsy
First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.017
输尿管上段嵌顿性结石属于泌尿外科常见疾病之一，其发病因素与不良的生活饮食习惯、机体代谢失常等有关[1]。以往对该病常使用体外冲击波碎石法或药物保守治疗法，但治疗效果往往不让人满意[2]。现今临床上对于该病通常选用微创经皮肾镜取石术（MPCNL）或经尿道输尿管镜碎石术（URL）进行治疗，但究竟哪种手术方式治疗该病效果更好，值得进一步探究。因此，笔者选取2010年1月-2014年1月在本院接受治疗的140例输尿管上段嵌顿性结石患者作为研究对象，分别选用MPCNL法或URL法进行治疗，考察分析两种手术方法的不同效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年1月-2014年1月在本院接受治疗的140例输尿管上段嵌顿性结石患者，随机分为MPCNL组和URL组，每组各70例，所有患者均经B超、静脉肾盂造影（IVP）、腹部X射线平片（KUB）或CT检查确诊。MPCNL组中男41例，女29例；年龄18～69岁，平均（48.2±7.5）岁；病程3个月～14年，平均（4.2±2.4）年；结石位于左侧32例，位于右侧38例，结石大小1.2 cm×0.5 cm～ 2.7 cm×1.8 cm。URL组中男39例，女31例；年龄19～67岁，平均（46.6±6.9）岁；病程5个月～14年，平均（4.7±3.1）年；结石位于左侧36例，位于右侧34例，结石大小1.4 cm×0.4 cm～2.6 cm×1.7 cm。排除标准：合并严重泌尿系统感染者、严重心脑血管疾病者、严重肾畸形或肾积水者、严重凝血功能障碍者[3]。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 MPCNL组 嘱患者取截石位，行连续硬膜外麻醉。于侧位逆行插入5～6F输尿管导管进入到患者结石部位，留置、固定后让患者改俯卧位，腰背呈低拱形[4]。在11肋间或12肋缘下选择穿刺点，通过B超或X线定位，将肾中盏或肾下盏作为目标盏进行穿刺，发现尿液流出证明穿刺成功，及时从针鞘中置入斑马导丝，用筋膜扩张器沿导丝依次从F8扩张到F20[5]。通过WolF 8/12肾镜在肾盏和输尿管上段找到结石部位，用气压弹道碎石机击碎结石，用异物钳夹出碎石或通过灌注冲洗将结石冲出。将结石完全排出后按常规留置双“J”管和肾盂造瘘管，术后30 d拔出[6]。
1.2.2 URL组 患者取截石位，行硬膜外麻醉。将WolF 8/12输尿管镜通过尿道置入到达膀胱处，用4F输尿管导管在输尿管管口引导入镜找到结石部位，用气压弹道碎石机击碎结石，若有输尿管息肉一并切除，用异物钳夹出碎石。操作过程中需保持适宜灌注压，如灌注压过大可能使结石返回肾脏。结石完全排出后按常规留置双“J”管，术后30 d拔出。
1.3 观察指标 术后3 d和30 d复查泌尿系统B超和腹部X射线平片（KUB），若残余结石长径≤4 mm认为结石清除。观察记录两组患者手术时间、术后住院天数、术后肉眼血尿时间、住院总花费及术后并发症情况。
1.4 统计学处理 所有数据均使用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以 （x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后结石清除率比较 MPCNL组术后3 d和30 d的结石清除率均显著高于URL组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组结石清除率比较 例（%）
组别 术后3 d 术后30 d
MPCNL组（n=70） 65（92.9） 70（100）
URL组（n=70） 38（54.3） 46（65.7）
P值 <0.05 <0.05
2.2 两组各项数据比较 比较两组平均手术时间、术后住院天数、术后肉眼血尿时间及住院总花费，MPCNL组显著高于URL组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组术后并发症发生率比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
输尿管上段嵌顿性结石的发病机制是因肾结石排出时在输尿管狭窄处受阻、嵌顿产生，且由于结石容易引发感染和引起机体对异物的免疫反应，导致结石嵌顿部位产生炎性息肉或狭窄，使病情更加严重、治疗更加困难[7]。该病会出现疼痛、血尿等临床症状，且通常伴有一定程度的肾积水和输尿管梗阻，严重影响患者的工作和生活[8]。
如今随着医学水平的进步，传统的开放性手术治疗已被逐渐抛弃，微创手术治疗成为治疗输尿管上段嵌顿性结石的主要方法[9]。其中，经尿道输尿管镜碎石术（URL）更为常用。URL法操作简单、手术耗时更短、术后恢复更快、住院时间更短且治疗费用更低，因此被视为治疗输尿管中下段嵌顿性结石的最佳方法[11-12]。但对于输尿管上段嵌顿性结石，结石部位离肾脏较近，灌注压过大，URL术中不易控制，容易使结石向上漂移返回肾脏，且在输尿管梗阻部位迂曲或狭窄处输尿管镜不易进入，导致手术视野不清，造成手术结果不理想[13-14]。而且URL处理输尿管上段结石效率较低，有研究者指出，输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石同中下段结石相比结石清除率是最低的，其主要原因是碎石使结石易移位，碎石可返流至肾盂或肾下盏。微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是经皮肾径路处理输尿管上段结石，不存在URL的缺点，对结石的定位更准确，因此结石清除率更高，适用范围更广，但其手术创伤较大，术后恢复时间较长[15]。且因为其操作程序更为复杂，对设备、技术要求更高，治疗费用更高，不容易在基层医院或欠发达地区广泛普及。
总之，通过本次研究可证实，对于输尿管上段嵌顿性结石的治疗，MPCNL术后结石清除率更高，但URL术后创伤更小，恢复更快，住院花费更低，两者并发症发生率无显著区别，因此可根据患者具体情况针对性选择治疗方案。
参考文献
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[10]陈楚红，龚旻，胡巍，等.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究[J].中国全科医学，2012，15（15）：1763-1765.
[11] Yan X，Al-Hayek S，Gan W，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in preschool age children with kidney calculi （including stones induced by melamine-contaminated milk powder）[J].Pediatric surgery international，2012，28（10）：1021-1024.
[12] Fu Y M，Chen Q Y，Zhao Z S，et al.Ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in flank position for management of complex renal calculi[J].Urology，2011，77（1）：40-44.
[13] Cui Y，Cao W，Shen H，et al.Comparison of ESWL and Ureteroscopic Holmium Laser lithotripsy in Management of Ureteral Stones[J].PloS one，2014，9（2）：e87634.
[14] Gu S P，You Z Y，Huang Y，et al.Minimally invasive percutaneous cystostomy with ureteroscopic pneumatic lithotripsy for calculus in bladder diverticula[J].Experimental and therapeutic medicine，2013，5（6）： 1627-1630.
[15] Takazawa R，Kitayama S，Kobayashi S，et al.Transurethral lithotripsy with rigid and flexible ureteroscopy for renal and ureteral stones： results of the first 100 procedures[J].Hinyokika kiyo.Acta urologica Japonica，2011，57（8）：411-416.
（收稿日期：2014-11-17） （本文编辑：周亚杰）