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摘 要 目的：总结分析椎管内原发肿瘤的临床特点、早期诊断及手术治疗方式；结论：MRI检查对椎管内原发肿瘤有较高的检出率，对明确病变性质和部位有重要意义，最终确诊依赖于病理诊断，早期彻底切除肿瘤是提高治愈率的关键因素。
关键词 胸椎管内肿瘤 病理诊断 手术治疗
资料与方法
2003年1月～2007年1月收治胸椎管内原发肿瘤患者12例，其中男8例，女4例。年龄2～77岁，平均48±7.1岁。T1～4椎管内5例，T5～8椎管内6例，T9～12椎管内1例。硬膜外3例，髓外硬膜内8例，髓内1例。病程7个月～9年，平均17±6.9个月。
临床表现：患者症状与体征因肿瘤的部位、大小以及是否有脊髓压迫，存在很大差异，首发症状多为非特异性疼痛，后期逐渐出现脊髓损伤神经源性症状。症状多逐渐加重，腰背部胀痛10例，间歇性跛行3例，胸腹部束带感7例，下肢麻木无力6例，步态不稳、有踏棉感4例，括约肌功能障碍5例，肌张力增高4例，浅反射减退11例，腱反射亢进3例，巴宾斯基征阳性6例，踝阵挛阳性4例。
辅助检查：均常规行脊柱正侧位X线片检查，3例患者有椎间孔扩大、椎弓根受压及椎体后部受压、椎管扩大等异常改变。9例患者行CT檢查，能对肿瘤定位者6例。所有患者常规行MRI检查，均显示椎管内占位性病变。10例经MRI及CT影像学术前诊断为椎管内原发肿瘤。神经鞘瘤或神经纤维瘤为边缘光滑、与脊髓分界清楚的梭形或哑铃状，信号增强伴有混杂信号提示有囊性变；脊膜瘤显示硬膜内髓外圆形或椭圆形的瘤体，与脊髓组织边界清楚，T1加权像等信号，T2加权像高信号。
手术方法：视肿瘤具体位置而采用不同的手术入路。位于腹侧者采用侧前方或前方入路，本组3例；其余均采用后侧入路，本组9例。取俯卧位。取病变节段脊柱后正中切口，常规显露包括病灶上、下各一椎板。术中C型臂透视确定病变部位，以肿瘤为中心咬除相关的棘突、椎板及椎板间黄韧带，充分显露椎管和减压。彻底止血，保持术野清晰，根据瘤体与硬膜的关系，处理硬膜囊，仔细轻柔解剖分离，力争完整、彻底取出肿瘤。
如肿瘤为硬膜外，则无需切开硬膜囊，分离瘤体与硬膜粘连，将其摘除。如肿瘤为硬膜内，于其所在平面中央纵形切开硬膜并用吊线牵引，探查瘤体位置，分离瘤体与硬膜粘连，分离出穿过瘤体的神经纤维。对位于后方或侧后方的瘤体、仔细分离后力争完整取出。瘤体较大、完整取出困难者，可分块切除。
根据后路椎板切除范围和是否切除椎弓根等影响脊柱稳定性因素，决定是否进行脊柱稳定性重建，行内固定和后外侧植骨融合，本组7例肿瘤摘除后行后路椎弓根螺钉固定和植骨融合术。
术后3个月、6个月、1年影像学复查以了解肿瘤切除后脊柱脊髓情况、病变节段脊柱稳定性、内固定位置及植骨融合情况。
结 果
肿瘤完全切除9例(75.0%)，大部分切除3例(25.0%)。术后的病理诊断为神经纤维瘤7例，神经鞘膜瘤4例，脊膜瘤1例。全部获得随访，随访时间12～18个月，平均12.8±2.6个月。1例神经鞘瘤患者术后出现不全瘫，Frankel分级为C级，术后6个月恢复至D级。其余患者术后3～6个月临床症状消除或缓解。所有患者复查X线片示脊柱稳定性好；植骨均在3个月内融合。
讨 论
胸椎管内肿瘤的早期诊断：椎管内肿瘤因多数早期临床征象不典型，有一部分病例症状可出现反复，早期X线阳性率低，易与椎间盘退变性疾病、椎管狭窄、腰肌劳损等疾病相混淆，误诊率及漏诊率较高［1，2］。常见误诊及漏诊的原因主要有：①临床征象不典型，询问病史不详细，体检不细致，先入为主。椎管内肿瘤的病情一般为进行性发展，可由下而上发展，脊柱多无畸形，直腿抬高试验一般无典型的放射痛，运动、感觉、反射障碍往往不只局限于单一神经根的支配区，与椎间盘突出症、椎管狭窄症有所不同；②缺乏对椎管内肿瘤的认识，特别是对部分病例在治疗过程中，可因肿瘤周围脊髓水肿的消退、肿瘤少量出血的吸收、脊髓功能的代偿及激素的应用等而暂时缓解缺乏认识。MRI是最有价值的影像学检测手段。本组MRI检查对全部病例都能精确定位，明确肿瘤的大小范围，显示脊髓受压情况。此外，MRI有助于肿瘤的定性诊断。
胸椎管内原发肿瘤的治疗：椎管内原发肿瘤具有病程长、进展缓慢的特点，临床症状不一，常伴有瘫痪，可因诊治不当导致预后不良，甚至造成终身残废。手术切除是最有效的治疗方法，一旦明确诊断，应尽早手术切除。原则是在不加重脊髓神经损伤的前提下尽可能地切除肿瘤。本组12例均接受手术治疗，完全切除者占75%，除1例出现不全瘫外，其余患者临床症状消除或缓解，疗效较为满意。
手术治疗的注意事项：减压要充分，要做到在保护脊髓免受损伤的前提下尽量切除肿瘤，必要时可采取分块切除的办法进行。
对于哑铃形肿瘤，应尽量做到一期完全切除肿瘤，以降低再次手术率：后路手术可采用以肿瘤为中心的后正中切口，打开椎板后先切除椎管内部分。如肿瘤与脊髓或神经根粘连紧密，则可先在包膜内分块切除， 待瘤体缩小后再分离切除包膜，尽量保证包膜完整，这样既有利于肿瘤彻底切除，又能避免对脊髓和神经根的损伤。
术中正确处理肿瘤与硬脊膜的关系，预防脑脊液漏的发生：术中硬脊膜如有破损，应用细丝线和细弯圆针缝合。如术中无法修补，可用明胶海绵或邻近筋膜肌片覆盖，逐层缝合关闭切口时，应严密缝合，不放置负压引流，术后注意密切观察并加强抗感染治疗。
稳定性的重建：后路手术中广泛椎板切除会影响椎体稳定性，需行内固定植骨融合术。本组7例患者同期进行了脊柱稳定性的重建，行相邻椎体椎弓根螺钉固定，并用减压所获得的棘突和椎板碎骨进行后外侧植骨融合术，术后支具保护3个月。
参考文献
1 周秉文.提高认识，警惕脊柱肿瘤导致的腰背痛.颈腰痛杂志,1997，18(2):73-74.
2 蒋化龙.误诊为腰椎间盘突出症的病例分析.中国矫形外科杂志，1999,6(12):885-888.
关键词 胸椎管内肿瘤 病理诊断 手术治疗
资料与方法
2003年1月～2007年1月收治胸椎管内原发肿瘤患者12例，其中男8例，女4例。年龄2～77岁，平均48±7.1岁。T1～4椎管内5例，T5～8椎管内6例，T9～12椎管内1例。硬膜外3例，髓外硬膜内8例，髓内1例。病程7个月～9年，平均17±6.9个月。
临床表现：患者症状与体征因肿瘤的部位、大小以及是否有脊髓压迫，存在很大差异，首发症状多为非特异性疼痛，后期逐渐出现脊髓损伤神经源性症状。症状多逐渐加重，腰背部胀痛10例，间歇性跛行3例，胸腹部束带感7例，下肢麻木无力6例，步态不稳、有踏棉感4例，括约肌功能障碍5例，肌张力增高4例，浅反射减退11例，腱反射亢进3例，巴宾斯基征阳性6例，踝阵挛阳性4例。
辅助检查：均常规行脊柱正侧位X线片检查，3例患者有椎间孔扩大、椎弓根受压及椎体后部受压、椎管扩大等异常改变。9例患者行CT檢查，能对肿瘤定位者6例。所有患者常规行MRI检查，均显示椎管内占位性病变。10例经MRI及CT影像学术前诊断为椎管内原发肿瘤。神经鞘瘤或神经纤维瘤为边缘光滑、与脊髓分界清楚的梭形或哑铃状，信号增强伴有混杂信号提示有囊性变；脊膜瘤显示硬膜内髓外圆形或椭圆形的瘤体，与脊髓组织边界清楚，T1加权像等信号，T2加权像高信号。
手术方法：视肿瘤具体位置而采用不同的手术入路。位于腹侧者采用侧前方或前方入路，本组3例；其余均采用后侧入路，本组9例。取俯卧位。取病变节段脊柱后正中切口，常规显露包括病灶上、下各一椎板。术中C型臂透视确定病变部位，以肿瘤为中心咬除相关的棘突、椎板及椎板间黄韧带，充分显露椎管和减压。彻底止血，保持术野清晰，根据瘤体与硬膜的关系，处理硬膜囊，仔细轻柔解剖分离，力争完整、彻底取出肿瘤。
如肿瘤为硬膜外，则无需切开硬膜囊，分离瘤体与硬膜粘连，将其摘除。如肿瘤为硬膜内，于其所在平面中央纵形切开硬膜并用吊线牵引，探查瘤体位置，分离瘤体与硬膜粘连，分离出穿过瘤体的神经纤维。对位于后方或侧后方的瘤体、仔细分离后力争完整取出。瘤体较大、完整取出困难者，可分块切除。
根据后路椎板切除范围和是否切除椎弓根等影响脊柱稳定性因素，决定是否进行脊柱稳定性重建，行内固定和后外侧植骨融合，本组7例肿瘤摘除后行后路椎弓根螺钉固定和植骨融合术。
术后3个月、6个月、1年影像学复查以了解肿瘤切除后脊柱脊髓情况、病变节段脊柱稳定性、内固定位置及植骨融合情况。
结 果
肿瘤完全切除9例(75.0%)，大部分切除3例(25.0%)。术后的病理诊断为神经纤维瘤7例，神经鞘膜瘤4例，脊膜瘤1例。全部获得随访，随访时间12～18个月，平均12.8±2.6个月。1例神经鞘瘤患者术后出现不全瘫，Frankel分级为C级，术后6个月恢复至D级。其余患者术后3～6个月临床症状消除或缓解。所有患者复查X线片示脊柱稳定性好；植骨均在3个月内融合。
讨 论
胸椎管内肿瘤的早期诊断：椎管内肿瘤因多数早期临床征象不典型，有一部分病例症状可出现反复，早期X线阳性率低，易与椎间盘退变性疾病、椎管狭窄、腰肌劳损等疾病相混淆，误诊率及漏诊率较高［1，2］。常见误诊及漏诊的原因主要有：①临床征象不典型，询问病史不详细，体检不细致，先入为主。椎管内肿瘤的病情一般为进行性发展，可由下而上发展，脊柱多无畸形，直腿抬高试验一般无典型的放射痛，运动、感觉、反射障碍往往不只局限于单一神经根的支配区，与椎间盘突出症、椎管狭窄症有所不同；②缺乏对椎管内肿瘤的认识，特别是对部分病例在治疗过程中，可因肿瘤周围脊髓水肿的消退、肿瘤少量出血的吸收、脊髓功能的代偿及激素的应用等而暂时缓解缺乏认识。MRI是最有价值的影像学检测手段。本组MRI检查对全部病例都能精确定位，明确肿瘤的大小范围，显示脊髓受压情况。此外，MRI有助于肿瘤的定性诊断。
胸椎管内原发肿瘤的治疗：椎管内原发肿瘤具有病程长、进展缓慢的特点，临床症状不一，常伴有瘫痪，可因诊治不当导致预后不良，甚至造成终身残废。手术切除是最有效的治疗方法，一旦明确诊断，应尽早手术切除。原则是在不加重脊髓神经损伤的前提下尽可能地切除肿瘤。本组12例均接受手术治疗，完全切除者占75%，除1例出现不全瘫外，其余患者临床症状消除或缓解，疗效较为满意。
手术治疗的注意事项：减压要充分，要做到在保护脊髓免受损伤的前提下尽量切除肿瘤，必要时可采取分块切除的办法进行。
对于哑铃形肿瘤，应尽量做到一期完全切除肿瘤，以降低再次手术率：后路手术可采用以肿瘤为中心的后正中切口，打开椎板后先切除椎管内部分。如肿瘤与脊髓或神经根粘连紧密，则可先在包膜内分块切除， 待瘤体缩小后再分离切除包膜，尽量保证包膜完整，这样既有利于肿瘤彻底切除，又能避免对脊髓和神经根的损伤。
术中正确处理肿瘤与硬脊膜的关系，预防脑脊液漏的发生：术中硬脊膜如有破损，应用细丝线和细弯圆针缝合。如术中无法修补，可用明胶海绵或邻近筋膜肌片覆盖，逐层缝合关闭切口时，应严密缝合，不放置负压引流，术后注意密切观察并加强抗感染治疗。
稳定性的重建：后路手术中广泛椎板切除会影响椎体稳定性，需行内固定植骨融合术。本组7例患者同期进行了脊柱稳定性的重建，行相邻椎体椎弓根螺钉固定，并用减压所获得的棘突和椎板碎骨进行后外侧植骨融合术，术后支具保护3个月。
参考文献
1 周秉文.提高认识，警惕脊柱肿瘤导致的腰背痛.颈腰痛杂志,1997，18(2):73-74.
2 蒋化龙.误诊为腰椎间盘突出症的病例分析.中国矫形外科杂志，1999,6(12):885-888.