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【摘要】眼部淋巴瘤较罕见，本文介绍大剂量甲氨喋呤联合阿糖胞苷鞘内化疗治疗该疾病的护理要点和观察要点，仅供临床护理参考。
【关键词】眼部淋巴瘤；大剂量甲氨喋呤；鞘内化疗；护理
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0029-01
原发于眼眶的恶性淋巴瘤较罕见，其发生率不超过所有淋巴瘤的1%，占眼部所有恶性肿瘤的1.86%[1]。NHL用标准治疗方案CHOP时，由于生理屏障（血脑屏障、血眼屏障、血睾屏障等）使中枢神经系统、眼眶、睾丸、卵巢等部位成为药物不能达到的盲区，这些部位残留的淋巴瘤细胞是导致临床复发的主要原因。鞘内化疗是治疗和预防中枢神经系统淋巴瘤的重要措施。应用大剂量甲氨喋呤治疗，使血液中药物浓度在一段时间内达到较高水平，可穿透各种生理屏障，促进甲氨喋呤进入细胞内的量增加，达到有效浓度，被认为是治疗中枢神经系统淋巴瘤最主要的药物。2016年1月，我科收治1例右眼淋巴结非霍奇金淋巴瘤患者，采用大剂量甲氨喋呤静脉滴注联合阿糖胞苷及地塞米松鞘内化疗，现将临床观察及护理报告如下。
1 病历资料
患者，男，71岁。3年前确诊左<右眼淋巴结>非霍奇金淋巴瘤 套细胞型 Ⅲ期，行CHOP方案化疗3周期，化疗后，患者眼部肿物基本消失，后未按嘱返院继续治疗；于2014年7月患者复发后行CHOP方案化疗一程，化疗后眼部肿物基本消失。出院至今，患者未遵医嘱返院治疗。于2016年1月10日门诊以“淋巴瘤”收入我科。入院体格检查：意识清，精神差，生命体征正常，无疼痛，右眼区域有一5.0cm*5.0cm圆形肿物，右眼无法睁眼，破溃、流脓。脑脊液细胞学检查找到淋巴瘤细胞，各项血检查在正常范围后予甲氨喋呤静脉滴注，并予碱化、水化、止吐、护胃、利尿等支持治疗，甲氨喋呤治疗后12 h予亚叶酸钙解救[2]，大剂量甲氨喋呤化疗4d后予阿糖胞苷及地塞米松鞘内化疗，同时7d后行chop方案化疗，21d为1化疗周期。2周期化疗后患者脑脊液脱落细胞学正常，右眼部肿物较前缩小明显、变软，能睁眼，视力模糊。
2 护理
2.1 大剂量甲氨喋呤治疗的护理
2.1.1 严格按程序化疗根据医嘱设定用药时间与步骤，拟定用药程序，护士严格按程序执行。本例在大剂量用甲氨蝶呤前1d开始水化尿液，同时口服碳酸氢钠、别嘌呤醇、静滴碳酸氢钠碱化尿液，保证24 h 尿量3000 ml以上。化疗当日建立静脉双通道，一路为锁骨下静脉置管，将配置好的化疗药物（3.5gMTX加入0.9%NS500 ml）经锁骨下静脉泵入6h，同时另一路外周静脉行水化、碱化、止吐、护胃增强抵抗力治疗，保证每天液体输入量300Oml以上，甲氨喋呤输毕后12h予CF解救，将CF40mg加入0.9%NS20 ml中静脉推注，每6h1次，连续使用8次。
2.1.2 甲氨喋呤相关不良反应的观察、预防及护理
2.1.2.1口腔黏膜溃疡的预防及护理口腔黏膜的损害会影响患者进食、造成营养缺乏、电解质紊乱，甚至可导致全身性感染而威胁生命，化疗期间口腔黏膜护理十分重要。指导其避免进食辛辣刺激性和过冷过热的食物，给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化的食物减少对口腔黏膜的刺激，加强口腔清洁，教会患者正确的漱口方法，可使用CF含漱，每天至少5次，多饮水，保持口腔细胞水分并促使MTX 代谢分解从肾脏排出，减轻对黏膜的毒性刺激。每班进行口腔检查，观察黏膜情况。本例患者用剩余CF加入温开水中含漱，口腔黏膜完整。
2.1.2.2 肾功能受损的预防及护理遵医嘱准确记录出入量，留取尿标本送实验室检查尿pH及尿比重，确保尿7.0≤pH≤8.0，当尿8.0 < pH < 7.0 时及时报告医生，增加碱化药量或延长碱化时间；每周2次检测血常规及肝肾功。
2.1.2.3 消化道反应的预防及护理主要表现为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退，病情程度不一。化疗前让患者了解可能出现呕吐的时间及程度，消除患者的紧张情绪。为患者提供清淡、易消化、高蛋白、少渣食物为主，避免刺激性、坚硬的食物，鼓励患者少食多餐，适量饮水，可减少药物对胃肠道黏膜的刺激。患者呕吐时取侧卧，以防误吸，呕吐后协助患者漱口，遵医嘱予止吐保胃等药物治疗。对腹泻患者，给予蒙脱石散口服并嘱患者多饮水，必要时静脉补液治疗。本例患者予以奥美拉唑，盐酸帕罗洛注射液保胃治疗，有恶心，但无呕吐，无腹泻。
2.2 鞘内化疗护理
鞘内化疗前向患者及家属详细说明鞘内注射的目的、意义、治疗中配合的方法，以及相关注意事项，使患者对治疗有所了解并签署知情同意书；腰椎穿刺前嘱患者排空大小便，协助医生进行腰椎穿刺、注入阿糖胞苷及地塞米松。鞘内化疗后患者去枕平卧6h，密切观察患者有无头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状以及发热等感染症状，穿刺后12 h注意局部有无渗血、渗液，72 h内保持局部纱布干燥[3]。本例患者鞘内化疗后无头晕、头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，穿刺处纱布干燥，无渗血、渗液。
2.3 眼部护理
因眼部受肿瘤细胞侵犯，进行性增大，患者出现右眼无法睁眼，破溃、流脓。嘱患者家属24h留陪，协助患者完成生活护理。眼部突出部分给予石蜡油纱布和无菌纱布覆盖，分泌物浸湿后及时更换，保持病室空气清新，必要时进行空气消毒每日一次。遵医嘱每日三次涂擦眼膏。本例患者住院期间患者未发生跌倒坠床。
3 小结
大剂量甲氨喋呤静脉滴注联合鞘内化疗，是目前治疗淋巴瘤中枢侵犯的主要方法，但副作用大。护理要点是每班护士全面掌握患者化疗药物的给药时间及亚叶酸钙解毒剂使用时间，准确按医嘱给药，顺利完成化疗，密切观察及预防使用大剂量甲氨喋呤的不良反应，做好鞘内化疗护理、心理护理及视力障碍的护理，加强各种并发症的观察及护理，以提高治疗效果及患者生存质量。
参考文献：
[1]侯秀玉，高鸿，李明昱，等.眼眶原发恶性淋巴瘤的临床分析[J].中华放射肿瘤学杂志，1999，8（3）：147.
[2] 陈道光， 谢瑞祥， 杨瑜， 等.血药浓度检测下含大剂量甲氨喋呤的联合方案治疗非霍奇金淋巴瘤的临床观察[J].临床肿瘤学杂志， 2008，13（10）：929 -930 .
[3] 邓志萍.白血病鞘内注射的护理[J].齐鲁护理杂志， 2002，3（8）：171 .
【关键词】眼部淋巴瘤；大剂量甲氨喋呤；鞘内化疗；护理
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0029-01
原发于眼眶的恶性淋巴瘤较罕见，其发生率不超过所有淋巴瘤的1%，占眼部所有恶性肿瘤的1.86%[1]。NHL用标准治疗方案CHOP时，由于生理屏障（血脑屏障、血眼屏障、血睾屏障等）使中枢神经系统、眼眶、睾丸、卵巢等部位成为药物不能达到的盲区，这些部位残留的淋巴瘤细胞是导致临床复发的主要原因。鞘内化疗是治疗和预防中枢神经系统淋巴瘤的重要措施。应用大剂量甲氨喋呤治疗，使血液中药物浓度在一段时间内达到较高水平，可穿透各种生理屏障，促进甲氨喋呤进入细胞内的量增加，达到有效浓度，被认为是治疗中枢神经系统淋巴瘤最主要的药物。2016年1月，我科收治1例右眼淋巴结非霍奇金淋巴瘤患者，采用大剂量甲氨喋呤静脉滴注联合阿糖胞苷及地塞米松鞘内化疗，现将临床观察及护理报告如下。
1 病历资料
患者，男，71岁。3年前确诊左<右眼淋巴结>非霍奇金淋巴瘤 套细胞型 Ⅲ期，行CHOP方案化疗3周期，化疗后，患者眼部肿物基本消失，后未按嘱返院继续治疗；于2014年7月患者复发后行CHOP方案化疗一程，化疗后眼部肿物基本消失。出院至今，患者未遵医嘱返院治疗。于2016年1月10日门诊以“淋巴瘤”收入我科。入院体格检查：意识清，精神差，生命体征正常，无疼痛，右眼区域有一5.0cm*5.0cm圆形肿物，右眼无法睁眼，破溃、流脓。脑脊液细胞学检查找到淋巴瘤细胞，各项血检查在正常范围后予甲氨喋呤静脉滴注，并予碱化、水化、止吐、护胃、利尿等支持治疗，甲氨喋呤治疗后12 h予亚叶酸钙解救[2]，大剂量甲氨喋呤化疗4d后予阿糖胞苷及地塞米松鞘内化疗，同时7d后行chop方案化疗，21d为1化疗周期。2周期化疗后患者脑脊液脱落细胞学正常，右眼部肿物较前缩小明显、变软，能睁眼，视力模糊。
2 护理
2.1 大剂量甲氨喋呤治疗的护理
2.1.1 严格按程序化疗根据医嘱设定用药时间与步骤，拟定用药程序，护士严格按程序执行。本例在大剂量用甲氨蝶呤前1d开始水化尿液，同时口服碳酸氢钠、别嘌呤醇、静滴碳酸氢钠碱化尿液，保证24 h 尿量3000 ml以上。化疗当日建立静脉双通道，一路为锁骨下静脉置管，将配置好的化疗药物（3.5gMTX加入0.9%NS500 ml）经锁骨下静脉泵入6h，同时另一路外周静脉行水化、碱化、止吐、护胃增强抵抗力治疗，保证每天液体输入量300Oml以上，甲氨喋呤输毕后12h予CF解救，将CF40mg加入0.9%NS20 ml中静脉推注，每6h1次，连续使用8次。
2.1.2 甲氨喋呤相关不良反应的观察、预防及护理
2.1.2.1口腔黏膜溃疡的预防及护理口腔黏膜的损害会影响患者进食、造成营养缺乏、电解质紊乱，甚至可导致全身性感染而威胁生命，化疗期间口腔黏膜护理十分重要。指导其避免进食辛辣刺激性和过冷过热的食物，给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化的食物减少对口腔黏膜的刺激，加强口腔清洁，教会患者正确的漱口方法，可使用CF含漱，每天至少5次，多饮水，保持口腔细胞水分并促使MTX 代谢分解从肾脏排出，减轻对黏膜的毒性刺激。每班进行口腔检查，观察黏膜情况。本例患者用剩余CF加入温开水中含漱，口腔黏膜完整。
2.1.2.2 肾功能受损的预防及护理遵医嘱准确记录出入量，留取尿标本送实验室检查尿pH及尿比重，确保尿7.0≤pH≤8.0，当尿8.0 < pH < 7.0 时及时报告医生，增加碱化药量或延长碱化时间；每周2次检测血常规及肝肾功。
2.1.2.3 消化道反应的预防及护理主要表现为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退，病情程度不一。化疗前让患者了解可能出现呕吐的时间及程度，消除患者的紧张情绪。为患者提供清淡、易消化、高蛋白、少渣食物为主，避免刺激性、坚硬的食物，鼓励患者少食多餐，适量饮水，可减少药物对胃肠道黏膜的刺激。患者呕吐时取侧卧，以防误吸，呕吐后协助患者漱口，遵医嘱予止吐保胃等药物治疗。对腹泻患者，给予蒙脱石散口服并嘱患者多饮水，必要时静脉补液治疗。本例患者予以奥美拉唑，盐酸帕罗洛注射液保胃治疗，有恶心，但无呕吐，无腹泻。
2.2 鞘内化疗护理
鞘内化疗前向患者及家属详细说明鞘内注射的目的、意义、治疗中配合的方法，以及相关注意事项，使患者对治疗有所了解并签署知情同意书；腰椎穿刺前嘱患者排空大小便，协助医生进行腰椎穿刺、注入阿糖胞苷及地塞米松。鞘内化疗后患者去枕平卧6h，密切观察患者有无头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状以及发热等感染症状，穿刺后12 h注意局部有无渗血、渗液，72 h内保持局部纱布干燥[3]。本例患者鞘内化疗后无头晕、头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，穿刺处纱布干燥，无渗血、渗液。
2.3 眼部护理
因眼部受肿瘤细胞侵犯，进行性增大，患者出现右眼无法睁眼，破溃、流脓。嘱患者家属24h留陪，协助患者完成生活护理。眼部突出部分给予石蜡油纱布和无菌纱布覆盖，分泌物浸湿后及时更换，保持病室空气清新，必要时进行空气消毒每日一次。遵医嘱每日三次涂擦眼膏。本例患者住院期间患者未发生跌倒坠床。
3 小结
大剂量甲氨喋呤静脉滴注联合鞘内化疗，是目前治疗淋巴瘤中枢侵犯的主要方法，但副作用大。护理要点是每班护士全面掌握患者化疗药物的给药时间及亚叶酸钙解毒剂使用时间，准确按医嘱给药，顺利完成化疗，密切观察及预防使用大剂量甲氨喋呤的不良反应，做好鞘内化疗护理、心理护理及视力障碍的护理，加强各种并发症的观察及护理，以提高治疗效果及患者生存质量。
参考文献：
[1]侯秀玉，高鸿，李明昱，等.眼眶原发恶性淋巴瘤的临床分析[J].中华放射肿瘤学杂志，1999，8（3）：147.
[2] 陈道光， 谢瑞祥， 杨瑜， 等.血药浓度检测下含大剂量甲氨喋呤的联合方案治疗非霍奇金淋巴瘤的临床观察[J].临床肿瘤学杂志， 2008，13（10）：929 -930 .
[3] 邓志萍.白血病鞘内注射的护理[J].齐鲁护理杂志， 2002，3（8）：171 .