临床资料
　　
　　2001～2006年收治难治性心力衰竭患者17例，心功能均为Ⅲ～Ⅳ级；男10例，女7例；其中冠心病8例，高血压性心脏病2例，风湿性心瓣膜病3例，扩张型心肌病4例；病史7～32年，平均14.2年。
　　
　　讨 论
　　
　　难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是各种心脏病的严重阶段，临床特征复杂，治疗有效率低，死亡率高。
　　难治性心力衰竭临床表现特点为：①左右心衰的症状和体征同时存在。②前向性心衰和后向性心衰同时存在。③收缩期和舒张期心衰同时存在。④患者存在心肌能量不足及生化调节机制紊乱。
　　鉴于以上分析，对难治性心衰的治疗比较棘手。除常规治疗外，认真分析每个病人的具体情况以及用药反应，重新调整治疗措施，还是能获得一定治疗效果的。
　　感染：11例患者心衰反复发作的诱因是肺部感染，也是心衰最常见的诱因，在肺部感染未控制前，心衰是很难控制的。其中3例合并胆系感染，此种感染易被忽视，因为：①年龄大，对疼痛不敏感，症状不明显。②患者有右上腹及上腹部隐痛不适等，易被认为是心衰引起的肝瘀血及胃肠道瘀血。经选用抗G-杆菌及厌氧菌感染的抗生素，患者心衰都得到控制。
　　长期服用地高辛和利尿剂导致心衰加重，常有以下两种情况：①慢性充血性心衰患者存在细胞内低钾、低镁，在长期应用地高辛及利尿剂（主要为噻嗪类），血清2.5～3.0mmol/L，经改用保钾利尿剂氨体舒通及给予门冬氨酸钾镁，自觉症状改善。②慢性洋地黄中毒可以逐渐发生，表现为心衰加重，体重下降等。本组4例在长期服用洋地黄后开始时尚好转，以后无改善，补充钾镁后也无明显好转，且患者干瘦无心脏前后负荷增加的情况，故考虑为慢性洋地黄中毒，停用地高辛，改静脉滴注磷酸二酯酶抑制剂、β受体兴奋剂（多巴胺和多巴酚丁胺）及口服小剂量ACEI类药物，患者心衰有所好转。
　　难治性心衰并发心律失常：心衰病人的心律失常尤其是室性心律失常比较常见，二者可互相加重病情。本组17例心衰病人心电监护时有4例有单形室早，2例有多形室早，2例有非持续性室性心动过速。除了对1例频繁发作的非持续性室速者静脉用利多卡因，其余心律失常未用抗心律失常药物，除进一步寻找原因外，着重进行病因及纠正电解质紊乱等治疗。6例室早明显减少，1例非持续性室速消失。
　　关于过度利尿的问题：快速大量的利尿可以使心衰病人的水肿液在移入血循环之前就发生低血容量，造成低血压和水肿并存。故很可能导致错误判断，继续利尿会造成血容量的更进一步下降，心排血量更少。有4例病人入院时用袢利尿剂快速利尿，导致血压下降，而心衰并没有好转。后來重新调整治疗方案，采用噻嗪类、氨体舒通缓慢利尿及ACEI类药物联合治疗，症状改善。我们认为过度利尿也要引起重视，过度利尿可以消除肺水肿及体循环水肿，但心排血量的持续下降，病人心衰可见改善且患者伴有倦怠、无力、嗜睡、肾前性氮质血症，遇此情况应仔细分析是否为利尿剂应用过快、过频，是否存在慢性利尿过度的情况。
　　还有一些心外因素，包括其他系统或器官的病变，也可使心衰加重或持续。如肾功能不全，特别是糖尿病肾病导致肾功能障碍及高度浮肿，肝硬化、甲状腺功能亢进或减低、贫血、低蛋白血症、反复发生的小面积肺栓塞等，是导致心力衰竭持续与难治的重要原因。
　　总之，难治性心衰的原因是多种多样的，这就需要我们去认真地分析每一位病人的具体情况，把握关键，这样才能获得满意的疗效。