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【摘要】目的:探讨呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险因素。 方法 选取我院ICU（综合性）2009.3-2010.12机械通气时间在48小时以上 86 例患者，符合VAP诊断标准作为VAP感染组，VAP未感染组作为对照组。采用回顾性分析方法。 结果：单因素显示：高龄、昏迷、慢性肺部疾病、大手术后、留置胃管、低蛋白血症、插管时间大于五天、激素应用等均是导致VAP发生的危险因素。结论：VAP的发生与多种因素有关，只有针对危险因素采取干预措施才能有效降低和预防VAP的发生。
【关键词】ICU;呼吸机相关性肺炎;危险因素
【中图分类号】R462 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0160-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。VAP的发生不仅延长机械通气时间，而且增加了住院费用和病死率。因此有效地控制VAP的发生越来越受到临床医生的关注。本研究通过对我院综合ICU机械通气大于48小时的患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨VAP发生的危险因素。从而为有效地预防VAP提供理论依据。
1 对象和方法
1．1 对象 2009.3-2010.12我院综合ICU机械通气时间在48小时以上86例子,其中肺部疾患合并呼吸衰竭者22(25.6%)人,心脏疾患合并心衰者7(8.1%)人,重症肌无力2(2.3%)人,各类手术后的病人45人(52.3%),脑血管意外4(4.7%)人,颅内血肿2(2.3%)人, 感染性休克2(2.3%)人, 糖尿病酮症酸中毒1(1.2%)人.脑炎1(1.2%)人。所有患者均行经口气管插管或气管切开，机械通气时间2-60d.
1.2 诊断标准1.2VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[1]，VAP诊断标准为：①机械通气48h后或撤机拔管48h内发病；②X线胸片出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影；③肺部实变体征和(或)闻及湿性啰音；④同时具备下列条件之一：外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物或较前增多；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。
1.3 研究方法采用回顾性研究方法分别对患者年龄、昏迷、慢性肺部疾病、MV时间、留置胃管、肠内营养、抑酸剂应用、镇静剂应用、皮质激素应用等相关危险因素与VAP的发生情况进行分析比较。
1.4 统计学处理采用SPSS13.0统计软件包进行处理。计数资料比较采用χ2检验进行单因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
86例机械通气患者中，发生VAP26例，其中男性16例，女性10例，平均年龄（65.3±16.7）岁；未发生VAP60例，其中男性29例，女性31例，平均年龄（54.5±17.2）岁；总VAP发生率为30%。
2.1 患者因素与VAP的发生高龄（≥60岁）组、手术后低蛋白血症和慢性肺部疾病组VAP发生率分别为69.2%、50%和30.8%，均明显高于各自对照组（P<0.05或P<0.01），提示：高龄、手术后低旦白血症和慢性肺部疾病是VAP发生的危险因素。
2.2 医源性因素与VAP的发生MV时间≥5d组、留置胃管组、抑酸剂应用组和皮质激素应用组VAP发生率分别为50%、53.8%、38.4%和46%，均明显高于各自对照组（P<0.01或P<0.05）.MV时间≥5d、留置胃管、抑酸剂应用和皮质激素应用是VAP发生的危险因素。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎是指机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质感染，是医院获得性肺炎（HAP）最重要的类型之一。文献报道，VAP的发病率为9%～70%，病死率高达50%～69%[2]。本组中总VAP发生率为37.5%。通过回顾性分析显示：患者自身及医源性等多种因素均与VAP的发生密切相关。
3.1年龄和慢性肺部疾病老年患者免疫功能低下，营养态差，常合并严重基础疾病，易发生VAP。若合并慢性肺部疾病，气道防御机能下降、自洁能力差，则更易发生VAP[3]。本研究中，高龄（>60岁）患者和合并慢性肺部疾病患者VAP发生率分别高达69.2%和30.8%，也正好说明了这一点。针对老年患者的特点，积极治疗原发病、加强气道管理和支持治疗、及早正确的经验性抗生素治疗，可有效地降低VAP的发生率和死亡率。
3．2 手术后低蛋白血症 患者术后免疫力差、抵抗力弱，容易出现合并症，本研究中有50%为术后出现的。所以加强营养，加强气道管理是预防主要措施。
3．3 MV时间文献[4]报道：MV时间每增加1d，VAP的发生率增加1%～3%。人工气道的建立破坏了人体正常气道的屏障功能，造成误吸增加；机械通气患者声门下区域分泌物积聚在导管气囊以上形成的“黏液湖”为细菌储存库；随着通气时间延长，气管导管内生物被膜的形成等均是VAP发生和病情反复的重要原因[5]本研究中， VAP（≥5d）发生率为50%大于机械通气小于5天的病人，持续声门下吸引、定期更换气切套管可有效地清除“粘液湖”和生物被膜，减少细菌定植和VAP的发生。而创造一切条件尽早去除人工气道，缩短MV时间，才是预防VAP发生最重要的手段。
3．4 留置胃管和肠内营养机械通气患者长期处于平卧位，留置胃管可减弱食道下段括约肌功能、易致胃食道返流；另外，吞咽活动的抑制也削弱食管对返流胃内容物的清除功能，这大大增加了VAP的发生几率。多项研究表明留置胃管是VAP发生的独立危险因素之一。肠内营养有利于改善机体营养状态和免疫功能，防止肠粘膜萎缩和粘膜屏障破坏、避免细菌和毒素移位，减少肠源性感染发生。但早期肠内营养可能增加胃部细菌定植、易出现返流和误吸，这势必又增加了VAP发生的机会[5]。
3.5 药物应用（抑酸剂、、皮质激素）抑酸剂的应用减少胃酸的分泌，破坏胃内酸性环境，增加胃内细菌定植，易导致VAP的发生。文献[6]报道：胃液pH值<4时，肺炎发生率为14%，胃液pH值>4时，59%患者出现胃内细菌定植，其中70%发展为肺炎。本组中，抑酸剂应用患者VAP发生率高达38.4%，说明抑酸剂可能是VAP发生的重要危险因素。减少抑酸剂的应用，缩短应用时间，可减少胃内细菌定植而降低VAP的发生。皮质激素应用是院内感染的高危因素，这主要与激素抑制机体免疫力有关。管军等[7]研究认为：激素应用是VAP发生的独立危险因素。本组中皮质激素应用组VAP发生率明显升高，也证实了这一点。可见，避免皮质激素的长期应用对降低VAP发生率有益。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201～202
［2］ Bauer TF，Ferrer R，Angrill G，et al.Ventilator-associated pneumonia：incidence，risk factors，and microbiology［J］.Semin Respir Infect，2000，15(4)：272～279
［3］ 孙铁英，柯会星.老年人呼吸机相关性肺炎的危险因素及其防治策略［J］.老年医学与保健，2004，10(1)：3～5
［4］ 熊敏，应文娟，杨丽霞，等.重症监护室医院感染监测及对策［J］．中华医院感染学杂志，2005，15(4)：447～449
［5］ 李洪涛，张天托. 呼吸机相关性肺炎危险因素研究［J］．国外医学呼吸系统分册，2004，24(5)：336～339
［6］ Park DR. The microbiology of ventilator-associated pneumonia［J］. Respir Care，20O5，50(6)：742～763
［7］ 管军，杨兴易，赵良，等. 综合性ICU中呼吸机相关性肺炎危险因素多元逐步Logistic回归分析［J］．第二军医大学学报，2003，24(7)：780～783
作者单位：046000 山西长治市人民医院
【关键词】ICU;呼吸机相关性肺炎;危险因素
【中图分类号】R462 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0160-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。VAP的发生不仅延长机械通气时间，而且增加了住院费用和病死率。因此有效地控制VAP的发生越来越受到临床医生的关注。本研究通过对我院综合ICU机械通气大于48小时的患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨VAP发生的危险因素。从而为有效地预防VAP提供理论依据。
1 对象和方法
1．1 对象 2009.3-2010.12我院综合ICU机械通气时间在48小时以上86例子,其中肺部疾患合并呼吸衰竭者22(25.6%)人,心脏疾患合并心衰者7(8.1%)人,重症肌无力2(2.3%)人,各类手术后的病人45人(52.3%),脑血管意外4(4.7%)人,颅内血肿2(2.3%)人, 感染性休克2(2.3%)人, 糖尿病酮症酸中毒1(1.2%)人.脑炎1(1.2%)人。所有患者均行经口气管插管或气管切开，机械通气时间2-60d.
1.2 诊断标准1.2VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[1]，VAP诊断标准为：①机械通气48h后或撤机拔管48h内发病；②X线胸片出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影；③肺部实变体征和(或)闻及湿性啰音；④同时具备下列条件之一：外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物或较前增多；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。
1.3 研究方法采用回顾性研究方法分别对患者年龄、昏迷、慢性肺部疾病、MV时间、留置胃管、肠内营养、抑酸剂应用、镇静剂应用、皮质激素应用等相关危险因素与VAP的发生情况进行分析比较。
1.4 统计学处理采用SPSS13.0统计软件包进行处理。计数资料比较采用χ2检验进行单因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
86例机械通气患者中，发生VAP26例，其中男性16例，女性10例，平均年龄（65.3±16.7）岁；未发生VAP60例，其中男性29例，女性31例，平均年龄（54.5±17.2）岁；总VAP发生率为30%。
2.1 患者因素与VAP的发生高龄（≥60岁）组、手术后低蛋白血症和慢性肺部疾病组VAP发生率分别为69.2%、50%和30.8%，均明显高于各自对照组（P<0.05或P<0.01），提示：高龄、手术后低旦白血症和慢性肺部疾病是VAP发生的危险因素。
2.2 医源性因素与VAP的发生MV时间≥5d组、留置胃管组、抑酸剂应用组和皮质激素应用组VAP发生率分别为50%、53.8%、38.4%和46%，均明显高于各自对照组（P<0.01或P<0.05）.MV时间≥5d、留置胃管、抑酸剂应用和皮质激素应用是VAP发生的危险因素。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎是指机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质感染，是医院获得性肺炎（HAP）最重要的类型之一。文献报道，VAP的发病率为9%～70%，病死率高达50%～69%[2]。本组中总VAP发生率为37.5%。通过回顾性分析显示：患者自身及医源性等多种因素均与VAP的发生密切相关。
3.1年龄和慢性肺部疾病老年患者免疫功能低下，营养态差，常合并严重基础疾病，易发生VAP。若合并慢性肺部疾病，气道防御机能下降、自洁能力差，则更易发生VAP[3]。本研究中，高龄（>60岁）患者和合并慢性肺部疾病患者VAP发生率分别高达69.2%和30.8%，也正好说明了这一点。针对老年患者的特点，积极治疗原发病、加强气道管理和支持治疗、及早正确的经验性抗生素治疗，可有效地降低VAP的发生率和死亡率。
3．2 手术后低蛋白血症 患者术后免疫力差、抵抗力弱，容易出现合并症，本研究中有50%为术后出现的。所以加强营养，加强气道管理是预防主要措施。
3．3 MV时间文献[4]报道：MV时间每增加1d，VAP的发生率增加1%～3%。人工气道的建立破坏了人体正常气道的屏障功能，造成误吸增加；机械通气患者声门下区域分泌物积聚在导管气囊以上形成的“黏液湖”为细菌储存库；随着通气时间延长，气管导管内生物被膜的形成等均是VAP发生和病情反复的重要原因[5]本研究中， VAP（≥5d）发生率为50%大于机械通气小于5天的病人，持续声门下吸引、定期更换气切套管可有效地清除“粘液湖”和生物被膜，减少细菌定植和VAP的发生。而创造一切条件尽早去除人工气道，缩短MV时间，才是预防VAP发生最重要的手段。
3．4 留置胃管和肠内营养机械通气患者长期处于平卧位，留置胃管可减弱食道下段括约肌功能、易致胃食道返流；另外，吞咽活动的抑制也削弱食管对返流胃内容物的清除功能，这大大增加了VAP的发生几率。多项研究表明留置胃管是VAP发生的独立危险因素之一。肠内营养有利于改善机体营养状态和免疫功能，防止肠粘膜萎缩和粘膜屏障破坏、避免细菌和毒素移位，减少肠源性感染发生。但早期肠内营养可能增加胃部细菌定植、易出现返流和误吸，这势必又增加了VAP发生的机会[5]。
3.5 药物应用（抑酸剂、、皮质激素）抑酸剂的应用减少胃酸的分泌，破坏胃内酸性环境，增加胃内细菌定植，易导致VAP的发生。文献[6]报道：胃液pH值<4时，肺炎发生率为14%，胃液pH值>4时，59%患者出现胃内细菌定植，其中70%发展为肺炎。本组中，抑酸剂应用患者VAP发生率高达38.4%，说明抑酸剂可能是VAP发生的重要危险因素。减少抑酸剂的应用，缩短应用时间，可减少胃内细菌定植而降低VAP的发生。皮质激素应用是院内感染的高危因素，这主要与激素抑制机体免疫力有关。管军等[7]研究认为：激素应用是VAP发生的独立危险因素。本组中皮质激素应用组VAP发生率明显升高，也证实了这一点。可见，避免皮质激素的长期应用对降低VAP发生率有益。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201～202
［2］ Bauer TF，Ferrer R，Angrill G，et al.Ventilator-associated pneumonia：incidence，risk factors，and microbiology［J］.Semin Respir Infect，2000，15(4)：272～279
［3］ 孙铁英，柯会星.老年人呼吸机相关性肺炎的危险因素及其防治策略［J］.老年医学与保健，2004，10(1)：3～5
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［7］ 管军，杨兴易，赵良，等. 综合性ICU中呼吸机相关性肺炎危险因素多元逐步Logistic回归分析［J］．第二军医大学学报，2003，24(7)：780～783
作者单位：046000 山西长治市人民医院