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1.临床资料
患者男性，73岁，农民，因1年前反复血尿在我科住院，行膀胱活检诊断为膀胱移行细胞癌，在全麻下行经尿道膀胱癌电切除术，术后恢复情况较好，于2013年11月17日行第一次化疗，疗程顺利，共在我院化疗7次。出院后患者精神一般，有下腹胀痛、有尿频尿急，无明显尿痛，偶有血尿，为复查而来我院要求住院，门诊拟“膀胱癌”于2014年5月12日17：30收住院。入院时生命体征正常，行体格检查基本正常，专科检查可见膀胱区有压痛，既往有高血压病史，间断口服药物治疗。入院后辅助检查结果：盆腔CT示：膀胱前下及左侧壁不规则增厚，考虑肿瘤复发;彩超示：肝右叶异常回声，考虑血管瘤;尿常规示：潜血+3，白细胞+1，蛋白质+1，微蛋白大于100㎎/L。PSA38.075ug/ml。于5月19日在腰硬联合麻+强化麻行膀胱镜检查术，术后病理结果示：膀胱三角区移行上皮轻度不典型增生未见癌浸润，膀胱后壁及左侧壁移行细胞癌复发。患者有手术指征，于6月1日在全麻下行根治性全膀胱切除术+回肠代膀胱术，术后生命体征正常，留置5条引流管，各管引流通畅，固定好。6月13日前陆续拔除各引流管，余代膀胱造漏口，继续做好代膀胱造漏口护理。术后病理示：膀胱三角区低分化移行细胞癌，浸润全层，自检淋巴结可见转移（5/5），盆腔淋巴结可见癌转移（2/3），阑尾组织未见癌。6月11日出现切口脂肪液化，给予积极换药处理后于6月24日在腰硬联合麻下行腹部切口二期缝合。术后经行各项检查最后诊断为1.膀胱癌;2.肝、左侧耻骨及坐骨转移癌;3.高血压病;4.腰椎退行性变;5.腰椎间盘突出症;6.尿路感染。患者已处于癌症晚期，多器官转移，仍有右上腹疼痛、腹胀、仍有腰腿疼痛、活动受限。病人和家属因经济等原因放弃治疗，要求出院。住院56天，给予办理自动出院。
2.护理
2.1术前准备与护理
2.1.1心里护理 由于回肠代膀胱术改变了尿液排泄的正常出口，术后需终生佩戴尿袋，这不仅给患者生活造成极大不便，更给患者心理造成极大的压力。因此，责任护士要关心体贴患者，根据患者及家属的认知水平，文化程度理解能力，耐心解释病情，讲解手术的必要性，尿流改道情况，向患者讲解造口相关知识，使患者对造口有初步认识[1]。提供相关资料，或者请已康复出院患者现身说法，以取得病人信任，建立良好的护患关系，消除患者恐惧、紧张、忧郁，增强他们战胜疾病的]信心，使其配合治疗。
2.1.2肠道准备 术前3天进流质饮食，告诉患者肠道准备是降低术后感染率、减少术后并发症的重要措施。术前3天口服抗生素，如庆大霉素注射液8万，每天3次，灭滴灵2片，每天3次。术前1天15：00开始口服复方聚已二醇电解质散溶液3000ML，术前晚及术晨清洁灌肠一次，术晨留置胃管。
2.1.3营养支持 因膀胱肿瘤病人多数全身情况比较差，为了提高病人手术的耐受力，促进术后恢复，给予静脉营养，纠正低蛋白血症， 改善贫血状况，可输白蛋白、氨基酸或全血等[2]。
2.1.4其它 术前完善系统检查心、肺、肝、肾功能，有吸烟者，劝其戒烟，预防肺部感染。
2.1.5造口定位 术前1天行回肠膀胱造口定位，选择在右下腹，造口位置要在患者任何体位时均能看见，便于自行护理;为防止造口旁疝发生，造口造在腹直肌处;避开腹瘢痕、凹陷、皱褶及骨突出，有助于造口袋黏贴[3]。
2.2术后护理
2.2.1密切观察病情 该手术时间长，创伤大，出血多。术后给予心电血氧监测，注意患者的意识状况，有无腹痛、腹胀等腹部症状体征，腹胀时需胃肠减压避免发生吻合口漏[4]。观察切口有无出血，渗血敷料情况。详细记录24小时出入量及各项护理记录。
2.2.2疼痛的护理
责任护士评估患者疼痛的情况，给予疼痛评分，对有镇痛泵的确保管道通畅，帮助患者置于舒适体位，为患者提供安静舒适环境，同时给予精神安慰和心理疏导，分散患者注意力，以减轻患者疼痛。
2.2.2各引流管的护理 回肠代膀胱术术后留置引流管较多（导尿管、左右输尿管支架管、盆腔引流管、胃管等）。做好外露刻度及管道名称标示，妥善固定多根引流管，避免扭曲、受压、脱出，助病人翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等粗暴动作。注意保持引流通畅。随时观察引流尿液的颜色、量及性状，分别计量，每天更换引流袋。通过引流液的情况能有效地观察是否有并发症的发生，判断病情变化。有的管道如左右输尿管支架管若不慎脱出，可造成手术失败[5]。因此术后对各管道的护理质量可影响手术效果。
2.2.3. 输尿管支架管 此管用于引流双侧肾盂尿至新膀胱，预防输尿管膀胱吻合口水肿及狭窄，防止因输尿管膀胱吻合口水肿引流不畅。采用3毫米硅胶管作支架管引流，术后12～14天拔管。如有血块堵塞须在无菌操作下抽吸，或用0.9%盐水冲洗，冲洗压力不能过大。拔管前行逆行造影，证实输尿管是否通畅。无吻合口漏，方可拔管。
2.2.4导尿管 是将新膀胱内的尿液及黏液引流体外，保持新膀胱压力低，利于新膀胱愈合。用5%碳酸氢钠冲洗每日2次，严格无菌操作，有助于肠道黏液分泌物排出。该管要勤挤捏，必须保持引流通畅。尿管一般术后2至3周拔管，观察新膀胱是否漏尿。
2.2.5加强基础护理 患者术后留置多根引流管，活动不便，应协助定时翻身，睡气垫床。鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、拍背，如有痰液粘稠不易咳出时，给予超声雾化吸入，预防肺部感染。
2.2.6饮食指导 术后注意观察患者肛门排气情况，肛门排气后胃管拔出当天观察有无腹痛、腹胀，给予米汤少量多次交替进行，观察2-3天后患者无不适合后即可给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质-半流质-普食，循序渐进，忌食生、冷、硬、刺激性食物;术后一周应控制蛋类、奶类及甜食，以避免这些食物分解产气引起腹胀。术后鼓励并协助患者早期下床活动，以促进肠功能的早日恢复。 2.2.7并发症的防范 术后3日内测体温每天4次，遵医嘱使用抗生素，保持伤口敷料干燥，有渗液时及时给予更换，保持引流管畅通，每天更换引流袋严格无菌操作。禁食期间做好口腔护理，尿道外口每日擦洗2次。
2.2.8 造口的观察与护理 肠造口的活力根据颜色判断，密切观察成形皮肤乳头的血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现。正常造口颜色为粉红色，表面平滑湿润，如果造口暗红色或淡紫色可能是术后早期缺血的表现，外观局部或完全变黑表示肠管发生了坏死，应立即通知医生处理。检查造口周围粘膜皮肤连接的缝线，评估是否有皮肤粘膜分离感染。术后使用两件式造口袋，方便观察造口，避免术后因漏尿刺激造漏口周围的皮肤，并发湿疹、溃疡及感染[6]。
2.2.9康复护理
2.2.9.1造口护理指导 膀胱全切回肠膀胱术后由于永久尿流改道及在腹壁佩戴尿袋等，患者的出院指导十分重要，因此在病人出院前责任护士结合实物示教使用方法，选择适合患者的造口用品，重点讲解造口袋更换注意事项及自我护理方法，指导患者和家属参与部分换袋操作[7];发放造口护理宣教手册，讲解造口护肤粉、防漏膏的使用方法;指导患者掌握造口的护理知识和技巧，详细讲解饮食、运动、衣着、沐浴等生活中的相关注意事项。教会患者和家属识别造口异常情况如皮炎、造口狭窄、回缩及回肠乳头颜色的观察等发现问题及早就诊，减少和避免造口并发症的发生。
2.2.9.2随访指导 出院后责任护士嘱病人要按时复诊，定期进行电话随访指导了解患者健康状况，给予饮食、心理、康复指导，做好造口的自我护理和监测。对患者出院后实施持续护理干预，使患者恰当释放不良情绪，同时也教给了患者解决问题的技巧，培养了患者的自我护理能力。
3.1护理体会
膀胱全切回肠代膀胱腹壁造漏术，需做永久性人工膀胱再造术，生活习惯发生改变，精神负担增加 ，心理护理及术前术后各项护理干预，帮助患者认识和接纳造口，主动参与造口的护理，减轻心理压力。帮助患者掌握解决问题的技巧，有效预防并发症发生，保证了手术成功率，使患者最大程度的得到康复。促进患者身心健康，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]罗小凤. 术前护理干预改善经尿道膀胱癌电切术患者焦虑的效果观察[J]. 当代护士（学术版），2009，05（6）：75-76.
[2]雷普，卜小斌，高飞，徐虎，许平，张进，董滢，王贵荣. 经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术和膀胱肿瘤电切术治疗表浅层膀胱癌的疗效比较[J]. 现代泌尿外科杂志，2014，02（7）：108-110.
[3]贺延红. 经尿道前列腺电切除术的护理[J]. 内蒙古中医药，2014，32（5）：147-148.
[4]谷永芳，张龙英，张艳英. 经尿道膀胱肿瘤电切除术围术期的临床护理[J]. 西南军医，2012，02（12）：370-371.
[5]张艳英. 经尿道膀胱肿瘤电切除术围术期加强心理护理的效果观察[J]. 西南军医，2011，03（14）：413-415.
[6]陈莹. 膀胱肿瘤电切除术患者护理分析[J]. 中外医学研究，2011，25（9）：75-76.
[7]李华，艾晓丹. 经尿道膀胱癌电切术后丝裂霉素膀胱内灌注的护理[J]. 河南外科学杂志，2003，06（9）：87-88.
患者男性，73岁，农民，因1年前反复血尿在我科住院，行膀胱活检诊断为膀胱移行细胞癌，在全麻下行经尿道膀胱癌电切除术，术后恢复情况较好，于2013年11月17日行第一次化疗，疗程顺利，共在我院化疗7次。出院后患者精神一般，有下腹胀痛、有尿频尿急，无明显尿痛，偶有血尿，为复查而来我院要求住院，门诊拟“膀胱癌”于2014年5月12日17：30收住院。入院时生命体征正常，行体格检查基本正常，专科检查可见膀胱区有压痛，既往有高血压病史，间断口服药物治疗。入院后辅助检查结果：盆腔CT示：膀胱前下及左侧壁不规则增厚，考虑肿瘤复发;彩超示：肝右叶异常回声，考虑血管瘤;尿常规示：潜血+3，白细胞+1，蛋白质+1，微蛋白大于100㎎/L。PSA38.075ug/ml。于5月19日在腰硬联合麻+强化麻行膀胱镜检查术，术后病理结果示：膀胱三角区移行上皮轻度不典型增生未见癌浸润，膀胱后壁及左侧壁移行细胞癌复发。患者有手术指征，于6月1日在全麻下行根治性全膀胱切除术+回肠代膀胱术，术后生命体征正常，留置5条引流管，各管引流通畅，固定好。6月13日前陆续拔除各引流管，余代膀胱造漏口，继续做好代膀胱造漏口护理。术后病理示：膀胱三角区低分化移行细胞癌，浸润全层，自检淋巴结可见转移（5/5），盆腔淋巴结可见癌转移（2/3），阑尾组织未见癌。6月11日出现切口脂肪液化，给予积极换药处理后于6月24日在腰硬联合麻下行腹部切口二期缝合。术后经行各项检查最后诊断为1.膀胱癌;2.肝、左侧耻骨及坐骨转移癌;3.高血压病;4.腰椎退行性变;5.腰椎间盘突出症;6.尿路感染。患者已处于癌症晚期，多器官转移，仍有右上腹疼痛、腹胀、仍有腰腿疼痛、活动受限。病人和家属因经济等原因放弃治疗，要求出院。住院56天，给予办理自动出院。
2.护理
2.1术前准备与护理
2.1.1心里护理 由于回肠代膀胱术改变了尿液排泄的正常出口，术后需终生佩戴尿袋，这不仅给患者生活造成极大不便，更给患者心理造成极大的压力。因此，责任护士要关心体贴患者，根据患者及家属的认知水平，文化程度理解能力，耐心解释病情，讲解手术的必要性，尿流改道情况，向患者讲解造口相关知识，使患者对造口有初步认识[1]。提供相关资料，或者请已康复出院患者现身说法，以取得病人信任，建立良好的护患关系，消除患者恐惧、紧张、忧郁，增强他们战胜疾病的]信心，使其配合治疗。
2.1.2肠道准备 术前3天进流质饮食，告诉患者肠道准备是降低术后感染率、减少术后并发症的重要措施。术前3天口服抗生素，如庆大霉素注射液8万，每天3次，灭滴灵2片，每天3次。术前1天15：00开始口服复方聚已二醇电解质散溶液3000ML，术前晚及术晨清洁灌肠一次，术晨留置胃管。
2.1.3营养支持 因膀胱肿瘤病人多数全身情况比较差，为了提高病人手术的耐受力，促进术后恢复，给予静脉营养，纠正低蛋白血症， 改善贫血状况，可输白蛋白、氨基酸或全血等[2]。
2.1.4其它 术前完善系统检查心、肺、肝、肾功能，有吸烟者，劝其戒烟，预防肺部感染。
2.1.5造口定位 术前1天行回肠膀胱造口定位，选择在右下腹，造口位置要在患者任何体位时均能看见，便于自行护理;为防止造口旁疝发生，造口造在腹直肌处;避开腹瘢痕、凹陷、皱褶及骨突出，有助于造口袋黏贴[3]。
2.2术后护理
2.2.1密切观察病情 该手术时间长，创伤大，出血多。术后给予心电血氧监测，注意患者的意识状况，有无腹痛、腹胀等腹部症状体征，腹胀时需胃肠减压避免发生吻合口漏[4]。观察切口有无出血，渗血敷料情况。详细记录24小时出入量及各项护理记录。
2.2.2疼痛的护理
责任护士评估患者疼痛的情况，给予疼痛评分，对有镇痛泵的确保管道通畅，帮助患者置于舒适体位，为患者提供安静舒适环境，同时给予精神安慰和心理疏导，分散患者注意力，以减轻患者疼痛。
2.2.2各引流管的护理 回肠代膀胱术术后留置引流管较多（导尿管、左右输尿管支架管、盆腔引流管、胃管等）。做好外露刻度及管道名称标示，妥善固定多根引流管，避免扭曲、受压、脱出，助病人翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等粗暴动作。注意保持引流通畅。随时观察引流尿液的颜色、量及性状，分别计量，每天更换引流袋。通过引流液的情况能有效地观察是否有并发症的发生，判断病情变化。有的管道如左右输尿管支架管若不慎脱出，可造成手术失败[5]。因此术后对各管道的护理质量可影响手术效果。
2.2.3. 输尿管支架管 此管用于引流双侧肾盂尿至新膀胱，预防输尿管膀胱吻合口水肿及狭窄，防止因输尿管膀胱吻合口水肿引流不畅。采用3毫米硅胶管作支架管引流，术后12～14天拔管。如有血块堵塞须在无菌操作下抽吸，或用0.9%盐水冲洗，冲洗压力不能过大。拔管前行逆行造影，证实输尿管是否通畅。无吻合口漏，方可拔管。
2.2.4导尿管 是将新膀胱内的尿液及黏液引流体外，保持新膀胱压力低，利于新膀胱愈合。用5%碳酸氢钠冲洗每日2次，严格无菌操作，有助于肠道黏液分泌物排出。该管要勤挤捏，必须保持引流通畅。尿管一般术后2至3周拔管，观察新膀胱是否漏尿。
2.2.5加强基础护理 患者术后留置多根引流管，活动不便，应协助定时翻身，睡气垫床。鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、拍背，如有痰液粘稠不易咳出时，给予超声雾化吸入，预防肺部感染。
2.2.6饮食指导 术后注意观察患者肛门排气情况，肛门排气后胃管拔出当天观察有无腹痛、腹胀，给予米汤少量多次交替进行，观察2-3天后患者无不适合后即可给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质-半流质-普食，循序渐进，忌食生、冷、硬、刺激性食物;术后一周应控制蛋类、奶类及甜食，以避免这些食物分解产气引起腹胀。术后鼓励并协助患者早期下床活动，以促进肠功能的早日恢复。 2.2.7并发症的防范 术后3日内测体温每天4次，遵医嘱使用抗生素，保持伤口敷料干燥，有渗液时及时给予更换，保持引流管畅通，每天更换引流袋严格无菌操作。禁食期间做好口腔护理，尿道外口每日擦洗2次。
2.2.8 造口的观察与护理 肠造口的活力根据颜色判断，密切观察成形皮肤乳头的血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现。正常造口颜色为粉红色，表面平滑湿润，如果造口暗红色或淡紫色可能是术后早期缺血的表现，外观局部或完全变黑表示肠管发生了坏死，应立即通知医生处理。检查造口周围粘膜皮肤连接的缝线，评估是否有皮肤粘膜分离感染。术后使用两件式造口袋，方便观察造口，避免术后因漏尿刺激造漏口周围的皮肤，并发湿疹、溃疡及感染[6]。
2.2.9康复护理
2.2.9.1造口护理指导 膀胱全切回肠膀胱术后由于永久尿流改道及在腹壁佩戴尿袋等，患者的出院指导十分重要，因此在病人出院前责任护士结合实物示教使用方法，选择适合患者的造口用品，重点讲解造口袋更换注意事项及自我护理方法，指导患者和家属参与部分换袋操作[7];发放造口护理宣教手册，讲解造口护肤粉、防漏膏的使用方法;指导患者掌握造口的护理知识和技巧，详细讲解饮食、运动、衣着、沐浴等生活中的相关注意事项。教会患者和家属识别造口异常情况如皮炎、造口狭窄、回缩及回肠乳头颜色的观察等发现问题及早就诊，减少和避免造口并发症的发生。
2.2.9.2随访指导 出院后责任护士嘱病人要按时复诊，定期进行电话随访指导了解患者健康状况，给予饮食、心理、康复指导，做好造口的自我护理和监测。对患者出院后实施持续护理干预，使患者恰当释放不良情绪，同时也教给了患者解决问题的技巧，培养了患者的自我护理能力。
3.1护理体会
膀胱全切回肠代膀胱腹壁造漏术，需做永久性人工膀胱再造术，生活习惯发生改变，精神负担增加 ，心理护理及术前术后各项护理干预，帮助患者认识和接纳造口，主动参与造口的护理，减轻心理压力。帮助患者掌握解决问题的技巧，有效预防并发症发生，保证了手术成功率，使患者最大程度的得到康复。促进患者身心健康，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]罗小凤. 术前护理干预改善经尿道膀胱癌电切术患者焦虑的效果观察[J]. 当代护士（学术版），2009，05（6）：75-76.
[2]雷普，卜小斌，高飞，徐虎，许平，张进，董滢，王贵荣. 经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术和膀胱肿瘤电切术治疗表浅层膀胱癌的疗效比较[J]. 现代泌尿外科杂志，2014，02（7）：108-110.
[3]贺延红. 经尿道前列腺电切除术的护理[J]. 内蒙古中医药，2014，32（5）：147-148.
[4]谷永芳，张龙英，张艳英. 经尿道膀胱肿瘤电切除术围术期的临床护理[J]. 西南军医，2012，02（12）：370-371.
[5]张艳英. 经尿道膀胱肿瘤电切除术围术期加强心理护理的效果观察[J]. 西南军医，2011，03（14）：413-415.
[6]陈莹. 膀胱肿瘤电切除术患者护理分析[J]. 中外医学研究，2011，25（9）：75-76.
[7]李华，艾晓丹. 经尿道膀胱癌电切术后丝裂霉素膀胱内灌注的护理[J]. 河南外科学杂志，2003，06（9）：87-88.