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摘要：目的 探讨LigaSure在单孔腹腔镜脾切除术中的使用价值。方法 回顾分析我院2010年10月至2013年10月接受单孔腹腔镜脾切除术8例患者的临床资料，其中8例均为完全腹腔镜脾切除，术中使用LigaSure游离脾脏并处理直径<7 mm的脾蒂血管。结果 8例全部顺利完成手术，无中转开腹，手术时间平均为180 min（160～240 min），术中出血量平均为150 mL（100～260 mL），术后住院天数平均为7.8 d（7～10 d）。结论 单孔腹腔镜下应用LigaSure处理脾周韧带和脾蒂血管安全可靠，可减少意外损伤，缩短手术时间，有效减少术中出血。
[关键词] LigaSure；单孔腹腔镜；脾切除术
随着腹部微创外科的不断发展，腹腔镜技术得到不断的改进和创新。经脐入路内镜手术（ transumbilical endoscopic surgery， TUES）由朱江帆[ 1， 2 ]等于2007年提出，并于2008年通过动物实验验证了该技术在腹腔镜脾切除术中的可行性[2] ，Barbaros[3] ，Targarona [4] 于2009年各报道了2 例经脐入路的腹腔镜脾切除术，此后国内外相关报道逐渐增多。近年来LigaSure被广泛应用于腹腔镜手术，使腹腔镜下脾切除术中脾周韧帶和脾蒂血管的处理变得更加安全、有效[5]。我院于2010年10月-2013年10月用LigaSure成功实施8例经脐单孔腹腔镜脾切除术，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1临床资料
本组6例为女性，2例为男性，年龄15-37（平均32）岁，6例术前诊断为血小板减少性紫癜， 病史3到10年，入院时查血常规血小板在30-60x109/L之间，经系统内科治疗后转入我科；1例为脾脏多发血管瘤，1例为遗传性球形红细胞增多症。经术前检查评估无手术禁忌症后行经脐单孔腹腔镜脾切除术。
1 .2手术器械
常规腹腔镜器械，30 °腹腔镜， 12mm、10mm 、5mm trocar，内镜用旋转头切割合吻合器（Endo Stapler），LigaSure，可吸收结扎夹。
1. 3手术方法
全麻成功后，采用头高脚低并右倾30 °体位。于脐上缘横行切开皮肤至浅筋膜，切口长约 3 cm，于切口靠左侧穿刺置入 1个12mm trocar建立气腹，该孔作为操作孔；遂于切口靠右侧置入1个5mm trocar进抓钳一把， 12mm trocar与5mm trocar之间置入1个10mm trocar作为观察孔。术中见脾脏约10x6x5cm大小，探查未发现附脾。LigaSure离断胃结肠韧带，显露胰腺，胰腺上缘距脾门5-6cm处分离出脾动脉，用两枚可吸收结扎夹夹闭之；继以LigaSure离断脾周各韧带，游离脾脏，游离过程中直径<7 mm的血管直接以LigaSure离断，显露脾门后并仔细辨认胰尾，继以内镜用旋转头切割合吻合器（Endo Stapler）离断脾蒂。标本置于标本袋内剪碎后取出。再次建立气腹镜下检查术区，仔细止血至无活动性出血及明显渗血后冲洗腹腔，原脾窝内放置腹腔引流管经脐部操作孔引出并固定，分层缝合切口，皮肤行皮内缝合，术毕。
2 结果
手术时间平均为180 min（160～240 min），术中出血量平均为150 mL（100～260 mL），术后第3-5天拔除腹腔引流管，术后第六天复查血常规血小板回升至142-216 x109/L，无胃漏、胰漏，无腹腔感染，1例出现少量术区积液，术后住院天数平均为7.8 d（7～10 d），随访至今无明显手术相关并发症。
3 讨论
出血是腹腔镜下脾切除术的严重并发症及中转开腹的最常见原因。相关文献报道腹腔镜脾切除术中转开腹率为1.7%～17.2%[6]。以往使用的超声刀能安全离断直径3mm以下血管，具有热损伤少、切割精确、少焦痂、无烟雾等优点[7]，但脾周韧带中血管多较粗大，以超声刀处理时出血较多甚至难以控制。LigaSure血管闭合系统利用双极电能，通过加热血管壁，使血管壁的胶原质和弹性蛋白变性，血管壁融合产生永久性血管腔闭合，可闭合直径小于7 mm动、静脉血管，可承受正常收缩压的3倍[8]，是目前腹腔镜下处理7mm以下血管较为可靠和安全的器械。腹腔镜脾切除术中使用LigaSure处理脾周韧带具有快捷、可靠的优点。Romano F.等[8]报道使用LigaSure腹腔镜脾切除的出血量平均为80 mL，平均手术时间为120 min。此外，由于LigaSure可靠的止血效果，可有效减少腹腔镜脾切除术中缝线或钛夹的使用，可降低术后感染的发生率[9]。对于操作空间及角度相对受限单孔腹腔镜脾切除而言，上述LigaSure的诸多优点显得更加突出。脾血管瘤和ITP的患者脾脏大小基本正常，基本无脾血管异常扩张的情况，因此腹腔镜下利用LigaSure可安全的离断脾周韧带及大部分脾蒂血管；对于巨脾患者，脾周韧带、脾蒂血管扩张明显时，在使用LigaSure处理的同时，可分离出脾动脉后以可吸收结扎夹结扎，并以内镜用旋转头切割合闭合器（Endo Stapler）离断脾蒂。本组8例患者通过上述方法成功完成经脐单孔腹腔镜脾切除术，术中出血较少，术后无胃漏、胰漏、腹腔感染等并发症发生。作者体会，LigaSure在离断非血管组织时所花时间较超声刀要长，但在进行脾周韧带、脾蒂血管离断时却具有快捷、止血可靠的优点。
参考文献
[1]Zhu JF. Scarless endoscopic surgery： NOTES or TUES. Surg Endos c. 2007，21：1898–1899.
[2]Zhu JF. W hich term is better： SIS，SPA， LESS， ENOTES，or TUES？ Surg Endosc.2009，23（5）：1164-1165. [3]Barbaros U， D inccag A. Single incision laparoscop ic sp lenectomy： the first two cases J Gastrointest Surg.2009，13（8）：1520-1523.
[4]Targarona EM ， Balague C， Martinez C， et al Singleport access： afeasible alternative to conventional laparoscop ic splenectomy SurgInnov.2009，16（4）：348-352.
[5] 張雪峰，金红旭，李瑾，等.LigaSure在腹腔镜下巨脾切除中的应用[J].中国内镜杂志，2005，11（5）：499-503.
[6] Barbaros U，Dinccag A，Deveci U，et al.Use of ElectrothermalVessel Sealing with LigaSure Device during Laparoscopic Sple-nectomy[J].Acta Chir Belg，2007，107（2）：162-165.
[7] Matthews B D，Pratt B L，Backus C L，et al.Effectiveness ofthe Ultra-sonic Coagulating Shears， LigaSure Vessel Sealer，and Surgical Clip Application in Biliary Surgery：a ComparativeAnalysis[J].Am Surg，2001，67（9）：901-906.
[8] Romano F，Caprotti R，Franciosi C，et al.Laparoscopic Splenec-tomy Using LigaSure. Preliminary Experience[J]. Surg En-dosc，2002，16（11）：1608-1611.
[9] 张雪峰，蒋会勇，王希泽，等.LigaSure血管闭合系统在腹部手术中的应用[J].临床外科杂志，2003，11（4）：263.
[关键词] LigaSure；单孔腹腔镜；脾切除术
随着腹部微创外科的不断发展，腹腔镜技术得到不断的改进和创新。经脐入路内镜手术（ transumbilical endoscopic surgery， TUES）由朱江帆[ 1， 2 ]等于2007年提出，并于2008年通过动物实验验证了该技术在腹腔镜脾切除术中的可行性[2] ，Barbaros[3] ，Targarona [4] 于2009年各报道了2 例经脐入路的腹腔镜脾切除术，此后国内外相关报道逐渐增多。近年来LigaSure被广泛应用于腹腔镜手术，使腹腔镜下脾切除术中脾周韧帶和脾蒂血管的处理变得更加安全、有效[5]。我院于2010年10月-2013年10月用LigaSure成功实施8例经脐单孔腹腔镜脾切除术，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1临床资料
本组6例为女性，2例为男性，年龄15-37（平均32）岁，6例术前诊断为血小板减少性紫癜， 病史3到10年，入院时查血常规血小板在30-60x109/L之间，经系统内科治疗后转入我科；1例为脾脏多发血管瘤，1例为遗传性球形红细胞增多症。经术前检查评估无手术禁忌症后行经脐单孔腹腔镜脾切除术。
1 .2手术器械
常规腹腔镜器械，30 °腹腔镜， 12mm、10mm 、5mm trocar，内镜用旋转头切割合吻合器（Endo Stapler），LigaSure，可吸收结扎夹。
1. 3手术方法
全麻成功后，采用头高脚低并右倾30 °体位。于脐上缘横行切开皮肤至浅筋膜，切口长约 3 cm，于切口靠左侧穿刺置入 1个12mm trocar建立气腹，该孔作为操作孔；遂于切口靠右侧置入1个5mm trocar进抓钳一把， 12mm trocar与5mm trocar之间置入1个10mm trocar作为观察孔。术中见脾脏约10x6x5cm大小，探查未发现附脾。LigaSure离断胃结肠韧带，显露胰腺，胰腺上缘距脾门5-6cm处分离出脾动脉，用两枚可吸收结扎夹夹闭之；继以LigaSure离断脾周各韧带，游离脾脏，游离过程中直径<7 mm的血管直接以LigaSure离断，显露脾门后并仔细辨认胰尾，继以内镜用旋转头切割合吻合器（Endo Stapler）离断脾蒂。标本置于标本袋内剪碎后取出。再次建立气腹镜下检查术区，仔细止血至无活动性出血及明显渗血后冲洗腹腔，原脾窝内放置腹腔引流管经脐部操作孔引出并固定，分层缝合切口，皮肤行皮内缝合，术毕。
2 结果
手术时间平均为180 min（160～240 min），术中出血量平均为150 mL（100～260 mL），术后第3-5天拔除腹腔引流管，术后第六天复查血常规血小板回升至142-216 x109/L，无胃漏、胰漏，无腹腔感染，1例出现少量术区积液，术后住院天数平均为7.8 d（7～10 d），随访至今无明显手术相关并发症。
3 讨论
出血是腹腔镜下脾切除术的严重并发症及中转开腹的最常见原因。相关文献报道腹腔镜脾切除术中转开腹率为1.7%～17.2%[6]。以往使用的超声刀能安全离断直径3mm以下血管，具有热损伤少、切割精确、少焦痂、无烟雾等优点[7]，但脾周韧带中血管多较粗大，以超声刀处理时出血较多甚至难以控制。LigaSure血管闭合系统利用双极电能，通过加热血管壁，使血管壁的胶原质和弹性蛋白变性，血管壁融合产生永久性血管腔闭合，可闭合直径小于7 mm动、静脉血管，可承受正常收缩压的3倍[8]，是目前腹腔镜下处理7mm以下血管较为可靠和安全的器械。腹腔镜脾切除术中使用LigaSure处理脾周韧带具有快捷、可靠的优点。Romano F.等[8]报道使用LigaSure腹腔镜脾切除的出血量平均为80 mL，平均手术时间为120 min。此外，由于LigaSure可靠的止血效果，可有效减少腹腔镜脾切除术中缝线或钛夹的使用，可降低术后感染的发生率[9]。对于操作空间及角度相对受限单孔腹腔镜脾切除而言，上述LigaSure的诸多优点显得更加突出。脾血管瘤和ITP的患者脾脏大小基本正常，基本无脾血管异常扩张的情况，因此腹腔镜下利用LigaSure可安全的离断脾周韧带及大部分脾蒂血管；对于巨脾患者，脾周韧带、脾蒂血管扩张明显时，在使用LigaSure处理的同时，可分离出脾动脉后以可吸收结扎夹结扎，并以内镜用旋转头切割合闭合器（Endo Stapler）离断脾蒂。本组8例患者通过上述方法成功完成经脐单孔腹腔镜脾切除术，术中出血较少，术后无胃漏、胰漏、腹腔感染等并发症发生。作者体会，LigaSure在离断非血管组织时所花时间较超声刀要长，但在进行脾周韧带、脾蒂血管离断时却具有快捷、止血可靠的优点。
参考文献
[1]Zhu JF. Scarless endoscopic surgery： NOTES or TUES. Surg Endos c. 2007，21：1898–1899.
[2]Zhu JF. W hich term is better： SIS，SPA， LESS， ENOTES，or TUES？ Surg Endosc.2009，23（5）：1164-1165. [3]Barbaros U， D inccag A. Single incision laparoscop ic sp lenectomy： the first two cases J Gastrointest Surg.2009，13（8）：1520-1523.
[4]Targarona EM ， Balague C， Martinez C， et al Singleport access： afeasible alternative to conventional laparoscop ic splenectomy SurgInnov.2009，16（4）：348-352.
[5] 張雪峰，金红旭，李瑾，等.LigaSure在腹腔镜下巨脾切除中的应用[J].中国内镜杂志，2005，11（5）：499-503.
[6] Barbaros U，Dinccag A，Deveci U，et al.Use of ElectrothermalVessel Sealing with LigaSure Device during Laparoscopic Sple-nectomy[J].Acta Chir Belg，2007，107（2）：162-165.
[7] Matthews B D，Pratt B L，Backus C L，et al.Effectiveness ofthe Ultra-sonic Coagulating Shears， LigaSure Vessel Sealer，and Surgical Clip Application in Biliary Surgery：a ComparativeAnalysis[J].Am Surg，2001，67（9）：901-906.
[8] Romano F，Caprotti R，Franciosi C，et al.Laparoscopic Splenec-tomy Using LigaSure. Preliminary Experience[J]. Surg En-dosc，2002，16（11）：1608-1611.
[9] 张雪峰，蒋会勇，王希泽，等.LigaSure血管闭合系统在腹部手术中的应用[J].临床外科杂志，2003，11（4）：263.