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【摘要】目的:探讨PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效 方法 我院自2008年8月—2009年12月采用闭合复位PFNA内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折42例。结果 所有患者获得4～12个月随访,骨折全部愈合,愈合时间8周～4个月,平均11周。本组无内固定物失效、螺旋刀片切割股骨头、髋内翻及股骨骨折发生。按Harris髋关节功能评分,优32例,良5例,中5例,差1例,优良率88.1%。结论 应用PFNA来治疗股骨粗隆间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。
【关键词】PFNA内固定;闭合复位;股骨粗隆间骨折
【中图分类号】R634 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0176-02
我院自2008年8月—2009年12月采用闭合复位防旋型股骨近端髓内钉(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折42例,疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组27例,男11例,女16例；年龄30～78岁,平均40.5岁；摔倒致伤32例,车祸伤8例，坠落伤2例；左侧20例,右侧22例。按Evans分型,Ⅰ型1度16例，Ⅰ型2度8例，Ⅰ型3度10例,Ⅱ型8例。合并症；骨质疏松症17例，高血压17例,冠心病16例,糖尿病6例,脑梗死史9例,慢性阻塞性肺气肿8例。受伤至手术时间3～14天,平均6.2天。
1.2 手术方法:患者入院后即行胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定且排除手术禁忌证后行手术治疗。采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉32例，全麻10例。患者置于手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位成功（骨折对位、颈干角、肢体长度满意）后，维持对位，取股骨转子上方3-5cm切口，用三棱锥自大粗隆顶点处或稍偏外向股骨髓腔方向开口，用弹性钻扩大转子入口扩髓至17mm，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整瞄准器的前倾角约10～15°，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，拧入主钉近端螺帽，闭合切口。
1.3 术后处理:术后常规积极预防血栓治疗，同时继续治疗合并症，24h疼痛缓解后即开始股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的主被动活动,CPM机每日功能锻炼1-2次，每次30分钟，术后1～2周扶拐不负重站立,4周后扶拐部分负重行走,每月门诊摄X线片复查1次,并指导患者进行正确的功能锻炼,X线片显示骨折基本愈合后完全负重行走。
2 结果
本组病例手术时间40～110min,平均60min。出血90～350ml，平均180ml，输血6例,红细胞悬液2U。42例患者获得4～12个月随访,骨折全部愈合,愈合时间8周～4个月,平均11周。本组无内固定物失效、螺旋刀片切割股骨头、髋内翻及股骨骨折发生。按Harris髋关节功能评分,优32,良5例,中5例,差1例,优良率88.1%。
3 讨论
股骨转子间骨折近年来呈多发趋势，尤其是多发于高龄人群，有学者报道，保守治疗的患者死亡率高达41％［1］。近年来，对股骨粗隆间骨折尤其是老龄患者众多学者倾向于采取积极的手术治疗［2~4］，目的是使患者可以减少卧床时间，从而减少并发症，尽早恢复肢体功能，提高生活质量。
许多学者都认为髓内固定系统有着生物力学和技术方面的优势［5，6］，PFNA是改进的股骨近端髓内固定系统，在继承了原有PFN优点的同时，使操作更简单，固定更可靠，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了股骨颈内两枚螺钉固定，并且螺旋刀片在敲击进入骨质时，采取自旋的方法，对骨质起填压作用，骨量得到保留，刀片具有宽大的表面积，尤其适用于老年骨质疏松患者，并且PFNA完成刀片锁定后，不易松动退出，它的自锁加压设计，不仅能有效控制刀片及股骨头旋转，并且能够使骨折间隙进一步复位，可以减少骨折不愈合及畸形愈合可能，进而能够降低内固定断裂、切割股骨头等现象。并且PFNA较长的尖端及可屈性凹槽设计，避免了局部应力集中，PFNA主钉的空心设计和6°外翻角设计使主钉插入更顺利，远端锁定孔可选择静态或动态锁定，术后可早期负重。
注意事项：①术前了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；②复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位；③入钉点准确，进钉应从大粗隆顶点或稍偏外钻入，过度偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位；④螺旋刀片定位准确，避免调整致股骨颈骨质破坏使稳定性大减；⑤股骨大粗隆部需扩大防劈裂；⑥PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定［7］；⑦术后髋、膝关节功能锻炼，避免关节僵硬，术后疼痛缓解即进行股四头肌锻炼；⑧术后积极防治下肢深静脉血栓，尤其是老年患者。
本组临床资料显示，应用PFNA来治疗股骨粗隆间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械；遗憾的是PFNA价格昂贵，且需C型臂透视，进而难以在基层医院推广普及。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京；人民卫生出版社，2001，866
[2] 董纪远，李国红，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20：476-479
[3] 王培刚，王亮，赵楷生，等.经皮穿针万向接头铆固治疗股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2002，4：112-114
[4] Dominique CR，Pangiotis K，Laurent F，et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fracture.J Bone Joint surg(AM)，1998，80；618-630
[5] David A，van der Heyde D，Pommer A.Therapeutic possibilities in trochananteric fractures Safe-fast-stable orthopade，2000，29；294-301
[6] Simmermacher RK，Bosch AM，Van der werken C.The AO/ASIF proximal femoral nail；a device for the treatment of unstable femoral fractures.Injury，1999，30；327-332
[7] 王亚梓，王雷，张海生,等. 股骨转子间粉碎骨折：小转子必须固定吗？ 中华创伤骨科杂志，2004，6：970-971
作者单位：841000 解放军第273医院
【关键词】PFNA内固定;闭合复位;股骨粗隆间骨折
【中图分类号】R634 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0176-02
我院自2008年8月—2009年12月采用闭合复位防旋型股骨近端髓内钉(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折42例,疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组27例,男11例,女16例；年龄30～78岁,平均40.5岁；摔倒致伤32例,车祸伤8例，坠落伤2例；左侧20例,右侧22例。按Evans分型,Ⅰ型1度16例，Ⅰ型2度8例，Ⅰ型3度10例,Ⅱ型8例。合并症；骨质疏松症17例，高血压17例,冠心病16例,糖尿病6例,脑梗死史9例,慢性阻塞性肺气肿8例。受伤至手术时间3～14天,平均6.2天。
1.2 手术方法:患者入院后即行胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定且排除手术禁忌证后行手术治疗。采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉32例，全麻10例。患者置于手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位成功（骨折对位、颈干角、肢体长度满意）后，维持对位，取股骨转子上方3-5cm切口，用三棱锥自大粗隆顶点处或稍偏外向股骨髓腔方向开口，用弹性钻扩大转子入口扩髓至17mm，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整瞄准器的前倾角约10～15°，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，拧入主钉近端螺帽，闭合切口。
1.3 术后处理:术后常规积极预防血栓治疗，同时继续治疗合并症，24h疼痛缓解后即开始股四头肌等长收缩锻炼及踝关节的主被动活动,CPM机每日功能锻炼1-2次，每次30分钟，术后1～2周扶拐不负重站立,4周后扶拐部分负重行走,每月门诊摄X线片复查1次,并指导患者进行正确的功能锻炼,X线片显示骨折基本愈合后完全负重行走。
2 结果
本组病例手术时间40～110min,平均60min。出血90～350ml，平均180ml，输血6例,红细胞悬液2U。42例患者获得4～12个月随访,骨折全部愈合,愈合时间8周～4个月,平均11周。本组无内固定物失效、螺旋刀片切割股骨头、髋内翻及股骨骨折发生。按Harris髋关节功能评分,优32,良5例,中5例,差1例,优良率88.1%。
3 讨论
股骨转子间骨折近年来呈多发趋势，尤其是多发于高龄人群，有学者报道，保守治疗的患者死亡率高达41％［1］。近年来，对股骨粗隆间骨折尤其是老龄患者众多学者倾向于采取积极的手术治疗［2~4］，目的是使患者可以减少卧床时间，从而减少并发症，尽早恢复肢体功能，提高生活质量。
许多学者都认为髓内固定系统有着生物力学和技术方面的优势［5，6］，PFNA是改进的股骨近端髓内固定系统，在继承了原有PFN优点的同时，使操作更简单，固定更可靠，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了股骨颈内两枚螺钉固定，并且螺旋刀片在敲击进入骨质时，采取自旋的方法，对骨质起填压作用，骨量得到保留，刀片具有宽大的表面积，尤其适用于老年骨质疏松患者，并且PFNA完成刀片锁定后，不易松动退出，它的自锁加压设计，不仅能有效控制刀片及股骨头旋转，并且能够使骨折间隙进一步复位，可以减少骨折不愈合及畸形愈合可能，进而能够降低内固定断裂、切割股骨头等现象。并且PFNA较长的尖端及可屈性凹槽设计，避免了局部应力集中，PFNA主钉的空心设计和6°外翻角设计使主钉插入更顺利，远端锁定孔可选择静态或动态锁定，术后可早期负重。
注意事项：①术前了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；②复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位；③入钉点准确，进钉应从大粗隆顶点或稍偏外钻入，过度偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位；④螺旋刀片定位准确，避免调整致股骨颈骨质破坏使稳定性大减；⑤股骨大粗隆部需扩大防劈裂；⑥PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定［7］；⑦术后髋、膝关节功能锻炼，避免关节僵硬，术后疼痛缓解即进行股四头肌锻炼；⑧术后积极防治下肢深静脉血栓，尤其是老年患者。
本组临床资料显示，应用PFNA来治疗股骨粗隆间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械；遗憾的是PFNA价格昂贵，且需C型臂透视，进而难以在基层医院推广普及。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京；人民卫生出版社，2001，866
[2] 董纪远，李国红，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20：476-479
[3] 王培刚，王亮，赵楷生，等.经皮穿针万向接头铆固治疗股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2002，4：112-114
[4] Dominique CR，Pangiotis K，Laurent F，et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fracture.J Bone Joint surg(AM)，1998，80；618-630
[5] David A，van der Heyde D，Pommer A.Therapeutic possibilities in trochananteric fractures Safe-fast-stable orthopade，2000，29；294-301
[6] Simmermacher RK，Bosch AM，Van der werken C.The AO/ASIF proximal femoral nail；a device for the treatment of unstable femoral fractures.Injury，1999，30；327-332
[7] 王亚梓，王雷，张海生,等. 股骨转子间粉碎骨折：小转子必须固定吗？ 中华创伤骨科杂志，2004，6：970-971
作者单位：841000 解放军第273医院