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摘要：对医疗保险制度进行改革是一个世界性的难题，我国当前对定点医疗机构的监管上存在这严重的问题。医保规定的定点治疗机构在平时提供医疗服务时存在着很多违反原则性的不合规操作现象，导致了医疗费用的大幅不合理增长。本文就从我国定点医疗的现状以及存在问题的原因入手，进行分析，并提出可行性的对策。
关键词：定点医疗；医疗保险；医保现状；监管机制
在进行医保制度的改革和完善的进程中，如何保障人民的基本醫疗需求，让定点医疗医院能够合理的检查、合理的用药，是医疗监管机构所要面对的难题。完善医保定点医疗机制就是要处理好医保经办单位、患者以及定点医疗机构三者之间的关系。
1.目前我国的定点医疗机构存在的问题
首先是医疗监管体制上的不科学。我国的卫生行政部门和医院存在着行政上的隶属关系，自然会最大程度的以医院的利益作为出发点，进行考虑，同时我国的医保部门也缺乏对医院的监督和约束力。其次就是在监督的手段上相对的落后。对医院的明细账单，门诊收据等除了很少的一部分会利用先进的计算机技术进行审查，其余的大部分还是采用手工审核的方法，这样不仅导致工作量大，时间的浪费，而去还不能够很好的发现所存在问题。再其次就是社会监督机制的不健全，医院的透明度不高，群众监督、第三方监督都不能很好的进行。最后就是监管的力度不够。很多的定点医疗机构都是公立医院，很难去取消其定点资格，只能象征性的收取一定的罚款，罚款的数额往往也比较的低，取得的效果不够明显，同时对“道德风险”和“逆向选择”的行为也不能起到很好的遏制作用。
2.对定点医疗机构进行监督的必要性
2.1定点医疗机构在医疗保险中的重要地位
定点的医疗机构对医疗市场中医疗的费用和质量起着决定性的控制作用，对医保支出的多少发挥基础性的作用。在看病时，医生要求患者的检查是否合理、用药的使用是否合理、对治疗和收取的费是否合理，都会影响到医疗费用支出的大小。这种特有的内在性的联系就要求群众监督、第三方监督以及医保经办单位一起对定点医疗机构的医疗质量和医疗服务进行监督，从而减少不必要的支出，减少道德风险的发生，保证参保人的合法权益。
2.2医疗保险市场的不健全
我国的医疗保险在正常的工作中一般都存在由“第三方付费”的现象，导致参保人员和费用的供给者都不去关心具体的医疗收费问题。如果医疗的服务者引导他们去做不用付费又不用负责的事情时，往往就会发生道德风险。而其往往是发生在对医疗服务的需求不确定以及医保承办单位无法监督到具体参保者个人行为的情况下。所以，一定要加强对享受医疗服务者的监督力度，弱化诱导的因素，从而降低道德风险发生的可能性。
2.3医疗保险市场的特殊性
我国医疗市场存在着定点医疗机构、医保的收益者以及医保经办单位三者之间信息的不对策性，使得定点医疗机构在医疗市场中的权力过大，成为市场的主导者。所以，医生出于利益的诱惑，就会发生让患者做各种各样没有用的检查，多开药物等现象。这就要求医保的经办单位要加强对定点医疗机构的监督力度，切实履行自身的职责，维护参保人的切身利益。
3.完善医保定点医疗机构监管的具体对策
为了达到医疗改革所追求的目标，就需要对医院和患者双方的行为进行规范，保证每一笔医保金都得到合理有效的利用。
3.1强化对参保人员的权力和义务教育
首先要加大对参保人员的宣传、教育力度，让每一个参保人员都知道医疗保险的政策内容以及明白就医中的各项规定，明白自己所享有的权利和应该承担的义务，同时要加大对定点医疗机构服务行为的监督力度。努力使每一个参保人员都能够合理就医，了解自己的医疗需求，不盲目检查，树立节约意识，避免过度消费。其次就是要加大对违规就医的监督和处罚力度，杜绝违规就医现象的发生。参保人员在定点医疗机构进行治疗时，定点的医疗机构应该要求其出示本人的《医疗保险证》以及身份证等对治疗人员的身份进行核实，并报备给医保的经办单位，同时在参保人员接受治疗的过程中，定点医疗机构和医保经办单位都应该进行全程的管理服务，确保人和证、证和病、病和药、药和量、量和价都要相符合，不会发生违规操作的现象。如果参保人员要进行转院治疗的话，也要有严格的把关，有效的跟踪，保证参保人员不会因为手续繁琐而耽误治疗。对于各种的违规操作人员，除了必要的经济处罚外，还应该进行通报批评。
3.2建立健全监督考核机制
医保经办单位对定点医疗机构的医疗服务行为有监督的权力和义务，两者应该强化在工作中的配合力度，完善管理。要求定点医疗单位的各个负责人定期参加会议，交流工作中遇到的问题，分享对医保服务协议的理解，促进各定点医疗机构之间相互学习和交流，改进管理。同时，要建立健全各项考核制度，定期和不定期的组织工作人员对定点医疗机构进行明访和暗访，在检查时一定要深入到病房中去解答参保患者的疑问，对“挂床”、“冒名就医”等现象就行检查，并就收集到的问题进行分析，改进。在检查中发现问题比较严重的定点医疗机构，对其进行相应的处罚并要求限期整改。
3.3完善对医保工作队伍的建设
医保的经办单位是管理政策的制定者和执行者，又是服务人员。因此，能否对定点医疗机构进行有效的监督管理和医保工作人员的业务素养以及工作能力有着直接性的关系。医保的工作人员要充分认识到管理就是更好的服务，不断完善服务的意识，丰富服务的内容，增加服务的手段，切实做到为定点医疗单位和参保人员服务。同时，要加强对医保工作人员关于医保政策以及医院管理等知识的培训，建立一个高素质、高水平的医保工作队伍。
总结
总而言之，加强对定点医疗机构的监督管理是完善医保制度的重要内容之一，是我国实现全民医疗目标的必然要求。所以，医保的经办单位要完善制度，建立有效的工作团队，做好对定点医疗机构的监督工作，处理好医、患、保三者之间的关系，从而保障我国医保事业的健康发展。
参考文献：
[1]宋藐.科学管理定点医疗机构构造和谐医保氛围[J].中国医药指南，2011，09（15）：163-164.
[2]孔祥礼.加强定点医疗机构有效管理的思考[J].重庆科技学院学报（社会科学版），2008，（12）：49-50.
[3]钟洪亮.进一步完善医保定点医疗机构监管机制研究[J].管理现代化，2012，（5）：10-12.
关键词：定点医疗；医疗保险；医保现状；监管机制
在进行医保制度的改革和完善的进程中，如何保障人民的基本醫疗需求，让定点医疗医院能够合理的检查、合理的用药，是医疗监管机构所要面对的难题。完善医保定点医疗机制就是要处理好医保经办单位、患者以及定点医疗机构三者之间的关系。
1.目前我国的定点医疗机构存在的问题
首先是医疗监管体制上的不科学。我国的卫生行政部门和医院存在着行政上的隶属关系，自然会最大程度的以医院的利益作为出发点，进行考虑，同时我国的医保部门也缺乏对医院的监督和约束力。其次就是在监督的手段上相对的落后。对医院的明细账单，门诊收据等除了很少的一部分会利用先进的计算机技术进行审查，其余的大部分还是采用手工审核的方法，这样不仅导致工作量大，时间的浪费，而去还不能够很好的发现所存在问题。再其次就是社会监督机制的不健全，医院的透明度不高，群众监督、第三方监督都不能很好的进行。最后就是监管的力度不够。很多的定点医疗机构都是公立医院，很难去取消其定点资格，只能象征性的收取一定的罚款，罚款的数额往往也比较的低，取得的效果不够明显，同时对“道德风险”和“逆向选择”的行为也不能起到很好的遏制作用。
2.对定点医疗机构进行监督的必要性
2.1定点医疗机构在医疗保险中的重要地位
定点的医疗机构对医疗市场中医疗的费用和质量起着决定性的控制作用，对医保支出的多少发挥基础性的作用。在看病时，医生要求患者的检查是否合理、用药的使用是否合理、对治疗和收取的费是否合理，都会影响到医疗费用支出的大小。这种特有的内在性的联系就要求群众监督、第三方监督以及医保经办单位一起对定点医疗机构的医疗质量和医疗服务进行监督，从而减少不必要的支出，减少道德风险的发生，保证参保人的合法权益。
2.2医疗保险市场的不健全
我国的医疗保险在正常的工作中一般都存在由“第三方付费”的现象，导致参保人员和费用的供给者都不去关心具体的医疗收费问题。如果医疗的服务者引导他们去做不用付费又不用负责的事情时，往往就会发生道德风险。而其往往是发生在对医疗服务的需求不确定以及医保承办单位无法监督到具体参保者个人行为的情况下。所以，一定要加强对享受医疗服务者的监督力度，弱化诱导的因素，从而降低道德风险发生的可能性。
2.3医疗保险市场的特殊性
我国医疗市场存在着定点医疗机构、医保的收益者以及医保经办单位三者之间信息的不对策性，使得定点医疗机构在医疗市场中的权力过大，成为市场的主导者。所以，医生出于利益的诱惑，就会发生让患者做各种各样没有用的检查，多开药物等现象。这就要求医保的经办单位要加强对定点医疗机构的监督力度，切实履行自身的职责，维护参保人的切身利益。
3.完善医保定点医疗机构监管的具体对策
为了达到医疗改革所追求的目标，就需要对医院和患者双方的行为进行规范，保证每一笔医保金都得到合理有效的利用。
3.1强化对参保人员的权力和义务教育
首先要加大对参保人员的宣传、教育力度，让每一个参保人员都知道医疗保险的政策内容以及明白就医中的各项规定，明白自己所享有的权利和应该承担的义务，同时要加大对定点医疗机构服务行为的监督力度。努力使每一个参保人员都能够合理就医，了解自己的医疗需求，不盲目检查，树立节约意识，避免过度消费。其次就是要加大对违规就医的监督和处罚力度，杜绝违规就医现象的发生。参保人员在定点医疗机构进行治疗时，定点的医疗机构应该要求其出示本人的《医疗保险证》以及身份证等对治疗人员的身份进行核实，并报备给医保的经办单位，同时在参保人员接受治疗的过程中，定点医疗机构和医保经办单位都应该进行全程的管理服务，确保人和证、证和病、病和药、药和量、量和价都要相符合，不会发生违规操作的现象。如果参保人员要进行转院治疗的话，也要有严格的把关，有效的跟踪，保证参保人员不会因为手续繁琐而耽误治疗。对于各种的违规操作人员，除了必要的经济处罚外，还应该进行通报批评。
3.2建立健全监督考核机制
医保经办单位对定点医疗机构的医疗服务行为有监督的权力和义务，两者应该强化在工作中的配合力度，完善管理。要求定点医疗单位的各个负责人定期参加会议，交流工作中遇到的问题，分享对医保服务协议的理解，促进各定点医疗机构之间相互学习和交流，改进管理。同时，要建立健全各项考核制度，定期和不定期的组织工作人员对定点医疗机构进行明访和暗访，在检查时一定要深入到病房中去解答参保患者的疑问，对“挂床”、“冒名就医”等现象就行检查，并就收集到的问题进行分析，改进。在检查中发现问题比较严重的定点医疗机构，对其进行相应的处罚并要求限期整改。
3.3完善对医保工作队伍的建设
医保的经办单位是管理政策的制定者和执行者，又是服务人员。因此，能否对定点医疗机构进行有效的监督管理和医保工作人员的业务素养以及工作能力有着直接性的关系。医保的工作人员要充分认识到管理就是更好的服务，不断完善服务的意识，丰富服务的内容，增加服务的手段，切实做到为定点医疗单位和参保人员服务。同时，要加强对医保工作人员关于医保政策以及医院管理等知识的培训，建立一个高素质、高水平的医保工作队伍。
总结
总而言之，加强对定点医疗机构的监督管理是完善医保制度的重要内容之一，是我国实现全民医疗目标的必然要求。所以，医保的经办单位要完善制度，建立有效的工作团队，做好对定点医疗机构的监督工作，处理好医、患、保三者之间的关系，从而保障我国医保事业的健康发展。
参考文献：
[1]宋藐.科学管理定点医疗机构构造和谐医保氛围[J].中国医药指南，2011，09（15）：163-164.
[2]孔祥礼.加强定点医疗机构有效管理的思考[J].重庆科技学院学报（社会科学版），2008，（12）：49-50.
[3]钟洪亮.进一步完善医保定点医疗机构监管机制研究[J].管理现代化，2012，（5）：10-12.