论文部分内容阅读
关键词 冻结肩 小针刀治疗 手法治疗 粘连 盂肱关节紊乱
冻结肩亦称肩凝症，即现代医学的肩周炎，确切的说是指肩关节活动障碍性肩周炎。临床上以肩关节粘连、僵直，从而丧失关节运动功能为主要特征。冻结肩给患者精神、生活和工作带来了不便，治疗本病的方法很多，如针灸、推拿、理疗、封闭、中药内服外敷等，都有一定的疗效，但都有不尽人意的地方。笔者运用小针刀配手法治疗110例，疗效尚可，现总结如下。
1 临床资料
本组病例110例，全部门诊病人。其中男性48例，女性62例；年龄最大65岁，最小38岁；病程最长2年，最短3个月；单肩103例，双肩7例。
2 治疗方法
2．1 小针刀疗法 患者坐位或侧卧位。将肩峰下、喙突、肱骨大小结节、大小圆肌的起止点及肩周明显的痛点或活动肩关节引起的痛点，用龙胆紫药水，在定点处做好标记。对皮肤常规消毒、带手套、铺无菌洞巾。用2％的利多卡因10ml加O．9％生理盐水10ml，每治疗点注射3～4ml作局部浸润性麻醉。选用4号针刀，刀口线与肢体纵轴平行，针刀与肩周切线垂直刺入，其中肩峰下滑囊作切开通透拨离，其它各点分别作切开拨离或纵行疏通拨离，术后无菌敷料覆盖。
注意：缘突点针刀术不宜过深，以免伤及肺脏。
2．2 手法治疗 在小针刀术后施术。第一步：助手托住患肢外展，医者一手将三角肌向背侧推压，另一手拇指沿胸大肌从肱骨头上的附着点开始拨离，将胸大肌、胸小肌的粘连分开，再将三角肌向胸侧推压，另一手拇指分拨冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌在肱骨大结节处的止端，使其分离。第二步：医者一手以手心紧贴患侧的肩胛骨，食、中、无名和小指置于肩胛骨腋缘下段和下角缘，另一手按于屑峰前方，用力向肩后推压，此时，患肩脚腋缘下段及下角缘离开胸壁，张开呈一缝，置于此处的手指乘势插入该缝中，并用力往外翻撬数次。第三步：将患侧肩胛骨向下按压，反复4～5次，至肩胛骨位置达到正常或基本正常。第四步：医者一手固定患侧肩胛骨下角，另一手穿过患肩腋下回腕钩住患肩，不断的抬肘以带动患肩作外展、上举活动，幅度由小到大，以患者能忍受为度。第五步：医者握住患腕作外展、上举运动，当达到最大限度时，在患者不注意而放松的情况下，运用巧劲快速向上一弹，有时可听到组织撕裂声，说明最后的粘连区(关节囊内的粘连)已松解。
经上述治疗，患肩的粘连基本解开，患肢上举可比原来增加40°～50°。术后每日可用TDP照射或常规按摩一次，以促进炎症的吸收和防止再度粘连，并嘱患者自己加强功能锻炼。如果粘连仍未完全解除，7天以后可行第二次治疗。
3 治疗结果
3．1 疗效标准 痊愈：肩部疼痛消失，关节活动恢复正常；显效：症状基本消失，关节活动无障碍，但劳累后或气候变仍有不适感；好转：症状明显减轻，关节功能有所改善，工作、生活不受大的影响；无效；病情无好转或加重。
3．2 治疗结果 痊愈68例，占61．82％；显效25例，占22．7％；好转10例，占9．1％；无效7例，占6．36％。总有效为93．64％。
4 讨论
肩关节由膨大的肱骨头与浅小的肩胛骨关节盂组成，是典型的球窝关节，关节的稳定和运动依赖于关节周围丰富的肌肉和韧带来维持。肩部肌肉分为深浅两层和前后群，浅层有三角肌、胸大肌；深层有肱二头肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌和肩胛下肌。肱二头肌长头腱穿过结节间沟，止于关节盂的上缘，短头止于缘突；肩胛下肌起于肩胛下窝，止于肱骨小结节；冈上肌起自上冈上窝、冈下肌起自冈下窝、小圆肌位于冈下肌的下方而起自肩胛腋缘的背面，冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌束均止于肱骨大结节。在这些肌肉和肩周的韧带、滑囊、关节囊的共同作用下方能维持其稳定，并能产生外展、上举、内收、旋内、旋外、后伸等活动。
人至五旬，内分泌失调，肝肾不足，气血渐亏，血不荣筋，加之风寒湿那侵袭，或因外伤肩关节固定时间过长，或因慢性劳损，致使肩部软组织产生无菌性炎症，肌肉痉挛，血管受压，组织缺血、缺氧、水肿，久则肌肉萎缩、粘连、挛缩，使得肩胛骨整体位置上移，破坏了关节盂与肱骨头的正常对合结构，关节面的上下前后间隙不等，当肩关节活动时，肱骨头与关节盂唇相抵触，肱骨头的外展、旋内、旋外等活动受到限制，便形成了冻结肩。由此可见，形成冻结肩的关键因素是组织粘连(尤其是肩峰下、喙突、肱骨大小结节处及大小圆肌的起止点)和盂肱关节紊乱(即肩关节发生细微的解剖变异。因此，松解粘连，恢复肩部组织排列结构次序，纠正肩关节细微解剖变异是治疗本病的关键。施用针刀术是将严重的粘连点，如肩峰下、喙突、大小圆肌的止端、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌的止端等处的粘连快速剥离松解。再施以手法将散在于三角肌深面的腱膜与冈上肌、胸大肌、大小圆肌在肩部止端的粘连剥离松解。弹拨法能将最后的粘连区(关节囊内的粘边)松开。翻橇肩胛缝能解除菱形肌、肩胛下肌的痉挛与粘连。这样，肩胛骨便能恢复原有的解剖位置。另外，向下按压肩胛骨也能让肩胛骨的位置达到正常或基本正常，有利于纠正盂肱关节紊乱。
总之，针刀疗法配合手法治疗，能切中病机，快速解除粘连，纠正肩关节解剖变异，恢复关节正常活动，并能缩短病程，是治疗冻结肩较为理想的综合疗法。
冻结肩亦称肩凝症，即现代医学的肩周炎，确切的说是指肩关节活动障碍性肩周炎。临床上以肩关节粘连、僵直，从而丧失关节运动功能为主要特征。冻结肩给患者精神、生活和工作带来了不便，治疗本病的方法很多，如针灸、推拿、理疗、封闭、中药内服外敷等，都有一定的疗效，但都有不尽人意的地方。笔者运用小针刀配手法治疗110例，疗效尚可，现总结如下。
1 临床资料
本组病例110例，全部门诊病人。其中男性48例，女性62例；年龄最大65岁，最小38岁；病程最长2年，最短3个月；单肩103例，双肩7例。
2 治疗方法
2．1 小针刀疗法 患者坐位或侧卧位。将肩峰下、喙突、肱骨大小结节、大小圆肌的起止点及肩周明显的痛点或活动肩关节引起的痛点，用龙胆紫药水，在定点处做好标记。对皮肤常规消毒、带手套、铺无菌洞巾。用2％的利多卡因10ml加O．9％生理盐水10ml，每治疗点注射3～4ml作局部浸润性麻醉。选用4号针刀，刀口线与肢体纵轴平行，针刀与肩周切线垂直刺入，其中肩峰下滑囊作切开通透拨离，其它各点分别作切开拨离或纵行疏通拨离，术后无菌敷料覆盖。
注意：缘突点针刀术不宜过深，以免伤及肺脏。
2．2 手法治疗 在小针刀术后施术。第一步：助手托住患肢外展，医者一手将三角肌向背侧推压，另一手拇指沿胸大肌从肱骨头上的附着点开始拨离，将胸大肌、胸小肌的粘连分开，再将三角肌向胸侧推压，另一手拇指分拨冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌在肱骨大结节处的止端，使其分离。第二步：医者一手以手心紧贴患侧的肩胛骨，食、中、无名和小指置于肩胛骨腋缘下段和下角缘，另一手按于屑峰前方，用力向肩后推压，此时，患肩脚腋缘下段及下角缘离开胸壁，张开呈一缝，置于此处的手指乘势插入该缝中，并用力往外翻撬数次。第三步：将患侧肩胛骨向下按压，反复4～5次，至肩胛骨位置达到正常或基本正常。第四步：医者一手固定患侧肩胛骨下角，另一手穿过患肩腋下回腕钩住患肩，不断的抬肘以带动患肩作外展、上举活动，幅度由小到大，以患者能忍受为度。第五步：医者握住患腕作外展、上举运动，当达到最大限度时，在患者不注意而放松的情况下，运用巧劲快速向上一弹，有时可听到组织撕裂声，说明最后的粘连区(关节囊内的粘连)已松解。
经上述治疗，患肩的粘连基本解开，患肢上举可比原来增加40°～50°。术后每日可用TDP照射或常规按摩一次，以促进炎症的吸收和防止再度粘连，并嘱患者自己加强功能锻炼。如果粘连仍未完全解除，7天以后可行第二次治疗。
3 治疗结果
3．1 疗效标准 痊愈：肩部疼痛消失，关节活动恢复正常；显效：症状基本消失，关节活动无障碍，但劳累后或气候变仍有不适感；好转：症状明显减轻，关节功能有所改善，工作、生活不受大的影响；无效；病情无好转或加重。
3．2 治疗结果 痊愈68例，占61．82％；显效25例，占22．7％；好转10例，占9．1％；无效7例，占6．36％。总有效为93．64％。
4 讨论
肩关节由膨大的肱骨头与浅小的肩胛骨关节盂组成，是典型的球窝关节，关节的稳定和运动依赖于关节周围丰富的肌肉和韧带来维持。肩部肌肉分为深浅两层和前后群，浅层有三角肌、胸大肌；深层有肱二头肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌和肩胛下肌。肱二头肌长头腱穿过结节间沟，止于关节盂的上缘，短头止于缘突；肩胛下肌起于肩胛下窝，止于肱骨小结节；冈上肌起自上冈上窝、冈下肌起自冈下窝、小圆肌位于冈下肌的下方而起自肩胛腋缘的背面，冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌束均止于肱骨大结节。在这些肌肉和肩周的韧带、滑囊、关节囊的共同作用下方能维持其稳定，并能产生外展、上举、内收、旋内、旋外、后伸等活动。
人至五旬，内分泌失调，肝肾不足，气血渐亏，血不荣筋，加之风寒湿那侵袭，或因外伤肩关节固定时间过长，或因慢性劳损，致使肩部软组织产生无菌性炎症，肌肉痉挛，血管受压，组织缺血、缺氧、水肿，久则肌肉萎缩、粘连、挛缩，使得肩胛骨整体位置上移，破坏了关节盂与肱骨头的正常对合结构，关节面的上下前后间隙不等，当肩关节活动时，肱骨头与关节盂唇相抵触，肱骨头的外展、旋内、旋外等活动受到限制，便形成了冻结肩。由此可见，形成冻结肩的关键因素是组织粘连(尤其是肩峰下、喙突、肱骨大小结节处及大小圆肌的起止点)和盂肱关节紊乱(即肩关节发生细微的解剖变异。因此，松解粘连，恢复肩部组织排列结构次序，纠正肩关节细微解剖变异是治疗本病的关键。施用针刀术是将严重的粘连点，如肩峰下、喙突、大小圆肌的止端、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌的止端等处的粘连快速剥离松解。再施以手法将散在于三角肌深面的腱膜与冈上肌、胸大肌、大小圆肌在肩部止端的粘连剥离松解。弹拨法能将最后的粘连区(关节囊内的粘边)松开。翻橇肩胛缝能解除菱形肌、肩胛下肌的痉挛与粘连。这样，肩胛骨便能恢复原有的解剖位置。另外，向下按压肩胛骨也能让肩胛骨的位置达到正常或基本正常，有利于纠正盂肱关节紊乱。
总之，针刀疗法配合手法治疗，能切中病机，快速解除粘连，纠正肩关节解剖变异，恢复关节正常活动，并能缩短病程，是治疗冻结肩较为理想的综合疗法。