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【摘要】目的:探讨宫腔电切镜下子宫内膜切除术(HER)治疗月经过多的远期疗效及影响因素。方法:选择月经过多药物治疗无效或有内科疾病不能药物治疗而行HER治疗且资料完整的98例为观察对象，患者年龄32-54岁。术后随访患者的月经的改善情况。术后平均随访时间21.7月。结果:HER治疗月经过多的总有效率92.7%（91/98)，其中闭经率46.9%（46/98）。其中年龄>40岁者手术有效率为95.1%(70/74)，闭经率为54.1%(40/74)。年龄≤40岁者，手术有效率为 87.5%(21/24)，闭经率为25%(6/24)。不同年龄患者手术有效率、闭经率差异均有统计学意义（P<0.05）。术后因症状复发或效果不好行子宫切除术者9例。结论:HER治疗月经过多安全有效，子宫内膜不完全破坏导致子宫内膜残留是术后复发的主要因素。
【关键词】: 异常子宫出血；宫腔电切镜；子宫内膜切除术
【中图分类号】R526 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0153-02
月经过多是生育年龄和围绝经妇女的常见症状，以往对经过保守治疗（药物和刮宫）无效者，子宫切除为其主要的治疗方法。宫腔电切镜下子宫内膜切除术的诞生，使许多患者治愈了疾病，同时避免了子宫切除[1]。宫腔电切镜下子宫内膜切除术（HER），是在直视下切除子宫内膜的功能层，基底层以及其下方1-2mm的肌肉组织，使内膜不能再生，造成闭经，月经稀少，或接近正常月经量，从而达到治疗的目的。本研究随访了HER后患者的月经变化，探讨了远期疗效及影响因素。
1 资料与方法
1.1 资料来源:选择2006年1月至2009年6月，因月经过多且药物治疗无效而在我科行HER的患者共98例，完成术后1月至术后3年的临床随访。患者年龄32-54岁，平均（45±3）岁。98例异常子宫出血者，13例伴月经紊乱，45例月经过多，40例周期延长。异常子宫出血合并其他疾病者12例，其中慢性肾小球肾炎1例，血小板减少性紫癜2例，再障1例，原发性高血压病5例，乳腺癌根治术后1例，冠心病2例。
1.2 方法:
1.2.1 术前子宫内膜病理检查：全部病例在术前排除宫颈疾病，并做诊刮。子宫内膜病理结果显示，增殖期子宫内膜28例，分泌期子宫内膜8例，子宫内膜单纯性增生57例，复杂性子宫内膜增生过长6例。
1.2.2 手术指征及诊断：月经过多的诊断标准为因月经过多影响正常生活或造成缺铁性贫血，月经评分（PBAC）>100者。手术适应证包括①药物治疗无效者；②6个月内子宫内膜病理检查排除子宫内膜癌及癌前病变；③无生育要求者；④子宫<10孕周大小，子宫腔深度<12cm；⑤合并有严重的心肺疾病或血液疾病不能耐受子宫切除术者。
1.2.3 手术方法： HER治疗方法：①子宫内膜预处理：内膜薄者未做处理，内膜厚的患者采用负压吸宫术薄化子宫内膜。②麻醉：采用异丙酚静脉麻醉；③手术操作：采用持续灌流宫腔电切镜，以5%葡萄糖溶液作为灌流液，术中选择环状电极或滚球电极，将宫颈管扩张至9-10mm，插入电切镜，术中切除功率为60-100W，先切除宫底部内膜，然后自9点开始逆时针自上而下切除子宫内膜，深度达内膜下2-3mm。
1.2.4 随访：①月经情况：患者HER后1，3，6个月门诊复查，以后每年电话随访，随访内容包括PBAC评分，月经周期，经期的改善情况。术后按月经状况分为5种类型：a闭经；b点滴状出血；c少经量的月经周期；d如正常月经量的月经出血；e月经如术前。②术前及术后第3个月检测血常规。术后平均随访时间21.7个月（3-48个月）。
1.2.5 手术有效评价标准：①手术有效需满足以下条件：手术后月经状况属于闭经，点滴状出血，少经量的月经周期，如正常月经量月经出血这4种类型之一。
1.3 统计学方法:采用SPSS13.0软件进行统计学分析。①计量资料采用t检验；记数资料采用x?检验，结果以（x±s）表示。②使用重复测量资料的方差分析，比较术后不同时间段的PBAC评分变化。
2 结果
2.1 HER的临床疗效：
2.1.1 PBAC的改善：术前98例患者PBAC评分平均为（156±51）分，其中92例术后第一个月的月经量已明显减少。PBAC评分下降69%，术后6个月疗效基本稳定，PBAC维持在较低水平。术后12，18，24个月时，PBAC平均评分为37，23，26，分别与术前比较，差异有统计学意义 (p<0.05) (见表1) 。
表1 术前术后不同时间段PBAC评分变化的比较 （x±s）
时间 术前 术后一月 术后6月 术后12月 术后18月 术后24月
PBAC评分 156±51 47±45.15★ 40±39.08★ 37±35.47★ 23±26.19★ 26±22.25★
与术前比较，★p<0.05
2.1.2 术后月经改善情况：术后闭经46例，占46.9%；经量明显减少，表现为规律的少量月经者25例，占25.5%;点滴状出血15例，占15.3%；月经正常者5例，占5%；经量无变化者7例，占7.1%。手术有效率92.7%。
2.1.3 年龄与远期疗效：年龄>40岁者74例，手术有效率95.1% （70/74)，、闭经率54.1%(40/74)；年龄≤40岁者24例，手术有效率87.5%(21/24)，闭经率25%(6/24)。不同年龄段患者手术有效率，闭经率分别比较，差异均有统计学意义（P<0.005）。
2.1.4 12例合并内科疾病者，4例闭经，5例少月经的子宫出血， 2例点滴出血，1例月经量无明显改变。
2.2 HER后再次手术情况：98例患者中，有4例因月经量无明显改善，5例因经量减少，但淋漓不尽，要求子宫切除术。
3 讨 论
月经过多是影响妇女生活质量的常见症状，由于大多月经过多患者子宫本身无明显器质性病变，治疗上以子宫内膜去除术代替子宫切除术得到普遍认同。HER治疗月经过多疗效确切，且体现了微创优势。
3.1 HER治疗月经过多的疗效：
3.1.1改善月经情况：HER后月经情况显著改善，PBAC评分明显降低，94%的患者术后第一个月月经量明显减少，术后6个月疗效基本稳定，降低或消除月经过多对健康造成的负面影响，术后多数患者能获得闭经、少经量的月经周期或点滴出血的基本稳定理想的月经状况，效果满意。
3.1.2 治疗月经过多合并内科疾病的优势：严重的内科疾病如冠状动脉硬化性心脏病，肾炎，血小板减少性紫癜，再障等，合并月经过多时，由于原发性疾病存在，药物治疗效果往往不满意，或有服药禁忌，手术切除子宫有一定的风险，HER创伤小，降低了手术风险。
3.2 HER疗效的影响因素及预防:
3.2.1 年龄：年龄是影响疗效的重要因素。本组资料显示，年轻患者（≤40岁）手术有效率、闭经率均较年龄>40岁者低，可能与年轻患者子宫内膜再生能力强有关，随年龄增加，卵巢功能开始衰竭并逐渐进入自然闭经，也使月经过多得到改善。
3.2.2合并子宫腺肌症：内膜去除术与异位病灶深浅位置有关，当异位子宫内膜表浅（<2.5mm）时，术后效果优于病灶深者（>2.5mm）者，因子宫内膜切除深度达内膜下2-3mm，故HER对深入子宫肌层的子宫内膜腺体破坏力不足，这些子宫内膜可能再生而影响疗效。[2]
3.2.3 术中子宫内膜残留：因宫角部肌层较薄，内膜切除不宜过深，因术者担心并发症出现，可能对内膜的破坏力不够彻底，不能达到对子宫角内膜的有效破坏而形成内膜的残留。
3.2.4 子宫内膜再生：可能是年轻患者或合并子宫腺肌症患者术后复发的重要因素。残留的内膜腺体再生，一方面可参与宫腔创面的修复，同时也成为术后反复异常出血的组织学基础。
3.2.5 预防对策：应正确选择手术适应症，术前对子宫内膜进行预处理，薄化子宫内膜，是手术成功的前提条件，术中避免子宫内膜残留。
HER是妇产科新兴的微创技术，能有效的控制症状，又能保留子宫，且不影响卵巢的内分泌功能，可治愈良性子宫出血性疾病。但HER术后仍有一定的复发率及子宫切除率，认识和解决这些问题将指导和推动HER的进一步发展。
参考文献
[1] 董建春，马艳秋.子宫内膜去除术研究进展[J].山东医药，2001,41(8):57-58
[2] 董建春，夏恩兰等主编.临床妇产科内窥镜技术[M].山东科学技术出版社，2002:5-68
作者单位：473000 南阳市中医院
【关键词】: 异常子宫出血；宫腔电切镜；子宫内膜切除术
【中图分类号】R526 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0153-02
月经过多是生育年龄和围绝经妇女的常见症状，以往对经过保守治疗（药物和刮宫）无效者，子宫切除为其主要的治疗方法。宫腔电切镜下子宫内膜切除术的诞生，使许多患者治愈了疾病，同时避免了子宫切除[1]。宫腔电切镜下子宫内膜切除术（HER），是在直视下切除子宫内膜的功能层，基底层以及其下方1-2mm的肌肉组织，使内膜不能再生，造成闭经，月经稀少，或接近正常月经量，从而达到治疗的目的。本研究随访了HER后患者的月经变化，探讨了远期疗效及影响因素。
1 资料与方法
1.1 资料来源:选择2006年1月至2009年6月，因月经过多且药物治疗无效而在我科行HER的患者共98例，完成术后1月至术后3年的临床随访。患者年龄32-54岁，平均（45±3）岁。98例异常子宫出血者，13例伴月经紊乱，45例月经过多，40例周期延长。异常子宫出血合并其他疾病者12例，其中慢性肾小球肾炎1例，血小板减少性紫癜2例，再障1例，原发性高血压病5例，乳腺癌根治术后1例，冠心病2例。
1.2 方法:
1.2.1 术前子宫内膜病理检查：全部病例在术前排除宫颈疾病，并做诊刮。子宫内膜病理结果显示，增殖期子宫内膜28例，分泌期子宫内膜8例，子宫内膜单纯性增生57例，复杂性子宫内膜增生过长6例。
1.2.2 手术指征及诊断：月经过多的诊断标准为因月经过多影响正常生活或造成缺铁性贫血，月经评分（PBAC）>100者。手术适应证包括①药物治疗无效者；②6个月内子宫内膜病理检查排除子宫内膜癌及癌前病变；③无生育要求者；④子宫<10孕周大小，子宫腔深度<12cm；⑤合并有严重的心肺疾病或血液疾病不能耐受子宫切除术者。
1.2.3 手术方法： HER治疗方法：①子宫内膜预处理：内膜薄者未做处理，内膜厚的患者采用负压吸宫术薄化子宫内膜。②麻醉：采用异丙酚静脉麻醉；③手术操作：采用持续灌流宫腔电切镜，以5%葡萄糖溶液作为灌流液，术中选择环状电极或滚球电极，将宫颈管扩张至9-10mm，插入电切镜，术中切除功率为60-100W，先切除宫底部内膜，然后自9点开始逆时针自上而下切除子宫内膜，深度达内膜下2-3mm。
1.2.4 随访：①月经情况：患者HER后1，3，6个月门诊复查，以后每年电话随访，随访内容包括PBAC评分，月经周期，经期的改善情况。术后按月经状况分为5种类型：a闭经；b点滴状出血；c少经量的月经周期；d如正常月经量的月经出血；e月经如术前。②术前及术后第3个月检测血常规。术后平均随访时间21.7个月（3-48个月）。
1.2.5 手术有效评价标准：①手术有效需满足以下条件：手术后月经状况属于闭经，点滴状出血，少经量的月经周期，如正常月经量月经出血这4种类型之一。
1.3 统计学方法:采用SPSS13.0软件进行统计学分析。①计量资料采用t检验；记数资料采用x?检验，结果以（x±s）表示。②使用重复测量资料的方差分析，比较术后不同时间段的PBAC评分变化。
2 结果
2.1 HER的临床疗效：
2.1.1 PBAC的改善：术前98例患者PBAC评分平均为（156±51）分，其中92例术后第一个月的月经量已明显减少。PBAC评分下降69%，术后6个月疗效基本稳定，PBAC维持在较低水平。术后12，18，24个月时，PBAC平均评分为37，23，26，分别与术前比较，差异有统计学意义 (p<0.05) (见表1) 。
表1 术前术后不同时间段PBAC评分变化的比较 （x±s）
时间 术前 术后一月 术后6月 术后12月 术后18月 术后24月
PBAC评分 156±51 47±45.15★ 40±39.08★ 37±35.47★ 23±26.19★ 26±22.25★
与术前比较，★p<0.05
2.1.2 术后月经改善情况：术后闭经46例，占46.9%；经量明显减少，表现为规律的少量月经者25例，占25.5%;点滴状出血15例，占15.3%；月经正常者5例，占5%；经量无变化者7例，占7.1%。手术有效率92.7%。
2.1.3 年龄与远期疗效：年龄>40岁者74例，手术有效率95.1% （70/74)，、闭经率54.1%(40/74)；年龄≤40岁者24例，手术有效率87.5%(21/24)，闭经率25%(6/24)。不同年龄段患者手术有效率，闭经率分别比较，差异均有统计学意义（P<0.005）。
2.1.4 12例合并内科疾病者，4例闭经，5例少月经的子宫出血， 2例点滴出血，1例月经量无明显改变。
2.2 HER后再次手术情况：98例患者中，有4例因月经量无明显改善，5例因经量减少，但淋漓不尽，要求子宫切除术。
3 讨 论
月经过多是影响妇女生活质量的常见症状，由于大多月经过多患者子宫本身无明显器质性病变，治疗上以子宫内膜去除术代替子宫切除术得到普遍认同。HER治疗月经过多疗效确切，且体现了微创优势。
3.1 HER治疗月经过多的疗效：
3.1.1改善月经情况：HER后月经情况显著改善，PBAC评分明显降低，94%的患者术后第一个月月经量明显减少，术后6个月疗效基本稳定，降低或消除月经过多对健康造成的负面影响，术后多数患者能获得闭经、少经量的月经周期或点滴出血的基本稳定理想的月经状况，效果满意。
3.1.2 治疗月经过多合并内科疾病的优势：严重的内科疾病如冠状动脉硬化性心脏病，肾炎，血小板减少性紫癜，再障等，合并月经过多时，由于原发性疾病存在，药物治疗效果往往不满意，或有服药禁忌，手术切除子宫有一定的风险，HER创伤小，降低了手术风险。
3.2 HER疗效的影响因素及预防:
3.2.1 年龄：年龄是影响疗效的重要因素。本组资料显示，年轻患者（≤40岁）手术有效率、闭经率均较年龄>40岁者低，可能与年轻患者子宫内膜再生能力强有关，随年龄增加，卵巢功能开始衰竭并逐渐进入自然闭经，也使月经过多得到改善。
3.2.2合并子宫腺肌症：内膜去除术与异位病灶深浅位置有关，当异位子宫内膜表浅（<2.5mm）时，术后效果优于病灶深者（>2.5mm）者，因子宫内膜切除深度达内膜下2-3mm，故HER对深入子宫肌层的子宫内膜腺体破坏力不足，这些子宫内膜可能再生而影响疗效。[2]
3.2.3 术中子宫内膜残留：因宫角部肌层较薄，内膜切除不宜过深，因术者担心并发症出现，可能对内膜的破坏力不够彻底，不能达到对子宫角内膜的有效破坏而形成内膜的残留。
3.2.4 子宫内膜再生：可能是年轻患者或合并子宫腺肌症患者术后复发的重要因素。残留的内膜腺体再生，一方面可参与宫腔创面的修复，同时也成为术后反复异常出血的组织学基础。
3.2.5 预防对策：应正确选择手术适应症，术前对子宫内膜进行预处理，薄化子宫内膜，是手术成功的前提条件，术中避免子宫内膜残留。
HER是妇产科新兴的微创技术，能有效的控制症状，又能保留子宫，且不影响卵巢的内分泌功能，可治愈良性子宫出血性疾病。但HER术后仍有一定的复发率及子宫切除率，认识和解决这些问题将指导和推动HER的进一步发展。
参考文献
[1] 董建春，马艳秋.子宫内膜去除术研究进展[J].山东医药，2001,41(8):57-58
[2] 董建春，夏恩兰等主编.临床妇产科内窥镜技术[M].山东科学技术出版社，2002:5-68
作者单位：473000 南阳市中医院