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【摘要】目的：探讨氨甲喋呤（MTX）治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）的疗效、适应证和安全性。方法：对我院2009年3月～2011年3月收治的16例子宫瘢痕处妊娠患者的临床诊治资料进行回顾性分析。结果：16例应用MTX保守治疗的患者中14例治疗成功，成功率为87.5%，2例治疗过程中出现腹腔出血改为手术治疗，均1次手术治疗成功。结论：MTX使子宫瘢痕处妊娠保守治疗的成功率大大提高，并可在一般县级医疗单位应用，给广大患者带来了方便。
【关键词】 MTX； 子宫瘢痕处妊娠； 治疗； 患者
【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0159-02
随着剖宫产率的上升，子宫瘢痕处妊娠患者愈来愈多，相应的治疗手段也有了明显改进，由手术治疗转变为药物保守治疗。药物保守治疗的非创伤性，无需开腹，为要求生育的患者提供了更多的受孕可能的特点，容易被患者接受。对于子宫瘢痕处妊娠患者而言，应用MTX进行保守治疗，是目前使用最广泛的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2009年3月～2011年3月长沙县妇幼保健院共收治子宫瘢痕处妊娠患者16例，年龄24～38岁，平均年龄29岁，其中30岁以内患者14例，2例瘢痕妊娠稽留流产。
1.2 治疗方法:患者住院前采用盆腔阴式彩超反复确诊，入院后查血β-HCG、肝肾功能，了解绒毛活性。2例患者因血β-HCG上升较快，妊娠超过8周，子宫下段切口处肌层断裂，浆膜层菲薄，在腰麻下行瘢痕处妊娠物楔形切除术，其余均14例采取保守治疗。
对于肝肾功能正常者，予米非司酮片50mg Bid×5d,第一天MTX×1mg/kg+生理盐水2ml，宫颈3，6，9，12点分别注射，24小时后四氢叶酸0.1mg/kg肌肉注射单次，重复治疗二次。
疗程结束复查血β-HCG、肝肾功能、血常规及盆腔彩超。如患者出现恶心呕吐，治疗二次上述方案后即复查血β-HCG肝肾功能及血常规，了解转氨酶是否升高、白细胞有否下降。如出现转氨酶升高，暂停第三次治疗，予肝泰乐等护肝，利血生升白细胞，并结予5%苏打碱化尿液，补充能量，补液≥1500ml/d。治疗3-5d复查血β-HCG及肝功能，如转氨酶下降接近正常，血β-HCG下降不明显，继续上述治疗。
对于行瘢痕处妊娠物楔形切除术的患者，先根据盆腔阴式彩超情况，了解子宫瘢痕处肌层厚度，改腹腔镜或开腹行瘢痕处妊娠物楔形切除术，术中电刀烧灼子宫切口周边组织，小刮匙搔刮宫腔，以免绒毛组织残留，术后3-5d复查β-HCG下降情况。
上述MTX疗程后如血β-HCG下降明显＜2000MIU/ml，胚胎已死亡，予以米索前列醇200ug塞肛，Q8H×1d，第二天在宫腔镜下行清宫术，术后继续追踪β-HCG及盆腔彩超情况。如患者出院时β-HCG仍未恢复正常，但＜600 MIU/ml，宫腔内有少量混合回声者，予生化汤五付促进子宫收缩，准予出院观察。
2 结 果
本组共16例患者应用MTX保守治疗，14例治疗成功，成功率为87.5%，2例治疗过程中出现腹腔出血改为手术治疗，均1次手术治疗成功。患者无一例需输血治疗，出院前肝功能均恢复正常，住院时间为二周至四周不等。
3 讨 论
3.1MTX 治疗子宫瘢痕处妊娠的注意事项:
3.1.1 由于妊娠滋养叶细胞具有较强的侵蚀性，而患者对药物的反应不一。所以，在保守治疗过程中需要对患者的临床症状和体征、血β-HCG水平等进行密切观察。一旦发生内出血，要根据患者的一般状况、内出血的多少，决定是否需要手术治疗，以免患者病情加重。
3.1.2 患者用药后应隔日或每3d测定血β-HCG，如果血β-HCG下降≥15%,则可改为每周检测1次，直至正常为止。如果4～7d后血β-HCG仍持续上升，应追加用药，血β-HCG下降至正常时间同用药初期血β-HCG水平有关，一般14～21 d血β-HCG转阴。
3.3.3 MTX在治疗过程中出现的不良反应主要表现在消化系统和造血系统。对于肝肾功能不良的患者，使用MTX后容易出现致死性反应。因此，在MTX在使用过程中应严格掌握适应证及禁忌证，在治疗前应做相关辅助检查如血常规、肝肾功能等，治疗过程中对患者的病情变化应密切留意以上指标，治疗后也应对患者定期随访。此外，由于MTX不良反应的大小同用药剂量的多少成正比，所以，应严格控制治疗过程中的用药剂量，限制剂量累积是减少不良反应的关键。
3.3.4 MTX治疗失败的原因。对患者采取MTX保守治疗后，如出现持续腹痛、腹痛无缓解甚至加重，妊娠囊增大，疤痕处破裂，腹腔内出血量多或出现阴道大量流血、切口妊娠不全流产等症状，则可认定MTX治疗失败，最终只能采取急诊手术治疗。MTX治疗失败的原因主要与患者β-HCG水平、孕龄等有关。通常认为治疗前β-HCG水平与治疗效果都有密切关系，治疗前的水平越低或治疗后下降快而稳定则成功率越高。
3.2 MTX治疗子宫瘢痕处妊娠的机制以及对妇女生育能力的影响:MTX作为一种抗代谢类抗肿瘤药物，能够有效地抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育、坏死、脱落，最终吸收，并对以后的妊娠无不良反应，也不会增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率，而真正影响生育的唯一因素是以往的不孕病史。
MTX治疗子宫瘢痕处妊娠，它能使妊娠组织完全溶解，无管壁的损伤，较好地保持患者的生育能力，其价值是不容忽视的。
参考文献
[1] 刘尧芳, 黄薇.甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22(11)
[2] 乐杰.妇产科学 [M].北京:人民卫生出版社,2005
[3] 刘静云,刘艳秋.甲氨蝶呤治疗异位妊娠 21例疗效分析 [J].山西医药杂志,2010 (01)
[4] 沈悦,沈宇飞.氨甲喋呤(MTX)单次注射与分次注射治疗异位妊娠的比较 [J].齐齐哈尔医学院学报 2006(27)
[5] 李茂珍,陈小红,夏迎春.氨甲喋呤治疗120例异位妊娠的疗效分析 [J].海南医学,2008(19)
作者单位：410100 湖南省长沙县妇幼保健院
【关键词】 MTX； 子宫瘢痕处妊娠； 治疗； 患者
【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0159-02
随着剖宫产率的上升，子宫瘢痕处妊娠患者愈来愈多，相应的治疗手段也有了明显改进，由手术治疗转变为药物保守治疗。药物保守治疗的非创伤性，无需开腹，为要求生育的患者提供了更多的受孕可能的特点，容易被患者接受。对于子宫瘢痕处妊娠患者而言，应用MTX进行保守治疗，是目前使用最广泛的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料:2009年3月～2011年3月长沙县妇幼保健院共收治子宫瘢痕处妊娠患者16例，年龄24～38岁，平均年龄29岁，其中30岁以内患者14例，2例瘢痕妊娠稽留流产。
1.2 治疗方法:患者住院前采用盆腔阴式彩超反复确诊，入院后查血β-HCG、肝肾功能，了解绒毛活性。2例患者因血β-HCG上升较快，妊娠超过8周，子宫下段切口处肌层断裂，浆膜层菲薄，在腰麻下行瘢痕处妊娠物楔形切除术，其余均14例采取保守治疗。
对于肝肾功能正常者，予米非司酮片50mg Bid×5d,第一天MTX×1mg/kg+生理盐水2ml，宫颈3，6，9，12点分别注射，24小时后四氢叶酸0.1mg/kg肌肉注射单次，重复治疗二次。
疗程结束复查血β-HCG、肝肾功能、血常规及盆腔彩超。如患者出现恶心呕吐，治疗二次上述方案后即复查血β-HCG肝肾功能及血常规，了解转氨酶是否升高、白细胞有否下降。如出现转氨酶升高，暂停第三次治疗，予肝泰乐等护肝，利血生升白细胞，并结予5%苏打碱化尿液，补充能量，补液≥1500ml/d。治疗3-5d复查血β-HCG及肝功能，如转氨酶下降接近正常，血β-HCG下降不明显，继续上述治疗。
对于行瘢痕处妊娠物楔形切除术的患者，先根据盆腔阴式彩超情况，了解子宫瘢痕处肌层厚度，改腹腔镜或开腹行瘢痕处妊娠物楔形切除术，术中电刀烧灼子宫切口周边组织，小刮匙搔刮宫腔，以免绒毛组织残留，术后3-5d复查β-HCG下降情况。
上述MTX疗程后如血β-HCG下降明显＜2000MIU/ml，胚胎已死亡，予以米索前列醇200ug塞肛，Q8H×1d，第二天在宫腔镜下行清宫术，术后继续追踪β-HCG及盆腔彩超情况。如患者出院时β-HCG仍未恢复正常，但＜600 MIU/ml，宫腔内有少量混合回声者，予生化汤五付促进子宫收缩，准予出院观察。
2 结 果
本组共16例患者应用MTX保守治疗，14例治疗成功，成功率为87.5%，2例治疗过程中出现腹腔出血改为手术治疗，均1次手术治疗成功。患者无一例需输血治疗，出院前肝功能均恢复正常，住院时间为二周至四周不等。
3 讨 论
3.1MTX 治疗子宫瘢痕处妊娠的注意事项:
3.1.1 由于妊娠滋养叶细胞具有较强的侵蚀性，而患者对药物的反应不一。所以，在保守治疗过程中需要对患者的临床症状和体征、血β-HCG水平等进行密切观察。一旦发生内出血，要根据患者的一般状况、内出血的多少，决定是否需要手术治疗，以免患者病情加重。
3.1.2 患者用药后应隔日或每3d测定血β-HCG，如果血β-HCG下降≥15%,则可改为每周检测1次，直至正常为止。如果4～7d后血β-HCG仍持续上升，应追加用药，血β-HCG下降至正常时间同用药初期血β-HCG水平有关，一般14～21 d血β-HCG转阴。
3.3.3 MTX在治疗过程中出现的不良反应主要表现在消化系统和造血系统。对于肝肾功能不良的患者，使用MTX后容易出现致死性反应。因此，在MTX在使用过程中应严格掌握适应证及禁忌证，在治疗前应做相关辅助检查如血常规、肝肾功能等，治疗过程中对患者的病情变化应密切留意以上指标，治疗后也应对患者定期随访。此外，由于MTX不良反应的大小同用药剂量的多少成正比，所以，应严格控制治疗过程中的用药剂量，限制剂量累积是减少不良反应的关键。
3.3.4 MTX治疗失败的原因。对患者采取MTX保守治疗后，如出现持续腹痛、腹痛无缓解甚至加重，妊娠囊增大，疤痕处破裂，腹腔内出血量多或出现阴道大量流血、切口妊娠不全流产等症状，则可认定MTX治疗失败，最终只能采取急诊手术治疗。MTX治疗失败的原因主要与患者β-HCG水平、孕龄等有关。通常认为治疗前β-HCG水平与治疗效果都有密切关系，治疗前的水平越低或治疗后下降快而稳定则成功率越高。
3.2 MTX治疗子宫瘢痕处妊娠的机制以及对妇女生育能力的影响:MTX作为一种抗代谢类抗肿瘤药物，能够有效地抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育、坏死、脱落，最终吸收，并对以后的妊娠无不良反应，也不会增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率，而真正影响生育的唯一因素是以往的不孕病史。
MTX治疗子宫瘢痕处妊娠，它能使妊娠组织完全溶解，无管壁的损伤，较好地保持患者的生育能力，其价值是不容忽视的。
参考文献
[1] 刘尧芳, 黄薇.甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22(11)
[2] 乐杰.妇产科学 [M].北京:人民卫生出版社,2005
[3] 刘静云,刘艳秋.甲氨蝶呤治疗异位妊娠 21例疗效分析 [J].山西医药杂志,2010 (01)
[4] 沈悦,沈宇飞.氨甲喋呤(MTX)单次注射与分次注射治疗异位妊娠的比较 [J].齐齐哈尔医学院学报 2006(27)
[5] 李茂珍,陈小红,夏迎春.氨甲喋呤治疗120例异位妊娠的疗效分析 [J].海南医学,2008(19)
作者单位：410100 湖南省长沙县妇幼保健院