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摘 要 目的：探讨解剖钢板治疗胫骨平台骨折的疗效。方法：对2003年1月～2007年1月接受解剖钢板内固定手术治疗的46例胫骨平台骨折患者，术后平均随访9个月。结果：膝关节功能按Merchan评分标准：优36例，良7例，可2例，差1例。术后皮肤坏死2例。结论：胫骨平台骨折采取切开复位、植骨、解剖钢板内固定及早期持续被动活动练习器(CPM)无痛功能锻炼是提高临床疗效的有效措施。
关键词 解剖钢板 内固定 胫骨平台骨折
资料与方法
2003年1月～2007年1月接受解剖钢板内固定手术治疗的胫骨平台骨折患者46例，男35例，女11例；年龄20～63岁，平均39岁。左侧20例，右侧26例。致伤原因：车祸伤32例，坠落伤14例。其中开放性骨折3例，合并半月板损伤2例。外侧侧副韧带损伤3例，内侧侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤1例。
手术方法：患肢大腿根部上止血带、驱血。外侧髁骨折选膝外侧弧形切口；内侧踝骨折选择膝内侧弧形切口；双踝骨折、平台后份骨折选择膝前“Y”形切口。通过上述切口达胫骨上端，切开关节囊，显露关节腔，翻开半月板，暴露平台关节面。对于双髁骨折、平台后份骨折，如显露困难，则横断髌韧带，将髌骨向上翻。直视下用骨橇对骨折块进行复位，通过骨折部位或者另开窗橇拨塌陷的关节面，使之平整。取髂骨并剪小成有一半皮质骨和一半松质骨的小骨条，填塞骨缺损缝隙及支撑关节面。根据骨折情况，选择“T”、“ L”以及“高尔夫”等解剖型钢板固定。固定完成，反复冲洗净关节腔积血、血凝块，严密缝合关节囊及髌内外侧支持带，钢丝缝合横断的髌韧带。置负压引流管24～48小时。
术后处理：抬高患肢，术后即可行股四头肌收缩练习，拔除负压引流管后应用持续被动活动练习器(CPM)行膝关节功能锻炼。2周后主动锻炼膝关节活动。4周后膝关节屈曲至90°，6～8周膝关节功能恢复正常。骨折未完全愈合者应坚持扶拐，避免负重。
结 果
本组病例皮肤坏死2例，无感染病例。随访0.5～1年，平均9个月，全部骨性愈合。膝关节功能按Merchan评分标准：优36例，良7例，可2例，差1例。
讨 论
由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板损伤。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力由足沿胫骨向上传导，坠落的加速度使体重向下传导，共同作用于膝部，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。
胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。胫骨平台为松质骨，位于关节内。骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。
手术的必要性和目的：胫骨平台骨折往往是高能量损伤的结果，属波及关节的严重膝关节损伤。骨折不仅使平台的关节面粉碎、骨质压缩、负重部塌陷，致膝内外翻。还常合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤。临床上一直是难治性骨折之一，传统保守治疗效果不好，常遗留骨折畸形愈合、膝内外翻、关节僵硬以及创伤性关节炎。为了恢复胫骨平台的关节面，使骨折得到有效复位与固定，重建肢体的功能，手术治疗是必要的选择。治疗目的是稳定的对合关系，关节面光滑完整，膝关节无痛且活动正常，并最大限度减少创伤性关节炎的发生。
手术适应证及治疗原则：Rasmussen［1］认为手术适应证是存在内翻或外翻10°不稳定或膝关节屈曲＜20°，压缩和塌陷6～8mm。达到关节面解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位的植骨，是治疗原则的三大要素［2］。
手术方法及技巧：手术暴露的关键是切口的选择，膝内外侧弧形切口及膝前“Y”形切口，均能较好显露胫骨平台，可直视下复位、植骨和固定。膝外侧弧形切口下有丰富的肌肉组织，血运相对较好，可以很好地覆盖较大的内置物，而且显露较为广泛，皮肤坏死和感染较少发生［2］。切口胫前区解剖上是相对缺血区，加上伴有的软组织严重损伤，手术中应注意尽量减少皮瓣的剥离，否则易造成软组织的坏死和感染。
合并伤的处理：造成平台骨折的暴力有时也会造成膝关节周围的韧带损伤甚至导致关节脱位，诊治时必须一并处理，膝关节脱位应尽快复位。骨折明显畸形移位，亦应手法牵引，初步复位，解除骨折对皮肤的压迫，防止发生坏死。早期处理重点在于软组织，软组织处理的正确与否事关胫骨平台骨折治疗的成败。开放性骨折清创时，必须充分认识到将损伤坏死的肌肉遗留在创面深部的危害性。手术切口应尽量避开挫伤的皮肤，否则将大大增加发生皮肤切口并发症的危害性。手术选在皮肤软组织水肿充分消退后进行，亦能有效降低术后切口并发症发生。
功能锻炼：胫骨平台骨折复位固定，只达到了初步治疗目的，关节功能恢复必須强调功能锻炼。平台骨折系关节内骨折，关节腔内创伤纤维性渗出、积血，常致关节粘连、僵硬。术后早期CPM膝关节功能锻炼，既可加速关节软骨和关节周围的韧带和肌腱的愈合和再生，又可防止膝关节粘连、僵硬，并使粗糙的平台关节面重新塑造。
综上所述，胫骨平台骨折特别是复杂性胫骨平台骨折，采取手术复位和植骨，恢复平整关节面和正常的关节结构，解剖钢板使骨折得到了牢稳固定，提供了早期进行膝关节功能锻炼的条件，其疗效远远优于保守治疗。
参考文献
1 Honkonen SE.Indication for surgical treatinent of tibial condylar fracture.Clie Orthop,2004,302:199.
2 Canale TS.Campbell s operative orthopaedics,9th ed.Mosby St Louis:A Times Miror Company,2002,2042-2179.
关键词 解剖钢板 内固定 胫骨平台骨折
资料与方法
2003年1月～2007年1月接受解剖钢板内固定手术治疗的胫骨平台骨折患者46例，男35例，女11例；年龄20～63岁，平均39岁。左侧20例，右侧26例。致伤原因：车祸伤32例，坠落伤14例。其中开放性骨折3例，合并半月板损伤2例。外侧侧副韧带损伤3例，内侧侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤1例。
手术方法：患肢大腿根部上止血带、驱血。外侧髁骨折选膝外侧弧形切口；内侧踝骨折选择膝内侧弧形切口；双踝骨折、平台后份骨折选择膝前“Y”形切口。通过上述切口达胫骨上端，切开关节囊，显露关节腔，翻开半月板，暴露平台关节面。对于双髁骨折、平台后份骨折，如显露困难，则横断髌韧带，将髌骨向上翻。直视下用骨橇对骨折块进行复位，通过骨折部位或者另开窗橇拨塌陷的关节面，使之平整。取髂骨并剪小成有一半皮质骨和一半松质骨的小骨条，填塞骨缺损缝隙及支撑关节面。根据骨折情况，选择“T”、“ L”以及“高尔夫”等解剖型钢板固定。固定完成，反复冲洗净关节腔积血、血凝块，严密缝合关节囊及髌内外侧支持带，钢丝缝合横断的髌韧带。置负压引流管24～48小时。
术后处理：抬高患肢，术后即可行股四头肌收缩练习，拔除负压引流管后应用持续被动活动练习器(CPM)行膝关节功能锻炼。2周后主动锻炼膝关节活动。4周后膝关节屈曲至90°，6～8周膝关节功能恢复正常。骨折未完全愈合者应坚持扶拐，避免负重。
结 果
本组病例皮肤坏死2例，无感染病例。随访0.5～1年，平均9个月，全部骨性愈合。膝关节功能按Merchan评分标准：优36例，良7例，可2例，差1例。
讨 论
由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板损伤。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力由足沿胫骨向上传导，坠落的加速度使体重向下传导，共同作用于膝部，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。
胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。胫骨平台为松质骨，位于关节内。骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。
手术的必要性和目的：胫骨平台骨折往往是高能量损伤的结果，属波及关节的严重膝关节损伤。骨折不仅使平台的关节面粉碎、骨质压缩、负重部塌陷，致膝内外翻。还常合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤。临床上一直是难治性骨折之一，传统保守治疗效果不好，常遗留骨折畸形愈合、膝内外翻、关节僵硬以及创伤性关节炎。为了恢复胫骨平台的关节面，使骨折得到有效复位与固定，重建肢体的功能，手术治疗是必要的选择。治疗目的是稳定的对合关系，关节面光滑完整，膝关节无痛且活动正常，并最大限度减少创伤性关节炎的发生。
手术适应证及治疗原则：Rasmussen［1］认为手术适应证是存在内翻或外翻10°不稳定或膝关节屈曲＜20°，压缩和塌陷6～8mm。达到关节面解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位的植骨，是治疗原则的三大要素［2］。
手术方法及技巧：手术暴露的关键是切口的选择，膝内外侧弧形切口及膝前“Y”形切口，均能较好显露胫骨平台，可直视下复位、植骨和固定。膝外侧弧形切口下有丰富的肌肉组织，血运相对较好，可以很好地覆盖较大的内置物，而且显露较为广泛，皮肤坏死和感染较少发生［2］。切口胫前区解剖上是相对缺血区，加上伴有的软组织严重损伤，手术中应注意尽量减少皮瓣的剥离，否则易造成软组织的坏死和感染。
合并伤的处理：造成平台骨折的暴力有时也会造成膝关节周围的韧带损伤甚至导致关节脱位，诊治时必须一并处理，膝关节脱位应尽快复位。骨折明显畸形移位，亦应手法牵引，初步复位，解除骨折对皮肤的压迫，防止发生坏死。早期处理重点在于软组织，软组织处理的正确与否事关胫骨平台骨折治疗的成败。开放性骨折清创时，必须充分认识到将损伤坏死的肌肉遗留在创面深部的危害性。手术切口应尽量避开挫伤的皮肤，否则将大大增加发生皮肤切口并发症的危害性。手术选在皮肤软组织水肿充分消退后进行，亦能有效降低术后切口并发症发生。
功能锻炼：胫骨平台骨折复位固定，只达到了初步治疗目的，关节功能恢复必須强调功能锻炼。平台骨折系关节内骨折，关节腔内创伤纤维性渗出、积血，常致关节粘连、僵硬。术后早期CPM膝关节功能锻炼，既可加速关节软骨和关节周围的韧带和肌腱的愈合和再生，又可防止膝关节粘连、僵硬，并使粗糙的平台关节面重新塑造。
综上所述，胫骨平台骨折特别是复杂性胫骨平台骨折，采取手术复位和植骨，恢复平整关节面和正常的关节结构，解剖钢板使骨折得到了牢稳固定，提供了早期进行膝关节功能锻炼的条件，其疗效远远优于保守治疗。
参考文献
1 Honkonen SE.Indication for surgical treatinent of tibial condylar fracture.Clie Orthop,2004,302:199.
2 Canale TS.Campbell s operative orthopaedics,9th ed.Mosby St Louis:A Times Miror Company,2002,2042-2179.