论文部分内容阅读
【摘 要】目的：观察分析带涤纶套中心静脉长期导管在维持性血液透析（MHD）患者中的使用状况，探讨影响导管寿命的护理因素。方法：59例血透患者行右侧颈内静脉留置带涤纶套长期导管，将导管失功作为终点事件来确定导管使用时间，计算导管使用率。结果：80例患者发生导管失功19例，失功率23.75%，中位导管使用时间37个月。结论：长期导管是MHD患者较为理想的血管通路；良好的导管护理、严格的无菌操作和到位的健康教育有助于延长导管使用寿命。
【关键词】血液透析；涤纶套双腔导管；危险因素；导管护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0241—02
带涤纶套中心静脉留置导管（长期导管）是维持性血液透析（MHD）患者常用的血管通路之一，随着其在临床上的逐渐推广应用，导管失功以及由此影响导管使用寿命的情况日益常见。但长期导管在血透病人中的导管使用率和影响导管寿命的导管护理因素报道不多。本文通过回顾性分析2003年6月-2013年3月无锡三院血液透析患者的相关资料，总结分析长期导管在血透患者中的临床应用并探讨其影响导管寿命的相关因素。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取2003年6月-2013年3月在我院利用长期留置导管行维持性血液透析的患者80例。导管类型采用顶端阶梯式或顶端分裂式两种带涤纶套双腔导管，置管部位均选择右颈内静脉，所选病例导管失功时间均满足在置管后2周以后。
1.2 带涤纶套导管留置和肝素封管方法
带涤纶套双腔导管经右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法。调整导管尖端位于胸骨右缘第3～4 肋间。皮下导管部分（即皮下隧道）长约10～15 cm，涤纶套距导管皮肤出口处约2～3 cm。留置导管手术均在血液透析前1d施行。每次血透结束后，导管腔内按导管所标刻度用稀肝素（500u/ml）或纯肝素（6125u/ml）封管。常规浓肝素封管，尿激酶10万u封管。对于高凝倾向患者口服华法林或阿司匹林治疗。
1.3 护理方法
观察置管后导管是否出现失功（连续3次血流量低于200 ml/min，需要调整体位、反接透析管路、甚至溶栓治疗等干预措施），计算出长期导管失功率；以导管使用率作为衡量长期导管预后的指标，本文导管使用率终点事件为导管失功。导管相关感染（catheter related infections，CRI）定义为：导管出口、隧道皮肤红肿热痛，炎性分泌物或伴发热，血白细胞增高，分泌物或血培养病原菌阳性，具有上述情况之一者。
记录患者的性别、年龄、原发病等一般资料，以及患者置管时的血红蛋白（Hb、血小板（Plt）、白蛋白（Alb）、空腹血糖（Glu）、血清总胆固醇（TC）、超敏C反应蛋白（hsCRP）等实验室指标，同时详细记录置管侧既往同侧颈内静脉穿刺置管次数、导管外接头位置、导管种类、导管肝素封管浓度、是否口服抗凝药物（阿司匹林或华法林）、CRI等导管观察指标。
1.4 统计学分析
呈正态分布的计量资料以 ±s 表示，非正态分布资料以中位数±四分位数表示，计数资料用率或百分比表示，组间差异比较用Χ2检验。使用SPSS13.0统计软件进行数据分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入组患者的一般资料
入组患者80例，其中男性45例，女性35例，年龄28～86岁，平均（65.69±12.91）岁。糖尿病肾病（DN）组43例，非DN组37例（原发性肾小球肾炎：23例，高血压肾病：10例，梗阻性肾病：2例，其他：2例。）；既往同侧颈内静脉穿刺置管次数：0次者：16例，1次者：55例，2次者：9例；长期导管动脉外接头位置：靠内者49例，靠外者31例；长期导管类型：顶端阶梯式44例，顶端分裂式36例；导管封管：稀肝素封管50例，纯肝素封管20例；稀肝素+尿激酶封管10例。发生CRI：11例次，口服抗凝药：22例，其余主要实验室指标见表1。
2.2 长期导管失功率分析
80例患者累计发生导管失功19例，失功率23.75%，中位失功出现时间：8.00月（1.5月～37月）。中位导管使用时间37.00月（1.5月～85月）
其中，非DN组发生导管失功6例，失功率16.22%，中位失功出现时间：9.00月（2月～37月）；DN组发生导管失功13例，失功率30.23%，中位失功出现时间：6.00月（1.5月～27月）；DN组导管失功率要高于非DN组，但组间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 导管寿命和相关危险因素Cox回归分析
将年龄、糖尿病、既往同侧静脉置管次数、导管外接头位置、导管类型、肝素封管、Hb、Plt、Glu、hsCRP、Alb、TC、CRI、是否口服抗凝药物等可能影响预后的变量与导管寿命进行Cox回归分析，结果表明：既往同侧颈内静脉置管次数增多，导管动脉外接头位置靠外，低白蛋白血症，低总胆固醇血症，和CRI次数增加是影响导管寿命的主要危险因素。见表2。
3 讨论
血管通路是MHD患者的生命线，功能良好的血管通路关系着患者的透析质量和使用[1]。但是在临床实践中，由于部分患者或内瘘失功或不能建瘘，使得中心静脉留置带涤纶套的长期导管便成为重要的血管通路选择。我院的资料显示，所有长期导管在透析患者中，DN占55.93%；与非DN患者相比，DN患者导管失功率要高于前者，但差异无统计学意义；近期和远期导管使用率接近于前者，差异同样无统计学意义。
长期导管外接头位置对导管功能的影响报道不多，有人[2]认为完成隧道后须使动脉外接头靠近中线方向（长期导管内侧），我们的资料显示，非失功组动脉外接头靠内侧的占比明显高于失功组，分析亦提示动脉外接头靠内侧是长期导管使用的保护因素。
导管相关性感染（CRI）是影响导管使用寿命的重要危险因素。导管置入静脉后血中的纤维蛋白逐渐在导管表面沉积形成一层纤维膜， 成为微生物寄生的良好场所， 细菌在其中生长繁殖并附在导管壁上 ，并容易促进血栓形成，CRI和血栓形成互为影响，常常导致感染病灶不易清除和导管失功，并最终影响长期导管使用寿命。
白蛋白、胆固醇水平可以成为反映患者营养状况的有用指标[3]，本文分析示低Alb、低TC都可以缩短导管寿命，说明患者的营养状态对导管使用率有重要影响，可能与营养不良促进了免疫抑制和高凝状态，更易诱发导管感染和血栓形成有关。
4 护理体会
导管护理 常规浓肝素封管，尿激酶10万u封管。对于高凝倾向患者口服华法林或氢氯吡格雷抗凝抗血小板治疗。注重无菌操作技术。
带涤纶套长期导管是一种较为理想的血管通路。减少既往静脉穿刺置管次数，纠正低白蛋白血症和低总胆固醇血症，保持导管动脉外接头位置靠内，导管护理注意严格执行无菌操作和防治导管相关感染可能是延长导管寿命的有效途径。
参考文献：
[1] 王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版，2003：107-112
[2] 叶朝阳，付文成，戎殳，等.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：231-234.
[3] 杜淵，杜浩昌，李春庆，等.带涤纶套留置静脉导管在血液透析患者中的生存状况及影响因素分析[J].中国现代医学杂志，2011，21（27）：3400-3403.
【关键词】血液透析；涤纶套双腔导管；危险因素；导管护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0241—02
带涤纶套中心静脉留置导管（长期导管）是维持性血液透析（MHD）患者常用的血管通路之一，随着其在临床上的逐渐推广应用，导管失功以及由此影响导管使用寿命的情况日益常见。但长期导管在血透病人中的导管使用率和影响导管寿命的导管护理因素报道不多。本文通过回顾性分析2003年6月-2013年3月无锡三院血液透析患者的相关资料，总结分析长期导管在血透患者中的临床应用并探讨其影响导管寿命的相关因素。
1 资料与方法
1.1 病例资料
选取2003年6月-2013年3月在我院利用长期留置导管行维持性血液透析的患者80例。导管类型采用顶端阶梯式或顶端分裂式两种带涤纶套双腔导管，置管部位均选择右颈内静脉，所选病例导管失功时间均满足在置管后2周以后。
1.2 带涤纶套导管留置和肝素封管方法
带涤纶套双腔导管经右侧颈内静脉，应用Seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管法。调整导管尖端位于胸骨右缘第3～4 肋间。皮下导管部分（即皮下隧道）长约10～15 cm，涤纶套距导管皮肤出口处约2～3 cm。留置导管手术均在血液透析前1d施行。每次血透结束后，导管腔内按导管所标刻度用稀肝素（500u/ml）或纯肝素（6125u/ml）封管。常规浓肝素封管，尿激酶10万u封管。对于高凝倾向患者口服华法林或阿司匹林治疗。
1.3 护理方法
观察置管后导管是否出现失功（连续3次血流量低于200 ml/min，需要调整体位、反接透析管路、甚至溶栓治疗等干预措施），计算出长期导管失功率；以导管使用率作为衡量长期导管预后的指标，本文导管使用率终点事件为导管失功。导管相关感染（catheter related infections，CRI）定义为：导管出口、隧道皮肤红肿热痛，炎性分泌物或伴发热，血白细胞增高，分泌物或血培养病原菌阳性，具有上述情况之一者。
记录患者的性别、年龄、原发病等一般资料，以及患者置管时的血红蛋白（Hb、血小板（Plt）、白蛋白（Alb）、空腹血糖（Glu）、血清总胆固醇（TC）、超敏C反应蛋白（hsCRP）等实验室指标，同时详细记录置管侧既往同侧颈内静脉穿刺置管次数、导管外接头位置、导管种类、导管肝素封管浓度、是否口服抗凝药物（阿司匹林或华法林）、CRI等导管观察指标。
1.4 统计学分析
呈正态分布的计量资料以 ±s 表示，非正态分布资料以中位数±四分位数表示，计数资料用率或百分比表示，组间差异比较用Χ2检验。使用SPSS13.0统计软件进行数据分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入组患者的一般资料
入组患者80例，其中男性45例，女性35例，年龄28～86岁，平均（65.69±12.91）岁。糖尿病肾病（DN）组43例，非DN组37例（原发性肾小球肾炎：23例，高血压肾病：10例，梗阻性肾病：2例，其他：2例。）；既往同侧颈内静脉穿刺置管次数：0次者：16例，1次者：55例，2次者：9例；长期导管动脉外接头位置：靠内者49例，靠外者31例；长期导管类型：顶端阶梯式44例，顶端分裂式36例；导管封管：稀肝素封管50例，纯肝素封管20例；稀肝素+尿激酶封管10例。发生CRI：11例次，口服抗凝药：22例，其余主要实验室指标见表1。
2.2 长期导管失功率分析
80例患者累计发生导管失功19例，失功率23.75%，中位失功出现时间：8.00月（1.5月～37月）。中位导管使用时间37.00月（1.5月～85月）
其中，非DN组发生导管失功6例，失功率16.22%，中位失功出现时间：9.00月（2月～37月）；DN组发生导管失功13例，失功率30.23%，中位失功出现时间：6.00月（1.5月～27月）；DN组导管失功率要高于非DN组，但组间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 导管寿命和相关危险因素Cox回归分析
将年龄、糖尿病、既往同侧静脉置管次数、导管外接头位置、导管类型、肝素封管、Hb、Plt、Glu、hsCRP、Alb、TC、CRI、是否口服抗凝药物等可能影响预后的变量与导管寿命进行Cox回归分析，结果表明：既往同侧颈内静脉置管次数增多，导管动脉外接头位置靠外，低白蛋白血症，低总胆固醇血症，和CRI次数增加是影响导管寿命的主要危险因素。见表2。
3 讨论
血管通路是MHD患者的生命线，功能良好的血管通路关系着患者的透析质量和使用[1]。但是在临床实践中，由于部分患者或内瘘失功或不能建瘘，使得中心静脉留置带涤纶套的长期导管便成为重要的血管通路选择。我院的资料显示，所有长期导管在透析患者中，DN占55.93%；与非DN患者相比，DN患者导管失功率要高于前者，但差异无统计学意义；近期和远期导管使用率接近于前者，差异同样无统计学意义。
长期导管外接头位置对导管功能的影响报道不多，有人[2]认为完成隧道后须使动脉外接头靠近中线方向（长期导管内侧），我们的资料显示，非失功组动脉外接头靠内侧的占比明显高于失功组，分析亦提示动脉外接头靠内侧是长期导管使用的保护因素。
导管相关性感染（CRI）是影响导管使用寿命的重要危险因素。导管置入静脉后血中的纤维蛋白逐渐在导管表面沉积形成一层纤维膜， 成为微生物寄生的良好场所， 细菌在其中生长繁殖并附在导管壁上 ，并容易促进血栓形成，CRI和血栓形成互为影响，常常导致感染病灶不易清除和导管失功，并最终影响长期导管使用寿命。
白蛋白、胆固醇水平可以成为反映患者营养状况的有用指标[3]，本文分析示低Alb、低TC都可以缩短导管寿命，说明患者的营养状态对导管使用率有重要影响，可能与营养不良促进了免疫抑制和高凝状态，更易诱发导管感染和血栓形成有关。
4 护理体会
导管护理 常规浓肝素封管，尿激酶10万u封管。对于高凝倾向患者口服华法林或氢氯吡格雷抗凝抗血小板治疗。注重无菌操作技术。
带涤纶套长期导管是一种较为理想的血管通路。减少既往静脉穿刺置管次数，纠正低白蛋白血症和低总胆固醇血症，保持导管动脉外接头位置靠内，导管护理注意严格执行无菌操作和防治导管相关感染可能是延长导管寿命的有效途径。
参考文献：
[1] 王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科学技术出版，2003：107-112
[2] 叶朝阳，付文成，戎殳，等.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：231-234.
[3] 杜淵，杜浩昌，李春庆，等.带涤纶套留置静脉导管在血液透析患者中的生存状况及影响因素分析[J].中国现代医学杂志，2011，21（27）：3400-3403.